糖尿病手術(shù)后的藥物調(diào)整原則演講人目錄糖尿病手術(shù)后的藥物調(diào)整原則01特殊人群的藥物調(diào)整考量：從“生理特點”到“個體化需求”04術(shù)后不同階段的藥物調(diào)整策略：從“應急”到“長期維持”03總結(jié)：糖尿病術(shù)后藥物調(diào)整的“個體化全程管理”思想06術(shù)后藥物調(diào)整的核心原則：從“一刀切”到“個體化”02術(shù)后并發(fā)癥的藥物干預：從“被動處理”到“主動預防”0501糖尿病手術(shù)后的藥物調(diào)整原則糖尿病手術(shù)后的藥物調(diào)整原則糖尿病作為一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，其治療往往需要綜合干預手段。當糖尿病合并肥胖、嚴重并發(fā)癥或內(nèi)科治療效果不佳時，手術(shù)治療（尤其是代謝手術(shù)）已成為重要的治療選擇。然而，手術(shù)并非一勞永逸的“終點”，術(shù)后藥物調(diào)整作為血糖長期管理的關鍵環(huán)節(jié)，直接影響手術(shù)療效與患者預后。作為一名長期從事內(nèi)分泌與代謝性疾病臨床工作的醫(yī)師，我深刻體會到：術(shù)后藥物調(diào)整絕非簡單的“減藥”或“停藥”，而是基于患者個體差異、手術(shù)類型、病理生理變化及恢復階段的動態(tài)優(yōu)化過程。本文將從術(shù)后藥物調(diào)整的核心原則、不同階段的策略、手術(shù)類型差異、特殊人群考量、監(jiān)測與隨訪體系及并發(fā)癥的藥物干預六個維度，系統(tǒng)闡述糖尿病手術(shù)后的藥物管理邏輯，以期為臨床實踐提供循證參考。02術(shù)后藥物調(diào)整的核心原則：從“一刀切”到“個體化”術(shù)后藥物調(diào)整的核心原則：從“一刀切”到“個體化”糖尿病手術(shù)后的藥物調(diào)整，需建立在深刻理解手術(shù)對糖代謝影響機制的基礎上，遵循“安全優(yōu)先、目標導向、動態(tài)調(diào)整、多學科協(xié)作”四大核心原則。這些原則是貫穿術(shù)后全程的“指南針”，確保藥物干預既不過度也不不足，最終實現(xiàn)血糖長期達標與代謝改善。1安全優(yōu)先：嚴防低血糖與藥物不良反應手術(shù)創(chuàng)傷、應激狀態(tài)及代謝改變會使患者血糖波動顯著增加，而低血糖是術(shù)后最危險的急性并發(fā)癥之一，尤其是老年患者或合并心腦血管疾病者，嚴重低血糖可誘發(fā)心肌梗死、腦卒中甚至死亡。因此，藥物調(diào)整的首要原則是“安全底線思維”：在制定降糖方案時，需優(yōu)先選擇低血糖風險低的藥物，嚴格控制藥物劑量遞增速度，并建立完善的低血糖預警與處理機制。例如，對于術(shù)后早期患者，胰島素作為快速強效降糖藥物，其起始劑量需較術(shù)前減少30%-50%，并根據(jù)每小時血糖監(jiān)測結(jié)果緩慢調(diào)整；而磺脲類等促胰島素分泌劑，因中重度低血糖風險較高，術(shù)后應盡量避免使用。同時，需密切關注藥物對肝腎功能、胃腸道功能的影響——如術(shù)后患者可能存在肝酶暫時升高，此時經(jīng)肝腎排泄的二甲雙胍需慎用；若出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，GLP-1受體激動劑的起始劑量應更低，以減少不耐受風險。2目標導向：分層設定血糖控制目標術(shù)后血糖控制并非“越低越好”，而是需根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥情況、手術(shù)類型及恢復階段，分層設定個體化目標。美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南建議：術(shù)后病情穩(wěn)定的患者，空腹血糖目標為4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L；老年、合并嚴重低血糖風險或終末期疾病者，可適當放寬至空腹血糖<8.0mmol/L，餐后<11.1mmol/L。對于接受代謝手術(shù)的年輕患者，若術(shù)前存在嚴重胰島素抵抗，術(shù)后可嘗試更嚴格的血糖目標（如空腹<6.1mmol/L），以促進糖尿病緩解。