糖尿病圍手術(shù)期血糖管理中的個體化方案演講人CONTENTS糖尿病圍手術(shù)期血糖管理中的個體化方案術(shù)前評估：個體化方案的基石與前提術(shù)中調(diào)控：個體化胰島素方案的精準(zhǔn)實施術(shù)后管理：個體化方案的動態(tài)調(diào)整與長期銜接多學(xué)科協(xié)作：個體化血糖管理的核心支撐總結(jié)與展望目錄01糖尿病圍手術(shù)期血糖管理中的個體化方案糖尿病圍手術(shù)期血糖管理中的個體化方案作為長期從事內(nèi)分泌與代謝性疾病管理的臨床工作者，我深刻體會到糖尿病患者在圍手術(shù)期面臨的特殊挑戰(zhàn)。手術(shù)應(yīng)激、麻醉影響、術(shù)后禁食及藥物調(diào)整等多種因素交織，使得血糖波動成為影響患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，隨著“以患者為中心”理念的深入，個體化血糖管理策略逐漸取代“一刀切”的常規(guī)方案，成為圍手術(shù)期安全的核心保障。本文將從術(shù)前評估、術(shù)中調(diào)控、術(shù)后管理及多學(xué)科協(xié)作四個維度，結(jié)合臨床實踐中的真實案例與循證依據(jù)，系統(tǒng)闡述糖尿病圍手術(shù)期個體化血糖管理的構(gòu)建路徑與實踐要點(diǎn)。02術(shù)前評估：個體化方案的基石與前提術(shù)前評估：個體化方案的基石與前提術(shù)前評估是制定個體化血糖管理的起點(diǎn)，其核心目標(biāo)是全面掌握患者的糖尿病特征、手術(shù)風(fēng)險及代謝狀態(tài)，為后續(xù)方案設(shè)計提供精準(zhǔn)依據(jù)。這一環(huán)節(jié)需通過“病史-并發(fā)癥-治療-手術(shù)”四維評估體系，實現(xiàn)個體化決策的量化和精細(xì)化。糖尿病特征的精準(zhǔn)分型與代謝狀態(tài)評估糖尿病類型與病程的個體化識別臨床中，1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病及妊娠期糖尿病的圍手術(shù)期風(fēng)險存在顯著差異。例如，T1DM患者因絕對胰島素缺乏，術(shù)前需更關(guān)注基礎(chǔ)胰島素的補(bǔ)充，避免酮癥酸中毒；而T2DM患者常合并胰島素抵抗，需結(jié)合體重指數(shù)（BMI）、腰圍等指標(biāo)評估胰島素敏感性。我曾接診一例T1DM合并酮癥酸中毒的年輕患者，因急診闌尾炎手術(shù)，術(shù)前通過快速補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注，將血糖從18mmol/L降至10mmol/L，成功避免了手術(shù)風(fēng)險。反之，T2DM合并肥胖的患者（BMI≥28kg/m2），術(shù)前可能需聯(lián)合GLP-1受體激動劑等藥物改善胰島素抵抗，而非單純增加胰島素劑量。病程長短直接影響并發(fā)癥發(fā)生率：病程超過10年的患者，糖尿病腎病（DKD）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的患病率顯著升高，需提前評估腎功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比值）及神經(jīng)功能，為術(shù)中麻醉選擇（如避免神經(jīng)損傷風(fēng)險）和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。糖尿病特征的精準(zhǔn)分型與代謝狀態(tài)評估血糖控制水平與血糖波動特征的量化評估糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估長期血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需結(jié)合具體情況解讀：擇期手術(shù)患者HbA1c應(yīng)控制在≤7.0%（若患者年齡<65歲、無并發(fā)癥）或≤8.0%（年齡≥65歲、合并并發(fā)癥）；急診手術(shù)則無需等待HbA1c結(jié)果，以快速糾正高血糖或低血糖為先。值得注意的是，HbA1c不能反映短期血糖波動，因此需聯(lián)合連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）或自我血糖監(jiān)測（SMBG）數(shù)據(jù)評估“血糖變異性”（如血糖標(biāo)準(zhǔn)差、M值）。