危重癥患者觀察與護(hù)理

危重癥患者的概述02

危重癥患者評(píng)估與觀察03

危重癥患者護(hù)理管理目錄/content典型病例分析與反思危重癥患者概述危重癥患者定義生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命。我們稱(chēng)這一類(lèi)病人為危重病人Finting監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)多留置導(dǎo)管多各種侵入性

操作多營(yíng)養(yǎng)狀況差免疫力低下復(fù)雜危重

變化快危

重

癥

患

者

特

點(diǎn)1、

腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)

重腦挫裂傷、腦死亡等2、各種休克：循環(huán)功能衰竭，有效血容量減少、組織灌

注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征3、呼吸衰竭：l型呼衰(單純低氧血癥Pa02≤60mHg,PaCO2<50mmHg);Il

型呼衰(同時(shí)伴有二氧化碳潴

留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg)4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭5、肝功能衰竭：肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭腦衰竭休克

分類(lèi)腎衰竭呼吸衰竭心力

衰竭肝衰竭危重癥患者分類(lèi)危重癥患者分類(lèi)心臟驟停心肌梗塞心功能不全肺功能不全肝腎功能不全伴凝

血障礙◆

腦卒中嚴(yán)重高血壓、糖尿病嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷嚴(yán)重?zé)齻魢?yán)重壞死性胰腺炎、

化膿性膽管炎、腸

梗阻伴中毒性休克重大手術(shù)后外科

疾病內(nèi)科

疾病Part

2危重癥患者評(píng)估與觀察項(xiàng)

目評(píng)分3210123心率(次/min)≤4041-5051-100101-110111-130≥130收

縮

壓(

m

m

H

g

)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率(次/min)<99-1415-2021-29≥30體溫(℃)<3535.1-36.535.0-38.4>37.5≥38.5意識(shí)清楚對(duì)聲音

有反應(yīng)對(duì)疼痛有

反應(yīng)無(wú)反應(yīng)危重患者早期預(yù)警評(píng)分

(MEWS)MEWS評(píng)分要求0～3分①巡視頻率：每3h1次。②體溫監(jiān)測(cè)頻率：1次/d,若體溫>37.5℃,改為每4h1次，直到至體溫正常。③遵醫(yī)囑測(cè)血壓等。④記錄生命體征1次/周4～6分或單項(xiàng)指標(biāo)≥2分①巡視頻率：每2h1次。②有心電監(jiān)護(hù)，生命體征監(jiān)測(cè)增至每小時(shí)1次；無(wú)心電監(jiān)護(hù)

監(jiān)測(cè)生命體征頻率為第4h1次。③采用SBAR溝通模式通知醫(yī)生患者情況，密切觀察病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)護(hù)理措施7～8分或單項(xiàng)指標(biāo)≥3分①巡視頻率：每小時(shí)1次。②全麻術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征每30min

1次，連續(xù)測(cè)3次后，改為每小時(shí)1次，遵醫(yī)囑測(cè)血壓。③采用SBAR溝通模式通知醫(yī)生患者情況，密切觀

察病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)護(hù)理措施，做好轉(zhuǎn)入ICU相關(guān)準(zhǔn)備≥9分①生命體征監(jiān)測(cè)頻率：每30min

1次。②采用SBAR溝通模式通知醫(yī)生患者情況，密切觀察病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)護(hù)理措施，備搶救車(chē)并做好搶救準(zhǔn)備

MEWS

評(píng)分與要求危急生命指征呼吸

血壓

心率

瞳孔不規(guī)則

>0/0

<40

擴(kuò)

大

、雙吸氣<60/0

>180

對(duì)光反射消失長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣意識(shí)昏迷譫妄

抽搐觀

察SPO2<80%3、呼吸(R)正常16～20次/分、節(jié)

律規(guī)則；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞

及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難1、體溫(T)正常值為36～37℃;>37℃為發(fā)熱，多見(jiàn)于

感染。<35℃為低體溫，可見(jiàn)于全身衰竭。2、脈搏(P)正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律

整齊、清晰有力，未聞及

雜音。HR>100

次/分，常見(jiàn)于

發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休

克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：常見(jiàn)于心房顫

動(dòng)的病人。細(xì)脈：休克、心功能不全正常收縮壓>90mmHg

或

平均動(dòng)脈壓>70mmHg(平均動(dòng)脈壓=舒張壓

+1/3脈壓差)血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓超過(guò)90mmHg,

則稱(chēng)之為高血壓。4、血壓(BP)觀察生命“八征”8、皮膚黏膜紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮

或貧血；皮膚彈性差：嚴(yán)重脫水皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血：說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了

DIC。6、瞳孔(A)瞳孔散大并固定提示心跳停

止

；瞳孔縮小提示有氯丙嗪、嗎啡等中毒；一大一小為腦疝形成，雙側(cè)散大見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高及

瀕死狀態(tài)。7、尿量(U)少尿：24h

尿量少于400ml,

見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無(wú)尿：24h

尿量少于100ml

或12h無(wú)尿者，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、急性腎

衰竭多尿：24h尿量超過(guò)