值得注意的是，血糖目標需動態(tài)調(diào)整：術(shù)后早期（1-3天）因應激狀態(tài)，目標可適當放寬（如空腹<8.0mmol/L），以避免低血糖；術(shù)后1-3個月進入代謝適應期，需逐步收緊目標，以實現(xiàn)“糖尿病緩解”（停用降糖藥物后血糖正常）；術(shù)后長期則需維持穩(wěn)定達標，預防并發(fā)癥復發(fā)。3動態(tài)調(diào)整：基于病理生理變化的實時優(yōu)化手術(shù)對糖尿病的治療機制因手術(shù)類型而異，但核心均在于改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性或調(diào)節(jié)腸促胰素效應。例如，代謝手術(shù)通過改變腸道解剖結(jié)構(gòu)，顯著升高GLP-1水平，增強葡萄糖依賴性胰島素分泌；而非代謝手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）則主要通過減少手術(shù)應激對血糖的影響。因此，藥物調(diào)整需“動態(tài)跟蹤”病理生理變化：術(shù)后早期，隨著應激激素（如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺）水平下降，胰島素需求量會逐漸降低；術(shù)后1-3周，腸道功能恢復后，GLP-1受體激動劑等腸促胰素類藥物的作用會逐漸顯現(xiàn)；術(shù)后3-6個月，若患者體重顯著下降，胰島素抵抗改善，口服降糖藥可能逐漸減量甚至停用。我曾接診一位2型糖尿病合并肥胖的患者，行Roux-en-Y胃旁路術(shù)后第2周，空腹血糖從術(shù)前12.0mmol/L降至5.8mmol/L，此時將術(shù)前使用的甘精胰島素劑量從24U減至12U，并停用二甲雙胍，術(shù)后3個月隨訪時，患者僅通過飲食控制即維持血糖正常，實現(xiàn)了糖尿病緩解——這一案例充分體現(xiàn)了動態(tài)調(diào)整的重要性。3動態(tài)調(diào)整：基于病理生理變化的實時優(yōu)化1.4多學科協(xié)作：構(gòu)建“外科-內(nèi)分泌-營養(yǎng)-藥學”一體化管理糖尿病術(shù)后的藥物調(diào)整絕非內(nèi)分泌科醫(yī)師的“獨角戲”，而是需要外科、營養(yǎng)科、臨床藥師等多學科團隊共同參與。外科醫(yī)師需提供手術(shù)類型、術(shù)中操作及術(shù)后恢復細節(jié)（如吻合口情況、腸道功能恢復時間），為藥物調(diào)整提供病理生理基礎；營養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)后飲食恢復階段（如流質(zhì)、半流質(zhì)、普食），制定碳水化合物攝入計劃，指導藥物與飲食的匹配；臨床藥師則負責藥物重整，避免術(shù)后藥物相互作用（如抗生素與降糖藥的相互影響）、優(yōu)化給藥方案。例如，術(shù)后使用喹諾酮類抗生素可能增強胰島素降糖作用，需提前告知患者監(jiān)測血糖；長期使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可能影響維生素B12吸收，而二甲雙胍也可導致維生素B12缺乏，此時需聯(lián)合補充維生素B12，預防神經(jīng)病變。多學科協(xié)作不僅能提高藥物調(diào)整的精準性，更能減少醫(yī)療差錯，改善患者依從性。03術(shù)后不同階段的藥物調(diào)整策略：從“應急”到“長期維持”術(shù)后不同階段的藥物調(diào)整策略：從“應急”到“長期維持”糖尿病術(shù)后的恢復是一個連續(xù)過程，根據(jù)時間軸可分為圍手術(shù)期（術(shù)前24小時至術(shù)后72小時）、術(shù)后早期（術(shù)后4天至1個月）、術(shù)后恢復期（術(shù)后1-3個月）及術(shù)后長期（術(shù)后3個月以上）。不同階段的病理生理特點、血糖波動規(guī)律及治療目標差異顯著，藥物調(diào)整策略需“階段化”制定。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”圍手術(shù)期是血糖波動最劇烈的階段，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、禁食等因素可導致應激性高血糖，而術(shù)前降糖藥物未及時調(diào)整又可能引發(fā)低血糖。