我曾遇到一例HbA1c6.8%但血糖波動極大的患者，術(shù)前CGM顯示日內(nèi)血糖波動達(dá)10mmol/L，通過調(diào)整餐時胰島素劑量與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合，將血糖波動控制在4mmol/L以內(nèi)，顯著降低了術(shù)中低血糖風(fēng)險。手術(shù)風(fēng)險的分層與血糖目標(biāo)值的設(shè)定手術(shù)類型、大小及緊急程度的個體化考量手術(shù)風(fēng)險分層是個體化血糖目標(biāo)的核心依據(jù)。根據(jù)《中國糖尿病圍手術(shù)期血糖管理專家共識（2021年版）》，手術(shù)可分為四類：-小手術(shù)（如體表腫物切除、內(nèi)鏡檢查）：手術(shù)時間<1小時，麻醉影響小，血糖目標(biāo)可適當(dāng)放寬，空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小時血糖<12mmol/L；-中手術(shù)（如膽囊切除、疝修補(bǔ)）：手術(shù)時間1-3小時，需關(guān)注術(shù)中應(yīng)激性高血糖，目標(biāo)為空腹血糖6-9mmol/L，餐后2小時<10mmol/L；-大手術(shù)（如開胸、開腹手術(shù)）：手術(shù)時間>3小時，需嚴(yán)格控制血糖，空腹血糖5.8-7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10mmol/L；-急診手術(shù)：需在1-2小時內(nèi)將血糖控制在<15mmol/L（避免滲透性利尿），同時預(yù)防酮癥或高滲狀態(tài)。手術(shù)風(fēng)險的分層與血糖目標(biāo)值的設(shè)定手術(shù)類型、大小及緊急程度的個體化考量例如，一例接受冠狀動脈旁移植術(shù)（CABG）的T2DM患者，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，我們將其血糖目標(biāo)設(shè)定為空腹6-7mmol/L，術(shù)中采用持續(xù)胰島素靜脈輸注，術(shù)后過渡至皮下胰島素強(qiáng)化治療，最終患者切口愈合良好，未發(fā)生感染。手術(shù)風(fēng)險的分層與血糖目標(biāo)值的設(shè)定患者合并癥與生理狀態(tài)的個體化調(diào)整合并心血管疾病的患者（如冠心病、心力衰竭），需避免低血糖（可能誘發(fā)心肌缺血），血糖目標(biāo)可適當(dāng)放寬（空腹7-9mmol/L）；合并DKD（eGFR<30ml/min）的患者，胰島素需減量（經(jīng)腎排泄減少，易蓄積），同時監(jiān)測血鉀（胰島素促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，可誘發(fā)低鉀血癥）；老年患者（≥65歲）因肝腎功能減退、認(rèn)知功能下降，血糖目標(biāo)宜寬松（空腹7-10mmol/L），并簡化方案（如減少胰島素注射次數(shù)，避免低血糖導(dǎo)致的跌倒）。術(shù)前藥物調(diào)整的個體化策略口服降糖藥的個體化調(diào)整-雙胍類（如二甲雙胍）：術(shù)前48小時需停用，避免術(shù)中乳酸酸中毒風(fēng)險（尤其合并低灌注、缺氧時）；-磺脲類/格列奈類：術(shù)前1天停用，因其促泌作用易導(dǎo)致術(shù)中低血糖；-α-糖苷酶抑制劑：術(shù)前無需停用，但需告知患者術(shù)后進(jìn)食后再服用；-SGLT-2抑制劑：術(shù)前24-48小時停用，避免滲透性利尿?qū)е碌拿撍巴Y風(fēng)險；-DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑：術(shù)前無需停用（除外利拉魯肽、司美格魯肽等長效制劑，術(shù)前1天停用），但需監(jiān)測血糖波動。例如，一例接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的老年T2DM患者，術(shù)前服用格列齊特片，我們提前3天改為胰島素治療，避免了術(shù)中低血糖（血糖最低達(dá)3.2mmol/L）。術(shù)前藥物調(diào)整的個體化策略胰島素治療的個體化過渡STEP4STEP3STEP2STEP1對于術(shù)前已使用胰島素的患者，需根據(jù)方案類型調(diào)整：-基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）：術(shù)前劑量不變（或減少20%-30%，避免術(shù)前禁食導(dǎo)致的低血糖）；-預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）：術(shù)前1天改為基礎(chǔ)胰島素，餐前停用，避免餐后低血糖；-胰島素強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)+餐時）：術(shù)前過渡為基礎(chǔ)胰島素，餐時胰島素暫停，術(shù)后進(jìn)食后根據(jù)血糖恢復(fù)餐時胰島素。