糖尿病患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式演講人04/服務(wù)模式的實施路徑與關(guān)鍵環(huán)節(jié)03/糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的內(nèi)涵與核心構(gòu)成02/引言：糖尿病管理的時代呼喚與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命01/糖尿病患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式06/當前面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向05/服務(wù)模式的成效評估與價值體現(xiàn)07/結(jié)論：以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)賦能糖尿病全程管理目錄01糖尿病患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式02引言：糖尿病管理的時代呼喚與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命引言：糖尿病管理的時代呼喚與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命作為一名深耕基層醫(yī)療十余年的全科醫(yī)生，我親歷了我國糖尿病患病率的“井噴式”增長：從2000年的不足4%到如今的11.9%，近1.4億糖尿病患者中，約1/3未被診斷，已診斷者中僅約1/3血糖控制達標。更令人揪心的是，糖尿病并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病、足潰瘍等）導(dǎo)致的致殘率、致死率逐年攀升，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。傳統(tǒng)的“碎片化”醫(yī)療模式——患者奔波于內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、眼科等多科室，缺乏連續(xù)性管理；基層醫(yī)療機構(gòu)能力不足，難以滿足患者長期健康需求；醫(yī)患溝通多局限于“開藥-檢查”的短平快模式，難以實現(xiàn)“知-信-行”的真正轉(zhuǎn)變——這些問題，讓糖尿病管理陷入“越治越重”的困境。引言：糖尿病管理的時代呼喚與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命正是在這樣的背景下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)療改革的“牛鼻子”工程，為糖尿病管理提供了破局之道。2016年，原國家衛(wèi)計委等七部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確將高血壓、糖尿病等慢性病患者作為簽約重點人群；2022年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》進一步強調(diào)“以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，推進慢性病防、治、康、管一體化服務(wù)”。作為一名家庭醫(yī)生團隊成員，我深刻體會到：糖尿病管理絕非簡單的“降糖”，而是涵蓋預(yù)防、治療、康復(fù)、心理支持的全周期健康守護；而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，正是實現(xiàn)這一目標的最佳載體——它以“健康守門人”的身份，將醫(yī)療資源“下沉”到社區(qū)、家庭，讓患者感受到“身邊有醫(yī)、看病有靠、管理有方”的安心。本文將從服務(wù)模式的內(nèi)涵構(gòu)成、實施路徑、成效評估及優(yōu)化方向展開系統(tǒng)闡述，旨在為行業(yè)同仁提供可借鑒的實踐參考。03糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的內(nèi)涵與核心構(gòu)成糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的內(nèi)涵與核心構(gòu)成（一）政策定位與理論基礎(chǔ)：從“疾病治療”到“健康促進”的范式轉(zhuǎn)變糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并非簡單的“簽約-服務(wù)”疊加，而是基于“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式和“以患者為中心”服務(wù)理念的系統(tǒng)性創(chuàng)新。從政策層面看，其核心定位是“強基層、建機制、促健康”：通過家庭醫(yī)生團隊與患者建立長期穩(wěn)定的契約關(guān)系，整合基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生、社會資源，為糖尿病患者提供“連續(xù)性、綜合性、個性化”的健康管理服務(wù)。理論基礎(chǔ)則源于慢性病管理的“5A”模型（Assess評價、Advise建議、Agree協(xié)商、Assist協(xié)助、Arrange安排）和“共同決策”理念。例如，在制定血糖控制目標時，家庭醫(yī)生并非單方面給出標準值，而是結(jié)合患者年齡、病程、并發(fā)癥風(fēng)險、生活習(xí)慣等因素，與患者共同商議——對75歲、合并冠心病的老患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）目標可放寬至<8.0%；對30歲、無并發(fā)癥的年輕患者，則可能要求<6.5%。這種“量體裁衣”式的服務(wù)，正是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的精髓所在。糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的內(nèi)涵與核心構(gòu)成（二）服務(wù)團隊的多維度協(xié)作：構(gòu)建“1+X+N”的立體化支持網(wǎng)絡(luò)糖尿病管理絕非家庭醫(yī)生“單打獨斗”，而是需要多學(xué)科團隊（MDT）的協(xié)同作戰(zhàn)。我們團隊構(gòu)建了“1+X+N”的立體化支持網(wǎng)絡(luò)：“1”即1名全科醫(yī)生作為核心簽約人，負責整體協(xié)調(diào)；“X”包括社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥師等專業(yè)人員，提供?？浦С?；“N”則聯(lián)動上級醫(yī)院內(nèi)分泌科專家、康復(fù)治療師、家庭照護者、社區(qū)志愿者等社會力量，形成“上下聯(lián)動、醫(yī)社協(xié)同”的服務(wù)閉環(huán)。以我所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，每周三下午會開設(shè)“糖尿病聯(lián)合門診”：全科醫(yī)生接診初診患者，營養(yǎng)師現(xiàn)場制定飲食方案，藥師指導(dǎo)用藥安全，心理咨詢師評估患者情緒狀態(tài)（約30%糖尿病患者存在焦慮/抑郁）。對復(fù)雜病例，我們通過“醫(yī)聯(lián)體綠色通道”轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科，待病情穩(wěn)定后再“下轉(zhuǎn)”至社區(qū)由家庭醫(yī)生繼續(xù)管理。這種“團隊作戰(zhàn)”模式，既解決了基層“看不了復(fù)雜病”的短板，又避免了患者“扎堆大醫(yī)院”的困擾。糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的內(nèi)涵與核心構(gòu)成（三）服務(wù)內(nèi)容的精準化設(shè)計：從“被動響應(yīng)”到“主動管理”的服務(wù)升級糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容設(shè)計，需遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合、全程管理”原則，涵蓋“基礎(chǔ)醫(yī)療+健康管理+人文關(guān)懷”三大模塊，具體包括：基礎(chǔ)醫(yī)療管理：筑牢“防并發(fā)癥”的底線-血糖監(jiān)測與用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定監(jiān)測頻率（如空腹血糖每周2次、餐后血糖每周1次），使用“血糖日記本”記錄數(shù)據(jù)，及時調(diào)整降糖方案（如胰島素劑量、口服藥種類）。