此階段藥物調(diào)整的核心是“平穩(wěn)過渡”，確保患者安全度過手術(shù)應激期。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”1.1術(shù)前藥物調(diào)整：避免術(shù)中術(shù)后低血糖風險術(shù)前1天，需評估患者當前降糖方案，并根據(jù)藥物類型進行調(diào)整：-口服降糖藥：除二甲雙胍（若腎功能正常且無禁忌）、DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列?。┩猓渌诜幘柙谛g(shù)前24小時停用。磺脲類（如格列美脲、格列齊特）因其作用時間長（半衰期6-24小時），術(shù)前停用可避免術(shù)中胰島素分泌過度；α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）因抑制碳水化合物吸收，術(shù)前禁食時服用易引起腹脹，需停用；SGLT-2抑制劑（如達格列凈）因可能引起滲透性利尿和酮癥酸中毒風險，術(shù)前至少停用48小時。-胰島素：術(shù)前繼續(xù)使用基礎胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素）以控制空腹血糖，劑量不變；餐時胰島素則根據(jù)術(shù)前最后一餐進食情況，若患者術(shù)前禁食，餐時胰島素需減量50%或暫停。對于使用胰島素泵的患者，基礎率可維持不變，但需暫停餐時大劑量。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”1.1術(shù)前藥物調(diào)整：避免術(shù)中術(shù)后低血糖風險-特殊情況：若患者術(shù)前血糖>13.9mmol/L，可臨時給予小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），待血糖降至10.0mmol/L以下后改為皮下胰島素；若血糖<3.9mmol/L，需立即給予15g碳水化合物口服，復查血糖后調(diào)整方案。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”1.2術(shù)中血糖管理：胰島素-葡萄糖平衡療法術(shù)中血糖波動主要與麻醉抑制胰島素分泌、手術(shù)應激升高糖皮質(zhì)激素水平有關。推薦目標血糖為7.8-10.0mmol/L，避免<4.4mmol/L或>13.9mmol/L。管理策略為“胰島素-葡萄糖聯(lián)合輸注”：若患者術(shù)前血糖<10.0mmol/L，可給予5%葡萄糖注射液+胰島素（按3-4g葡萄糖:1U胰島素）持續(xù)輸注；若血糖>10.0mmol/L，可先給予胰島素負荷量（0.1U/kg靜脈注射），隨后以1-2U/h速度持續(xù)輸注，每30-60分鐘監(jiān)測血糖一次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。對于老年或合并心腦血管疾病者，胰島素輸注速度需減慢至0.5-1U/h，以防低血糖。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”1.2術(shù)中血糖管理：胰島素-葡萄糖平衡療法2.1.3術(shù)后早期（術(shù)后72小時內(nèi)）：糾正高血糖，警惕“再喂養(yǎng)綜合征”術(shù)后早期患者多處于禁食或流質(zhì)飲食階段，能量攝入不足，但應激狀態(tài)仍導致胰島素抵抗顯著，此時易出現(xiàn)“高血糖-低胰島素”現(xiàn)象，而若突然恢復碳水化合物攝入，又可能引發(fā)再喂養(yǎng)綜合征（電解質(zhì)紊亂、血糖波動）。藥物調(diào)整需遵循“basal-bolus胰島素方案為主，口服藥慎用”的原則：-基礎胰島素：繼續(xù)使用甘精胰島素、地特胰島素等長效胰島素，劑量為術(shù)前劑量的50%-70%，例如術(shù)前甘精胰島素24U，術(shù)后可從12U起始，每日固定時間皮下注射，控制空腹血糖<8.0mmol/L。-餐時胰島素：根據(jù)患者進食情況調(diào)整：若僅靜脈輸注葡萄糖（<100g/d），可給予餐時胰島素2-4U/次；若開始流質(zhì)飲食（含碳水化合物20-30g/餐），則按1-2U/10g碳水化合物計算餐時劑量，需在進食前15分鐘皮下注射。