03術(shù)中調(diào)控：個體化胰島素方案的精準(zhǔn)實施術(shù)中調(diào)控：個體化胰島素方案的精準(zhǔn)實施術(shù)中血糖管理的核心是平衡“高血糖風(fēng)險”（手術(shù)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)）與“低血糖風(fēng)險”（麻醉抑制、禁食、胰島素敏感性改變）。個體化方案需基于手術(shù)類型、患者基礎(chǔ)代謝狀態(tài)及實時血糖監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整胰島素輸注策略。血糖監(jiān)測技術(shù)的個體化選擇與頻率監(jiān)測技術(shù)的適用場景-指尖血糖監(jiān)測（SMBG）：適用于小手術(shù)、時間短（<1小時）的患者，每30-60分鐘監(jiān)測1次；-持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）：適用于大手術(shù)、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或血糖波動大的患者，可實時顯示血糖趨勢，提前預(yù)警高低血糖（如每5分鐘更新1次血糖值）；-動脈血?dú)夥治觯哼m用于危重患者（如ICU術(shù)后），可同時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡。我曾為一例合并DKD的CABG患者術(shù)中植入CGM，通過實時血糖趨勢圖發(fā)現(xiàn)，在主動脈插管期間血糖驟升至15mmol/L（應(yīng)激高峰），立即增加胰島素輸注速率至4U/h，30分鐘后血糖回落至8.0mmol/L，避免了高血糖對內(nèi)皮功能的損害。血糖監(jiān)測技術(shù)的個體化選擇與頻率監(jiān)測頻率的個體化設(shè)定STEP1STEP2STEP3-小手術(shù)：麻醉前、術(shù)中每30分鐘、手術(shù)結(jié)束時各監(jiān)測1次；-中手術(shù)：麻醉前、切皮后30分鐘、每1小時、手術(shù)結(jié)束時、拔管前各監(jiān)測1次；-大手術(shù)：麻醉前、切皮后、每30分鐘、關(guān)鍵操作時（如體外循環(huán)開始/結(jié)束）、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后入ICU時連續(xù)監(jiān)測。胰島素輸注方案的個體化設(shè)計胰島素輸注方式的選擇-持續(xù)靜脈胰島素輸注（CSII）：適用于大手術(shù)、血糖波動大或需嚴(yán)格控制血糖的患者，起效快（5-10分鐘），劑量調(diào)整靈活；-皮下胰島素注射：適用于小手術(shù)、血糖控制平穩(wěn)的患者，可選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素（需提前30-60分鐘注射）。例如，一例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)中采用CSII，初始劑量為1-2U/h（根據(jù)體重調(diào)整，0.5-1.0U/kg/d），同時給予5%葡萄糖注射液+胰島素（2-4g葡萄糖:1U胰島素）維持能量供應(yīng)，避免酮癥。胰島素輸注方案的個體化設(shè)計胰島素劑量的個體化調(diào)整胰島素劑量需根據(jù)“血糖-胰島素-葡萄糖”動態(tài)關(guān)系調(diào)整，核心原則是“先糾正高血糖，再預(yù)防低血糖”：-高血糖（血糖>10mmol/L）：胰島素輸注速率增加0.5-1.0U/h，每30-60分鐘復(fù)測血糖，直至達(dá)標(biāo)；-血糖平穩(wěn)（5-10mmol/L）：維持當(dāng)前輸注速率；-低血糖（血糖<3.9mmol/L）：立即停止胰島素輸注，靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，后續(xù)5%葡萄糖注射液維持，每15分鐘復(fù)測血糖，直至血糖>5.6mmol/L。