特別關(guān)注老年患者的“低血糖風(fēng)險”，對使用胰島素或磺脲類藥物的患者，教會其識別心慌、出汗等低血糖癥狀及應(yīng)急處理（立即補充15g碳水化合物）。-并發(fā)癥篩查與干預(yù)：每年至少4次全面篩查，包括眼底檢查（篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變）、尿微量白蛋白（篩查早期糖尿病腎?。?、足部檢查（篩查神經(jīng)病變、血管病變、足潰瘍風(fēng)險）、血壓血脂監(jiān)測（控制血壓<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L）。對篩查異常者，制定個性化干預(yù)方案（如視網(wǎng)膜病變患者轉(zhuǎn)診眼科，足部高?；颊咛峁I(yè)鞋墊）。個性化健康管理：打造“量身定制”的干預(yù)方案-飲食與運動指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)師制定“糖尿病膳食處方”，兼顧“控糖”與“營養(yǎng)均衡”——對愛吃面食的北方患者，推薦“雜糧面+蔬菜+瘦肉”的搭配；對合并高血壓的患者，采用“DASH飲食”（富含鉀、鈣、鎂，減少鈉攝入）。運動方面，建議“每周150分鐘中等強度有氧運動”（如快走、游泳）+“每周2次抗阻訓(xùn)練”（如彈力帶、啞鈴），并教會患者運動中自我監(jiān)測（如運動中心率=170-年齡）。-心理支持與行為干預(yù)：糖尿病是“身心疾病”，長期控糖易導(dǎo)致患者焦慮、抑郁甚至“治療疲勞”。我們采用“動機訪談”技術(shù)，幫助患者找到內(nèi)在驅(qū)動力——如對年輕患者強調(diào)“控制血糖才能陪伴孩子成長”，對老年患者強調(diào)“穩(wěn)定血糖才能享受天倫之樂”。對重度心理問題者，轉(zhuǎn)介至心理科進行專業(yè)干預(yù)。個性化健康管理：打造“量身定制”的干預(yù)方案3.連續(xù)性照護服務(wù)：構(gòu)建“簽約-評估-干預(yù)-隨訪”的閉環(huán)管理-簽約階段：通過“健康檔案+需求評估”了解患者基本情況（病程、并發(fā)癥、生活習(xí)慣、家庭支持等），簽訂個性化服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)責（如患者需配合定期隨訪，家庭醫(yī)生需提供24小時健康咨詢）。-評估階段：每3個月進行1次全面評估，包括血糖控制情況（HbA1c）、并發(fā)癥進展、自我管理能力（如胰島素注射技術(shù)、飲食依從性），使用“糖尿病自我管理量表”量化評分。-干預(yù)階段：根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整方案——如HbA1c未達標者，增加隨訪頻率至每月1次，強化飲食運動指導(dǎo)；飲食依從性差者，邀請家屬參與“家庭營養(yǎng)課堂”，共同監(jiān)督。個性化健康管理：打造“量身定制”的干預(yù)方案-隨訪階段：對穩(wěn)定患者，采用“電話隨訪+微信互動”相結(jié)合的方式；對行動不便的老年患者，提供“上門隨訪”（測血糖、調(diào)整用藥、居家環(huán)境改造建議，如防滑墊、夜燈安裝）。04服務(wù)模式的實施路徑與關(guān)鍵環(huán)節(jié)簽約流程的規(guī)范化與人性化：讓患者“愿意簽、簽得放心”糖尿病患者的簽約服務(wù)，需以“需求為導(dǎo)向”，避免“為簽約而簽約”的形式主義。我們設(shè)計了“三步走”簽約流程：簽約流程的規(guī)范化與人性化：讓患者“愿意簽、簽得放心”前期宣傳：精準觸達，消除認知誤區(qū)通過社區(qū)講座、微信公眾號、家庭醫(yī)生“進機關(guān)、進企業(yè)、進家庭”等活動，宣傳簽約服務(wù)的核心優(yōu)勢：“一個醫(yī)生管到底”“不用排隊大醫(yī)院”“在家就能享服務(wù)”。針對糖尿病患者常見的“誤區(qū)”（如“簽約后只能在社區(qū)看病”“家庭醫(yī)生不如?？漆t(yī)生專業(yè)”），我們用案例說話——如“王阿姨簽約后，家庭醫(yī)生幫她解決了足部潰瘍問題，還通過綠色通道轉(zhuǎn)診做了眼底手術(shù)，現(xiàn)在血糖控制得比以前還好”。