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”1.2術(shù)中血糖管理：胰島素-葡萄糖平衡療法-靜脈胰島素：對于禁食且血糖>10.0mmol/L的患者，可繼續(xù)使用胰島素靜脈輸注，血糖控制在7.8-10.0mmol/L；待患者可正常進食后，過渡至皮下胰島素。-口服藥使用禁忌：此階段患者胃腸功能未恢復，口服降糖藥吸收不穩(wěn)定，且二甲雙胍可能增加乳酸酸中毒風險（尤其術(shù)后存在低灌注時），SGLT-2抑制劑可能引起脫水，均不建議使用。2.2術(shù)后早期（術(shù)后4天至1個月）：恢復口服藥，銜接“腸促胰素效應”隨著患者開始恢復半流質(zhì)或普食，腸道功能逐步恢復，代謝手術(shù)患者術(shù)后1-2周即可觀察到GLP-1水平顯著升高，此時藥物調(diào)整需從“胰島素主導”向“口服藥+腸促胰素類藥物”過渡，同時密切監(jiān)測體重與血糖變化。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”2.1口服藥重啟時機與劑量選擇-二甲雙胍：若患者術(shù)后無腎功能不全（eGFR≥45ml/min/1.73m2）、無肝功能異常（ALT<2倍正常上限）且無嚴重消化道癥狀，可在術(shù)后1周左右從小劑量起始（500mg/次，每日1次），餐中服用以減少惡心、嘔吐，若耐受良好，1周后增至500mg每日2次。二甲雙胍可改善胰島素敏感性，且可能減少術(shù)后體重反彈，是代謝手術(shù)術(shù)后常用的口服藥。-DPP-4抑制劑：如西格列汀、利格列汀，其作用機制不依賴血糖水平，低血糖風險低，且不受飲食影響，術(shù)后1周即可使用。推薦劑量為西格列汀100mg每日1次，或利格列汀5mg每日1次，可與二甲雙胍聯(lián)合使用，增強降糖效果。-α-糖苷酶抑制劑：對于碳水化合物攝入較多的患者，阿卡波糖（50mg/次，每日3次，餐中嚼服）可延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖。但需注意，術(shù)后患者可能存在腹脹，若出現(xiàn)嚴重不適，可減量或停用。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”2.1口服藥重啟時機與劑量選擇-禁忌藥物：磺脲類、格列奈類等促胰島素分泌劑仍需避免使用，因其與術(shù)后升高的腸促胰素協(xié)同作用可能增加低血糖風險；SGLT-2抑制劑建議在術(shù)后1個月，患者血容量穩(wěn)定、腎功能恢復后再考慮使用。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”2.2腸促胰素類藥物的應用策略代謝手術(shù)（尤其是胃旁路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)）術(shù)后，GLP-1水平可升高2-3倍，增強葡萄糖依賴性胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，從而顯著改善血糖。此時，若患者血糖仍未達標（空腹>7.0mmol/L或餐后>10.0mmol/L），可加用GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、司美格魯肽）：-起始劑量：利拉魯肽從0.6mg每日1次皮下注射起始，1周后增至1.8mg；司美格魯肽從0.25mg每周1次起始，4周后增至0.5mg每周1次。需注意，GLP-1受體激動劑可能引起惡心、嘔吐等消化道反應，因此起始劑量需小，遞增速度需慢，尤其對于術(shù)后胃腸功能未完全恢復者。-適用人群：代謝手術(shù)術(shù)后血糖控制不佳、肥胖（BMI≥27kg/m2）或合并高甘油三酯血癥的患者，GLP-1受體激動劑不僅能降糖，還可減輕體重、改善血脂，具有多重獲益。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”2.2腸促胰素類藥物的應用策略-胰島素調(diào)整：加用GLP-1受體激動劑后，胰島素需求量需進一步減少：基礎胰島素可減量20%-30%，餐時胰島素根據(jù)餐后血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，避免疊加降糖作用導致低血糖。