2500m1,

見(jiàn)于尿崩癥5、神志(C)采用格拉斯哥評(píng)分；如果煩躁、緊張不安，往

往提示休克早期；而神志

模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)

生昏迷；注意有無(wú)尿潴留、缺氧、

心衰、休克、顱內(nèi)壓增高觀察生命“八征”格拉斯昏迷量表13-14分輕度意識(shí)障礙

9-12分中

度意識(shí)障礙

3~8分重度

意識(shí)障礙睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無(wú)反應(yīng)43回答正確回答錯(cuò)誤含糊不清只能發(fā)音不能發(fā)音543遵囑動(dòng)作刺痛定位

躲避刺痛

刺痛屈曲

刺痛伸肢

不能活動(dòng)65432工觀察生命“八征”2

工M危急重癥患者護(hù)理管理嚴(yán)密核對(duì)查對(duì)用藥復(fù)雜，搶救多。正確執(zhí)行

醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度。及時(shí)完善記錄要嚴(yán)格按照書(shū)寫(xiě)要求，認(rèn)真完成

書(shū)寫(xiě)記錄任務(wù)。搶救設(shè)備管理專(zhuān)人管理，嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和監(jiān)督管理，

使急救物品完好率做到100%。建立搶救小組每個(gè)科室，包括醫(yī)院，都需要建立搶救領(lǐng)導(dǎo)管理小組，明確責(zé)任，分工協(xié)作，密切配合。制定搶救方案制定救治方案，護(hù)理管理上督

促責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理工作計(jì)劃，

督促實(shí)施。醫(yī)護(hù)配合相互多提醒，多溝通，默契配

合完成急救工作。組織管理★三新入院病人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象心絞痛、高血壓(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、腸梗阻、外傷(顱腦損)癥狀未緩解(胸腹痛、昏迷、發(fā)熱、出血等)、長(zhǎng)期臥床吸痰患者、檢查結(jié)果高度異常危急值發(fā)熱：愛(ài)屈膝抱胸，縮成一團(tuán)，被子緊纏在身上昏迷休克：被動(dòng)體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過(guò)度傾向一側(cè)。01.重點(diǎn)病人02.特殊病人03.不穩(wěn)定病人04.看體位護(hù)理觀察要點(diǎn)殺05.看呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音呼吸過(guò)快：發(fā)熱、疼痛、甲亢等，呼吸過(guò)緩：顱內(nèi)高壓、巴比妥類(lèi)藥物中毒等。深度呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸見(jiàn)于呼吸肌

麻痹、瀕死的病人。06.看循環(huán)外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改變。07.聽(tīng)聲音自然聲音：是均勻而有節(jié)奏，警惕完全阻塞無(wú)聲音。異常聲音：如尖叫聲、吶喊聲等，以及痰鳴音等。病態(tài)聲音：如精神病人的哭笑無(wú)常，支氣管病人的喘鳴聲等。護(hù)理觀察要點(diǎn)處理要點(diǎn)01大出血建靜脈通道快速擴(kuò)容

徹底止血05瀕死狀態(tài)立即救護(hù)仰臥位+CPR+除顫復(fù)蘇藥物04昏迷開(kāi)放氣道有效吸氧

建靜脈通道02心悸舒適臥位有效吸氧建靜脈通道03呼吸困難端坐臥位開(kāi)放氣道有效吸氧處理要點(diǎn)---體液管理用什么?補(bǔ)多少?補(bǔ)多快?處理要點(diǎn)---體液管理晶體液用于初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療中天然/人工膠體全血、成分血白蛋白、球蛋白右旋糖苷、羥乙基淀粉明膠晶體種類(lèi)生理鹽水、林格氏液5%葡萄糖其他電解質(zhì)溶液擴(kuò)容、保護(hù)神功、價(jià)廉；肺水腫毛細(xì)血管灌注不良、時(shí)效短、降低血漿膠體滲透壓增加心輸出量、增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、組織水腫少；過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格昂貴出入量是否平衡?計(jì)算：24h入量—24h出量；初步確定液體平衡目標(biāo)，不斷調(diào)整補(bǔ)多快?快

速

：休克、外科術(shù)后患者慢

速

：心功不全、嬰幼兒、老年常

速

：穩(wěn)定期患者補(bǔ)少了(血容不足皮膚花斑米尿少意識(shí)障礙米

MODS補(bǔ)多了(容量過(guò)多)山肺水腫米腹水全身水腫處理要點(diǎn)---體液管理Part4典型病例分析與反思基本信息主要診斷

事件王XX,女，82歲，因“右足紅腫2月，第4、5趾潰瘍形成20

天、發(fā)黑2天”入院1.雙下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥伴右足第4、5趾壞疽；2.右足重度感染；3.高血壓；4.慢性腎衰竭；5.慢性心力衰竭；6.中度貧血；