簽約流程的規(guī)范化與人性化：讓患者“愿意簽、簽得放心”知情同意：充分溝通，明確服務(wù)邊界在簽約前，家庭醫(yī)生需與患者進行“一對一”溝通，詳細說明服務(wù)內(nèi)容（如免費項目、自費項目）、權(quán)利義務(wù)（如患者需提供真實健康信息，家庭醫(yī)生需保護隱私）、轉(zhuǎn)診流程（如什么情況下轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院）。對文化程度較低的患者，采用“通俗語言+圖示講解”，確?；颊叱浞掷斫狻＠纾覀冇谩把枪芗摇北扔骷彝メt(yī)生：“就像家里的水電工，平時幫您檢查維護（血糖監(jiān)測、并發(fā)癥篩查），出了問題（急性并發(fā)癥）馬上聯(lián)系‘總工程師’（上級醫(yī)院），確保您‘水電’（血糖）穩(wěn)定?！焙灱s流程的規(guī)范化與人性化：讓患者“愿意簽、簽得放心”檔案建立：動態(tài)更新，打造“電子健康檔案”簽約后，為患者建立專屬的“糖尿病電子健康檔案”，整合既往病史、檢查結(jié)果、用藥記錄、隨訪數(shù)據(jù)等信息，實現(xiàn)“一人一檔、動態(tài)管理”。通過區(qū)域醫(yī)療信息平臺，檔案可在社區(qū)醫(yī)院、上級醫(yī)院、家庭之間共享，避免重復(fù)檢查。例如，患者在三甲醫(yī)院做的眼底檢查結(jié)果，會自動同步到社區(qū)檔案，家庭醫(yī)生可隨時查看，不必讓患者再帶紙質(zhì)報告?；颊叻诸惞芾砼c動態(tài)評估：實現(xiàn)“精準滴灌”式的健康干預(yù)糖尿病患者病情復(fù)雜程度差異大，若“一刀切”管理，必然導(dǎo)致資源浪費或干預(yù)不足。我們基于“風(fēng)險分層”理論，將簽約患者分為三類，采取差異化管理策略：患者分類管理與動態(tài)評估：實現(xiàn)“精準滴灌”式的健康干預(yù)低危層：新診斷、無并發(fā)癥、血糖達標者管理目標：預(yù)防并發(fā)癥，維持良好生活習(xí)慣。服務(wù)內(nèi)容：每6個月1次全面評估，每年1次并發(fā)癥篩查，提供“糖尿病自我管理手冊”（含飲食運動模板、血糖記錄表），組建“糖友微信群”，定期推送健康科普（如“糖尿病患者能不能吃水果？”“運動后怎么加餐？”）。2.中危層：病程5-10年、有1-2項并發(fā)癥風(fēng)險因素（如高血壓、輕度肥胖）、血糖控制一般者管理目標：強化血糖控制，延緩并發(fā)癥進展。服務(wù)內(nèi)容：每3個月1次全面評估，增加“動態(tài)血糖監(jiān)測”（CGM）頻率（每季度1周），家庭醫(yī)生團隊每月1次電話隨訪，重點指導(dǎo)用藥調(diào)整（如二甲雙胍胃腸道反應(yīng)的處理）、飲食精細化（如碳水化合物分配）?；颊叻诸惞芾砼c動態(tài)評估：實現(xiàn)“精準滴灌”式的健康干預(yù)低危層：新診斷、無并發(fā)癥、血糖達標者3.高危層：病程>10年、已有并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎?。?、血糖控制差者管理目標：多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，降低并發(fā)癥急性發(fā)作風(fēng)險。服務(wù)內(nèi)容：每月1次全面評估，啟動“MDT聯(lián)合管理”（如腎病與腎內(nèi)科、眼科與眼科?？坡?lián)動），提供“居家護理包”（含血糖儀、消毒棉、足部檢查鏡），家庭醫(yī)生每周1次上門隨訪，密切監(jiān)測病情變化。醫(yī)患溝通與信任構(gòu)建：超越“醫(yī)患關(guān)系”的“健康伙伴”糖尿病管理是“持久戰(zhàn)”，醫(yī)患之間的信任是服務(wù)落地的基石。在實踐中，我們總結(jié)出“三心溝通法”：醫(yī)患溝通與信任構(gòu)建：超越“醫(yī)患關(guān)系”的“健康伙伴”耐心傾聽：讓患者感受到“被看見”很多糖尿病患者有“傾訴欲”，卻常被醫(yī)生打斷“說重點”。我們要求團隊成員：接診時放下手機，與患者平視交流，用“您最近血糖怎么樣？”“有沒有哪里不舒服？”“吃飯方面有沒有困難？”等開放式問題引導(dǎo)患者表達。記得有位李大爺，每次復(fù)診都要講孫子的事，起初我們很著急，后來發(fā)現(xiàn)他通過“傾訴”緩解了對疾病的焦慮，于是主動傾聽，并在談話中融入健康指導(dǎo)（如“孫子喜歡吃您做的紅燒肉？