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”2.3體重管理藥物的協(xié)同作用對于術(shù)后體重下降不理想（3個月體重下降<5%）或復胖的患者，可考慮聯(lián)合體重管理藥物：奧利司他（120mg，每日3次，餐中服用）可減少脂肪吸收，但需注意脂溶性維生素缺乏；GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽2.0mg每周1次）已被批準用于肥胖治療，其減重效果顯著（平均減重10%-15%），可與降糖藥物協(xié)同使用。但需注意，體重管理藥物需與飲食、運動干預結(jié)合，單純依賴藥物難以維持長期效果。2.3術(shù)后恢復期（術(shù)后1-3個月）：優(yōu)化方案，追求“糖尿病緩解”術(shù)后3個月是評估糖尿病緩解的關鍵時間點（根據(jù)ADA標準，術(shù)后停用降糖藥物1年，HbA1c<6.5%且空腹血糖<5.6mmol/L可定義為緩解）。此階段患者體重趨于穩(wěn)定，胰島素抵抗顯著改善，藥物調(diào)整的核心是“減藥或停藥”，同時鞏固療效，預防復發(fā)。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”3.1糖尿病緩解的評估與藥物減停指征-緩解評估：術(shù)后3個月復查HbA1c、空腹血糖、C肽（評估胰島β細胞功能）。若HbA1c<6.5%、空腹血糖<5.6mmol/L且餐后2小時血糖<7.8mmol/L，且C肽水平正常（空腹C肽>1.1ng/ml），可嘗試逐步減少藥物劑量。-減藥順序：優(yōu)先減少胰島素劑量，尤其是餐時胰島素：每次減少2-4U，監(jiān)測3天血糖，若無明顯升高，繼續(xù)減量；基礎胰島素可每次減少2-4U，目標劑量<0.5U/kg/d。對于口服藥，優(yōu)先停用磺脲類、格列奈類等低血糖風險高的藥物；二甲雙胍、DPP-4抑制劑可繼續(xù)使用，劑量根據(jù)血糖調(diào)整。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”3.1糖尿病緩解的評估與藥物減停指征-停藥條件：若患者停用所有降糖藥物后，血糖持續(xù)正常（空腹<5.6mmol/L，HbA1c<5.7%）超過3個月，可定義為“糖尿病緩解”，此時需重點通過生活方式干預維持療效；若停藥后血糖再次升高，需重新評估胰島β細胞功能，必要時恢復藥物治療。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”3.2生活方式干預與藥物的協(xié)同強化術(shù)后恢復期是建立長期生活方式習慣的關鍵窗口，藥物調(diào)整需與生活方式干預“雙管齊下”：-飲食管理：指導患者采用高蛋白、低升糖指數(shù)（GI）飲食，蛋白質(zhì)攝入占每日總能量的20%-25%（如瘦肉、魚類、蛋類），碳水化合物以全谷物、蔬菜為主（每日200-300g），避免精制糖（如含糖飲料、甜點）。飲食結(jié)構(gòu)優(yōu)化可減少胰島素需求，增強口服藥效果。-運動處方：推薦每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳）+每周2次抗阻訓練（如啞鈴、彈力帶）。運動可增加肌肉葡萄糖攝取，改善胰島素敏感性，對于體重維持和血糖控制至關重要。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”3.2生活方式干預與藥物的協(xié)同強化-行為干預：通過認知行為療法幫助患者建立“健康飲食-規(guī)律運動-定期監(jiān)測”的日常習慣，減少術(shù)后復胖風險——研究顯示，術(shù)后1年體重反彈>5kg的患者，糖尿病復發(fā)風險增加2倍。2.4術(shù)后長期（術(shù)后3個月以上）：長期維持，預防并發(fā)癥復發(fā)術(shù)后3個月并非終點，部分患者（尤其是術(shù)前病程較長、胰島β細胞功能差者）可能在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)血糖再次升高（即“糖尿病復發(fā)”）。