特殊人群需調(diào)整劑量：老年患者（≥65歲）胰島素減量25%（避免蓄積）；DKD患者（eGFR<30ml/min）減量50%；營養(yǎng)不良患者（白蛋白<30g/L）減量30%（減少胰島素抵抗）。術(shù)中液體治療的個體化管理補(bǔ)液種類的個體化選擇-無糖尿病或血糖控制良好者：首選乳酸林格氏液，避免葡萄糖液；-高血糖患者（血糖>13.9mmol/L）：使用生理鹽水+胰島素（如1U胰島素加入500ml生理鹽水），同時監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鉀、低鈉）；-預(yù)防低血糖風(fēng)險者：5%葡萄糖注射液+胰島素（2-4g:1U），維持血糖>4.4mmol/L。例如，一例T1DM患者術(shù)中發(fā)生低血糖（血糖2.8mmol/L），立即停止胰島素輸注，予50%葡萄糖20ml靜脈推注，隨后以5%葡萄糖注射液+胰島素2U/h維持，血糖穩(wěn)定在6.0-8.0mmol/L。術(shù)中液體治療的個體化管理補(bǔ)液速度的個體化調(diào)整根據(jù)患者體重、手術(shù)創(chuàng)傷程度及心功能調(diào)整：01-大手術(shù)：8-10ml/kg/h（合并心功能不全者減至2-4ml/kg/h）。04-小手術(shù)：補(bǔ)液速度4-6ml/kg/h；02-中手術(shù)：6-8ml/kg/h；0304術(shù)后管理：個體化方案的動態(tài)調(diào)整與長期銜接術(shù)后管理：個體化方案的動態(tài)調(diào)整與長期銜接術(shù)后血糖管理的目標(biāo)是“避免高血糖（影響傷口愈合）、預(yù)防低血糖（保障安全）、實現(xiàn)平穩(wěn)過渡（出院后血糖穩(wěn)定）”。這一階段需結(jié)合患者恢復(fù)情況（進(jìn)食、活動、并發(fā)癥）動態(tài)調(diào)整方案，并銜接長期血糖管理。術(shù)后早期（禁食期）的血糖管理胰島素輸注方式的個體化選擇-持續(xù)靜脈胰島素輸注（CSII）：適用于禁食、大手術(shù)或需嚴(yán)格血糖控制（如吻合口重建）的患者，初始劑量為術(shù)前基礎(chǔ)量的70%-80%，根據(jù)血糖調(diào)整（每1-2小時監(jiān)測1次）；01-基礎(chǔ)胰島素+臨時餐時胰島素：適用于部分恢復(fù)飲食的患者，如早餐前給予基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素0.1-0.2U/kg），餐前給予餐時胰島素（如門冬胰島素0.1U/kg/餐）。02例如，一例胃癌根治術(shù)后患者，禁食期間采用CSII，初始劑量1.5U/h，術(shù)后第1天血糖波動在7-12mmol/L，調(diào)整劑量至2.0U/h后，血糖穩(wěn)定在6-10mmol/L。03術(shù)后早期（禁食期）的血糖管理并發(fā)癥的個體化預(yù)防與處理-高血糖性高滲狀態(tài)（HHS）：多見于老年T2DM患者，表現(xiàn)為血糖>33.3mmol/L、血鈉>145mmol/L，需積極補(bǔ)液（首選0.45%鹽水）、小劑量胰島素（0.1U/kg/h）降糖，同時監(jiān)測滲透壓；-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：多見于T1DM或嚴(yán)重感染患者，需補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀（血鉀<5.2mmol/L時立即補(bǔ)鉀）及糾正酸中毒（pH<6.9時給予碳酸氫鈉）；-感染：高血糖抑制免疫功能，需嚴(yán)格控制血糖（隨機(jī)血糖<10mmol/L），同時根據(jù)感染部位（切口、肺部、尿路）選擇抗生素。術(shù)后恢復(fù)期（進(jìn)食后）的血糖管理胰島素方案的個體化過渡-從靜脈到皮下：當(dāng)患者恢復(fù)進(jìn)食（>50%全量），需提前30-60分鐘停用靜脈胰島素，皮下給予基礎(chǔ)+餐時胰島素（如甘精胰島素+門冬胰島素）；-基礎(chǔ)胰島素的選擇：甘精胰島素（平穩(wěn)、作用時間24h）、地特胰島素（體重中性、低血糖風(fēng)險低）適用于老年患者；德谷胰島素（作用時間>42h）適用于血糖波動大者；-餐時胰島素的選擇：門冬胰島素（速效，餐前5-10分鐘）、賴脯胰島素（速效，餐前0分鐘）適用于餐后血糖高者；谷賴胰島素（速效、可餐后立即注射）適用于進(jìn)食不規(guī)律者。例如，一例T2DM合并肥胖的患者，術(shù)后恢復(fù)飲食后采用“德谷胰島素+利拉魯肽（GLP-1受體激動劑）”方案，聯(lián)合餐時門冬胰島素，血糖控制在5-9mmol/L，同時體重下降2kg（術(shù)后1個月）。