7.雙下肢動(dòng)脈粥樣斑塊形成；8.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；入院第6天患者血紅蛋白72g/L,遵醫(yī)囑輸入紅懸2U.輸血完后突發(fā)心累、氣促、端坐呼吸、喉間可聞及痰鳴

音，經(jīng)口氣管插管，吸痰，

吸出粉紅色泡沫痰，急性左心衰，死亡。

輸血不當(dāng)引起心衰……

case.1case.1

討論分析◆患者心肌和心臟代償能力都有不同程度

的損害和減弱；◆輸注高滲性物質(zhì)，膠體滲透壓升高，組

織間隙液被重吸收，加重心臟的前負(fù)荷。◆外科醫(yī)生對(duì)老年性貧血特殊性產(chǎn)生忽視，

未在輸血前進(jìn)行利尿◆護(hù)士對(duì)心衰早期表現(xiàn)未及時(shí)識(shí)別，病人

輸注中有訴輕微頭痛、煩躁。

吸取教訓(xùn)加強(qiáng)輸血基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)□掌握心衰各期的臨床表現(xiàn)知識(shí)儲(chǔ)備量廣，責(zé)任意識(shí)強(qiáng)□重視老年患者重視內(nèi)科疾病做好液體管理觀察與思考，提供重要的診斷線(xiàn)索，為治療贏得時(shí)機(jī)基本信息主要診斷

事件涂XX,女，69歲，因“左股骨頸骨折”由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科1.左股骨頸骨折(Garden

IV型)

轉(zhuǎn)入當(dāng)天血壓170-180/90-2.急性腦梗死(左側(cè)大腦中動(dòng)脈系

110mmhg;次日患者行左側(cè)統(tǒng)大動(dòng)脈粥樣硬化型?)右側(cè)偏癱

人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后第1

構(gòu)音障礙

天晨8時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之3.腦梗死恢復(fù)期4.高血壓3級(jí)

不應(yīng)；患者已意識(shí)障礙，雙瞳5.2型糖尿病6.高脂血癥7.冠心病?

孔等大等圓對(duì)光反射遲鈍，考

慮急性腦血管意外。術(shù)后合并急性腦梗死….

case.2case.2

討論分析◆高血壓患者未建立術(shù)前腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程；◆圍手術(shù)期血壓管理不到位；◆麻醉科對(duì)高危患者血壓控制不夠穩(wěn)定；◆術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，如何補(bǔ)液無(wú)相關(guān)規(guī)定；◆圍手術(shù)期病情評(píng)估制度欠完善；◆術(shù)后病情觀察頻率不夠，特別是血壓等測(cè)量。

吸取教訓(xùn)重點(diǎn)學(xué)習(xí)腦梗死觀察與護(hù)理術(shù)前進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范高血壓患者圍手術(shù)期的血壓管理完善高血壓患者圍手術(shù)期的病情評(píng)估推行快速康復(fù)理念以減少術(shù)前禁食時(shí)間主要評(píng)估：頭暈頭痛、心率、尿量、四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等情況；高血壓患者術(shù)前、術(shù)后禁食預(yù)計(jì)6h

以上，

血壓評(píng)估至少1次/h,

發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)超過(guò)

基礎(chǔ)血壓30%時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生完善高血壓患者圍手術(shù)期的病情評(píng)估規(guī)范高血壓患者圍手術(shù)期的血壓管理控制目標(biāo)：年齡<60歲，<140/90mmhg;控制目標(biāo)：年齡≥60歲，<150/90mmhg;case.2提問(wèn)：老爺爺可能發(fā)生什么病情變化?突然意識(shí)模糊，

言語(yǔ)困難或理解

困難突然頭暈，行走

不穩(wěn)，失去平衡

或動(dòng)作不協(xié)調(diào)突然一側(cè)面部、

手或腳麻木或

無(wú)力突發(fā)的嚴(yán)重頭痛，

沒(méi)有已知的原因突然一只眼或

雙眼視物模糊case.28項(xiàng)危險(xiǎn)因素(適用于40歲以上人群)離血壓口≥140/90mrHg血脂情況□血脂異常或不知道糖尿病□有吸煙口有房顫或瓣頂性心臟病□心跳不規(guī)則體重□明顯超重或肥胖運(yùn)動(dòng)□缺乏運(yùn)動(dòng)辜中家族史口有評(píng)估結(jié)果高?？诖嬖?項(xiàng)及以上上述危險(xiǎn)因素□聯(lián)往有居卒中(中風(fēng))病史□既往有短如磨缺血發(fā)作病史中危口有高血壓，糖屎病，心房斷動(dòng)之一者如果您是“中風(fēng)”高危人群，請(qǐng)立即向醫(yī)生各詢(xún)膈卒中的預(yù)肪，并進(jìn)行雙儲(chǔ)總動(dòng)脈超聲檢查

等

，如何減少“中風(fēng)”危險(xiǎn)?1.了解您的出壓，如果有高血壓，找醫(yī)生幫助

控制血壓。2.如果有糖尿病，仔細(xì)聽(tīng)從醫(yī)生的建議，控制