此階段藥物調(diào)整的核心是“長期維持血糖達標”，同時監(jiān)測并發(fā)癥進展，調(diào)整藥物以實現(xiàn)多重代謝獲益。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”4.1血糖控制目標的再優(yōu)化3241術(shù)后長期患者需根據(jù)并發(fā)癥情況調(diào)整血糖目標：-合并嚴重并發(fā)癥或老年者：HbA1c<7.5%-8.0%，空腹<7.0-8.0mmol/L，以避免低血糖風險。-無并發(fā)癥者：維持HbA1c<7.0%，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L；-合并輕中度并發(fā)癥者（如早期腎病、視網(wǎng)膜病變）：HbA1c<6.5%-7.0%，空腹<6.1-7.0mmol/L；1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”4.2藥物選擇的長期考量-二甲雙胍：若無禁忌，可作為一線長期用藥，其心血管保護作用（降低心肌梗死、卒中風險）已被證實，推薦劑量為1500-2000mg/d，分2-3次服用。-GLP-1受體激動劑：對于合并肥胖、動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高風險患者，推薦優(yōu)先選擇（如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽），研究顯示其可降低心血管事件風險12%-26%，且具有明確的心腎保護作用。-SGLT-2抑制劑：對于合并心力衰竭、慢性腎臟?。–KD）的患者，SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）具有顯著的心腎獲益，可降低心力衰竭住院風險35%、腎功能惡化風險39%，術(shù)后若患者eGFR≥30ml/min/1.73m2，可考慮使用。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”4.2藥物選擇的長期考量-胰島素：對于胰島β細胞功能嚴重受損（C肽水平低下）的患者，胰島素仍是必需選擇，推薦采用“基礎+餐時”方案，劑量根據(jù)體重和血糖調(diào)整，目標以控制高血糖癥狀為主，避免嚴格控制導致低血糖。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”4.3并發(fā)癥的藥物預防與干預術(shù)后長期患者需定期篩查并發(fā)癥（每年1次眼底檢查、尿微量白蛋白/肌酐比值、神經(jīng)傳導速度），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物：-糖尿病腎病：首選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑，若eGFR<45ml/min/1.73m2，需調(diào)整SGLT-2抑制劑劑量（如達格列凈減至10mg/d）；若蛋白尿>500mg/24h，可聯(lián)合RAAS抑制劑（如厄貝沙坦、雷米普利），但需監(jiān)測血鉀和腎功能。-糖尿病視網(wǎng)膜病變：嚴格控制血糖（HbA1c<7.0%）和血壓（<130/80mmHg），若出現(xiàn)非增殖期病變，需優(yōu)先選擇GLP-1受體激動劑（其延緩視網(wǎng)膜病變進展的作用已被證實）；若出現(xiàn)增殖期病變，需轉(zhuǎn)眼科治療，同時避免使用可能加重眼底出血的藥物（如阿司匹林，除非有ASCVD指征）。1圍手術(shù)期：穩(wěn)定血糖，渡過“應激關”4.3并發(fā)癥的藥物預防與干預-糖尿病周圍神經(jīng)病變：首選α-硫辛酸（600mg/d，靜脈或口服）或普瑞巴林（75-150mg，每日2次），控制神經(jīng)痛癥狀；同時補充維生素B1、B6、B12，改善神經(jīng)代謝。三、不同手術(shù)類型的藥物調(diào)整差異：代謝手術(shù)與非代謝手術(shù)的“分而治之”糖尿病手術(shù)可分為代謝手術(shù)（針對肥胖或2型糖尿病的胃腸道手術(shù)）與非代謝手術(shù)（與糖尿病無關的擇期或急診手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、骨科手術(shù)）。