咱們可以換成清蒸魚，既健康孫子也愛吃”），李大爺?shù)娘嬍骋缽男苑炊岣吡恕ａt(yī)患溝通與信任構(gòu)建：超越“醫(yī)患關(guān)系”的“健康伙伴”真心共情：讓患者感受到“被理解”糖尿病管理需要患者“管住嘴、邁開腿”，長期堅持實屬不易。我們從不指責患者“沒毅力”，而是換位思考：“您工作忙，沒時間運動，我理解；咱們試試‘碎片化運動’，比如上下班提前一站下車走一走，午休爬10層樓梯，您看行嗎？”這種“站在患者角度”的溝通，更容易讓患者接受建議。醫(yī)患溝通與信任構(gòu)建：超越“醫(yī)患關(guān)系”的“健康伙伴”持心陪伴：讓患者感受到“不孤單”我們?yōu)槊课缓灱s患者建立“健康支持小組”，由5-7名病情相似的患者組成，每月開展1次“糖友沙龍”（如一起包“健康餃子”、分享控糖經(jīng)驗）。患者之間“同病相憐”，更容易產(chǎn)生共鳴，從“被動管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。有位張阿姨曾說：“以前覺得糖尿病是自己一個人的事，現(xiàn)在有糖友一起交流，還有家庭醫(yī)生陪著，感覺沒那么難熬了?！毙畔⒒闻c智慧化管理：讓服務(wù)更“聰明”、更高效在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，信息化是提升家庭醫(yī)生服務(wù)效率的重要抓手。我們引入“智慧家庭醫(yī)生”平臺，實現(xiàn)“線上+線下”服務(wù)融合：信息化支撐與智慧化管理：讓服務(wù)更“聰明”、更高效智能監(jiān)測設(shè)備：實時掌握患者數(shù)據(jù)為高?；颊吲鋫洹爸悄苎莾x”，數(shù)據(jù)自動同步至平臺，家庭醫(yī)生可實時查看；對足部高?；颊撸褂谩白悴繅毫z測儀”，評估潰瘍風(fēng)險。當患者血糖異常（如連續(xù)3天空腹血糖>8.0mmol/L），系統(tǒng)自動發(fā)送提醒，家庭醫(yī)生及時電話干預(yù)。信息化支撐與智慧化管理：讓服務(wù)更“聰明”、更高效遠程會診系統(tǒng)：打通“上下聯(lián)動”通道通過平臺，上級醫(yī)院專家可遠程查看患者病歷、檢查結(jié)果，給出治療建議；對復(fù)雜病例，家庭醫(yī)生可發(fā)起“視頻會診”，讓患者在社區(qū)就能享受三甲醫(yī)院專家的服務(wù)。例如，一位糖尿病合并腎病的患者，通過遠程會診得到市醫(yī)院腎內(nèi)科的用藥指導(dǎo)，避免了不必要的奔波。信息化支撐與智慧化管理：讓服務(wù)更“聰明”、更高效健康宣教精準化：“千人千面”的科普推送平臺根據(jù)患者數(shù)據(jù)（如年齡、并發(fā)癥、飲食習(xí)慣），自動推送個性化科普內(nèi)容——對老年患者推送“糖尿病足日常護理”短視頻，對年輕患者推送“上班族控糖小技巧”圖文，對妊娠期糖尿病患者推送“孕期飲食食譜”。這種“定制化”宣教，比“大水漫灌”更有效。05服務(wù)模式的成效評估與價值體現(xiàn)健康結(jié)局指標改善：用數(shù)據(jù)說話的“管理成效”經(jīng)過5年的實踐，我們社區(qū)糖尿病簽約患者的健康結(jié)局指標顯著改善：-血糖控制達標率：從簽約前的52%提升至71%（以HbA1c<7.0%為標準）；-并發(fā)癥篩查率：眼底檢查從38%提升至85%，尿微量白蛋白從45%提升至78%；-急性并發(fā)癥發(fā)生率：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發(fā)生率下降62%，低血糖昏迷發(fā)生率下降58%；-住院率：因糖尿病相關(guān)住院的次數(shù)從年均2.3次/人降至1.1次/人。這些數(shù)據(jù)的背后，是患者“少跑腿、少花錢、少住院”的真實獲益——一位簽約患者算過一筆賬：“以前每年住院2次，每次花1萬多，現(xiàn)在血糖穩(wěn)定了，一年下來能省2萬多，還不耽誤照顧孫子?！苯】到Y(jié)局指標改善：用數(shù)據(jù)說話的“管理成效”（二）患者體驗與滿意度提升：從“被動就醫(yī)”到“主動健康”的轉(zhuǎn)變通過問卷調(diào)查，我們社區(qū)糖尿病簽約患者的滿意度達96%，較簽約前提升32個百分點?