術(shù)后恢復(fù)期（進(jìn)食后）的血糖管理口服降糖藥的個體化重啟-重啟時機(jī)：進(jìn)食良好、血糖平穩(wěn)（空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L）、無嘔吐腹瀉時；-藥物選擇：-二甲雙胍：適用于腎功能正常（eGFR≥60ml/min）且無禁忌（如乳酸酸中毒史）者，術(shù)后24小時重啟；-SGLT-2抑制劑：適用于血糖控制良好（HbA1c<7.5%）且無禁忌（如DKD4-5期、反復(fù)尿路感染）者，術(shù)后48小時重啟；-DPP-4抑制劑：適用于低血糖風(fēng)險高者（如老年、合并心血管疾?。g(shù)后24小時重啟。出院準(zhǔn)備與長期血糖管理的銜接個體化健康教育03-低血糖識別與處理：告知患者出汗、心悸、饑餓感等低血糖癥狀，隨身攜帶糖果（15g碳水化合物），15分鐘后復(fù)測血糖。02-胰島素注射技術(shù)：指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆、注射部位（腹部/大腿輪換）、劑量調(diào)整（如餐后血糖>15mmol/L，餐時胰島素增加1-2U）；01-血糖監(jiān)測頻率：空腹+三餐后2小時+睡前（共7次/天），出院后連續(xù)監(jiān)測3天；04例如，一例老年T2DM患者出院后因忘記注射餐時胰島素導(dǎo)致高血糖，通過電話隨訪及“胰島素注射記錄表”的使用，血糖逐漸達(dá)標(biāo)。出院準(zhǔn)備與長期血糖管理的銜接長期治療方案個體化調(diào)整出院后1-2周需門診隨訪，根據(jù)HbA1c調(diào)整方案：-HbA1c未達(dá)標(biāo)（>7.0%）：增加胰島素劑量（基礎(chǔ)胰島素+1-2U/周）或聯(lián)合口服藥（如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑）；-HbA1c達(dá)標(biāo)（<7.0%）：維持當(dāng)前方案，每3個月監(jiān)測HbA1c；-低血糖頻發(fā)（≥1次/周）：放寬血糖目標(biāo)（空腹7-9mmol/L），減少胰島素劑量或改為GLP-1受體激動劑（單藥或聯(lián)合）。05多學(xué)科協(xié)作：個體化血糖管理的核心支撐多學(xué)科協(xié)作：個體化血糖管理的核心支撐糖尿病圍手術(shù)期管理絕非內(nèi)分泌科“單打獨(dú)斗”，而是外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護(hù)理團(tuán)隊等多學(xué)科協(xié)作（MDT）的結(jié)果。個體化方案的成功實施，依賴于多學(xué)科團(tuán)隊的緊密溝通與專業(yè)互補(bǔ)。多學(xué)科團(tuán)隊的組建與職責(zé)分工1.內(nèi)分泌科：負(fù)責(zé)術(shù)前血糖評估、方案制定、術(shù)中胰島素調(diào)整、術(shù)后血糖管理及長期隨訪；2.外科：提供手術(shù)類型、時長、創(chuàng)傷程度等信息，評估手術(shù)風(fēng)險，調(diào)整手術(shù)時機(jī)（如擇期手術(shù)需待血糖控制達(dá)標(biāo)后再行手術(shù)）；3.麻醉科：選擇對血糖影響小的麻醉方式（如全麻比椎管內(nèi)麻醉更易引起應(yīng)激性高血糖），術(shù)中監(jiān)測血糖，協(xié)助處理低血糖；4.營養(yǎng)科：制定個體化營養(yǎng)支持方案（如糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，碳水化合物占比40%-50%），計算熱量需求（25-30kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)（導(dǎo)致高血糖）；5.護(hù)理團(tuán)隊：執(zhí)行血糖監(jiān)測、胰島素注射、健康教育及并發(fā)癥觀察（如切口紅腫、滲液），是患者與多學(xué)科團(tuán)隊的“溝通橋梁”。多學(xué)科協(xié)作的實踐案例我曾參與一例“T2DM合并DKD（eGFR25ml/min）、冠心病”患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)管理，MDT協(xié)作過程如下：-術(shù)前：內(nèi)分泌科評估血糖控制（HbA1c8.2%），建議將HbA1c控制在7.5%以下再手術(shù)；外科調(diào)整手術(shù)為“擇期”；營養(yǎng)科制定低蛋白飲食（0.6g/kg/d）方案；-術(shù)中：麻醉科選擇全麻