；颊叻答佔罴械母惺苁恰疤崱保骸坝屑彝メt(yī)生在，心里有底，晚上血糖高了不用急著跑醫(yī)院，微信問問就行”“醫(yī)生不僅管病，還管吃、管動、管心情，比親人還貼心”。更可喜的是，患者自我管理能力顯著提升——85%的患者能正確監(jiān)測血糖，72%的患者能合理搭配飲食，68%的患者能堅持規(guī)律運動。這種“從要我健康到我要健康”的轉(zhuǎn)變，正是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心價值所在。醫(yī)療資源利用效率優(yōu)化：為分級診療“減壓增效”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效引導(dǎo)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療格局：-轉(zhuǎn)診效率：通過“醫(yī)聯(lián)體綠色通道”，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的患者平均等待時間從7天縮短至2天；-社區(qū)首診率：糖尿病常規(guī)復(fù)查患者首診率從41%提升至83%，大醫(yī)院門診壓力明顯減輕；-醫(yī)療費用：簽約患者年均醫(yī)療費用下降18%，其中藥費下降25%（因基層藥品配備更齊全，減少了重復(fù)開藥）。06當前面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向當前面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向盡管糖尿病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得了一定成效，但在實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：現(xiàn)實困境：資源、機制與認知的制約基層醫(yī)療資源配置不足家庭醫(yī)生“數(shù)量少、任務(wù)重”是普遍現(xiàn)象——我所在社區(qū)有3名全科醫(yī)生負責800余名糖尿病簽約患者，人均管理近300人，遠超國家推薦的1:150標準。護士、營養(yǎng)師等專業(yè)人員更是短缺，難以滿足患者個性化需求。現(xiàn)實困境：資源、機制與認知的制約激勵機制與績效考核的短板目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費偏低（部分地區(qū)僅30-50元/人/年），且與工作量、服務(wù)質(zhì)量掛鉤不緊密，導(dǎo)致醫(yī)生積極性不高?？冃Э己巳詡?cè)重“數(shù)量”（如簽約人數(shù)），而非“質(zhì)量”（如血糖達標率、并發(fā)癥發(fā)生率），難以體現(xiàn)服務(wù)價值?，F(xiàn)實困境：資源、機制與認知的制約患者對家庭醫(yī)生服務(wù)的認知偏差部分患者認為“家庭醫(yī)生就是‘看小病的’”，對糖尿病等慢性病管理能力持懷疑態(tài)度，寧愿多花錢去大醫(yī)院；也有患者因“免費簽約”而“隨意簽約”，不配合服務(wù)，導(dǎo)致資源浪費。優(yōu)化路徑：政策、技術(shù)與服務(wù)的協(xié)同創(chuàng)新完善基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)與激勵機制-增加編制，引進人才：通過“定向培養(yǎng)”“公開招聘”等方式，充實家庭醫(yī)生團隊，特別是營養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)人員；-提高簽約服務(wù)費，優(yōu)化績效考核：將簽約服務(wù)費與血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等質(zhì)量指標掛鉤，建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的激勵機制；-加強培訓(xùn)，提升能力：定期組織家庭醫(yī)生參加糖尿病?？婆嘤?xùn)（如市級醫(yī)院進修、線上課程），掌握最新診療指南和管理技能。優(yōu)化路徑：政策、技術(shù)與服務(wù)的協(xié)同創(chuàng)新推動“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)深度融合-升級智