兩者的手術(shù)目的、對糖代謝的影響機制及術(shù)后藥物調(diào)整策略存在顯著差異，需“區(qū)別對待”。1代謝手術(shù)：以“改善糖代謝”為核心目標代謝手術(shù)（如袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)位術(shù)）通過改變胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)腸-胰島軸激素分泌，從而改善胰島素抵抗、恢復胰島β細胞功能。其術(shù)后藥物調(diào)整需圍繞“糖尿病緩解”與“代謝改善”展開，并根據(jù)手術(shù)類型細化策略。3.1.1袖狀胃切除術(shù)（SG）：術(shù)后早期胰島素需求銳減，后期需關注體重管理SG通過減少胃容量（約60%），降低饑餓素分泌，增加飽腹感，同時食物快速通過十二指腸可能刺激GLP-1分泌。術(shù)后藥物調(diào)整特點：-術(shù)后1周內(nèi)：因胃容量顯著減小，患者僅能進流質(zhì)，胰島素需求量較術(shù)前減少50%-70%。例如，術(shù)前使用甘精胰島素24U，術(shù)后可從8-12U起始，餐時胰島素暫停，僅根據(jù)血糖監(jiān)測臨時給予小劑量（2-4U/次）。1代謝手術(shù)：以“改善糖代謝”為核心目標-術(shù)后1-3個月：患者逐步過渡到軟食，GLP-1水平升高，降糖效果顯著。此時若血糖<6.1mmol/L，可嘗試停用胰島素，改用二甲雙胍（500mg每日2次）或DPP-4抑制劑（西格列汀100mg每日1次）；若血糖7.0-8.0mmol/L，可小劑量胰島素（如甘精胰島素6U）聯(lián)合口服藥。-術(shù)后3個月以上：重點監(jiān)測體重和血糖。若體重下降≥15%，且HbA1c<6.5%，可嘗試停用所有降糖藥物；若體重反彈（較最低點增加>5kg）且血糖升高，需加用GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽1.8mg每日1次）控制血糖和體重。3.1.2Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）：術(shù)后“腸促胰素效應”顯著，低1代謝手術(shù)：以“改善糖代謝”為核心目標血糖風險需警惕RYGB通過胃小囊（15-30ml）與遠端空腸吻合，食物繞過十二指腸和部分空腸，顯著延緩胃排空，增加GLP-1分泌，同時減少熱量吸收。其術(shù)后藥物調(diào)整需重點關注“術(shù)后低血糖”和“營養(yǎng)缺乏”：-術(shù)后1個月內(nèi)：GLP-1水平快速升高，胰島素分泌增加，患者易出現(xiàn)餐后低血糖（尤其進食高碳水化合物食物后）。此時需減少胰島素劑量，甚至完全停用；若必須使用胰島素，基礎胰島素劑量應<0.3U/kg/d，餐時胰島素僅在高血糖時臨時給予。-術(shù)后1-6個月：隨著飲食結(jié)構(gòu)變化，低血糖風險降低，但可能出現(xiàn)“晚期餐后低血糖”（餐后2-3小時），與GLP-1過度分泌有關。此時可加用α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖50mg每日3次），延緩碳水化合物吸收，減少血糖波動；若頻繁發(fā)生低血糖，需減少碳水化合物攝入比例（<50%總能量的碳水化合物）。1代謝手術(shù)：以“改善糖代謝”為核心目標-術(shù)后6個月以上：部分患者可能出現(xiàn)“傾倒綜合征”（進食后腹脹、腹瀉、心悸），需指導患者少食多餐（每日6-8餐），避免高糖、高滲食物；同時監(jiān)測維生素B12、鐵、鈣等營養(yǎng)素水平，缺乏者需終身補充（如維生素B12500μg每月1次肌注）。3.1.3胰腺手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)）：胰島素依賴性糖尿病的管理挑戰(zhàn)胰腺手術(shù)（如Whipple術(shù)）因直接損傷胰島組織，易導致“繼發(fā)性糖尿病”或“術(shù)前糖尿病惡化”。術(shù)后藥物調(diào)整需以“胰島素替代治療”為核心，同時監(jiān)測外分泌功能：-胰島素替代：因胰腺切除導致胰島素絕對缺乏，需終身胰島素治療。術(shù)后早期采用“基礎+餐時”方案，基礎胰島素劑量0.5-0.6U/kg/d，餐時胰島素按1U/10g碳水化合物計算，需根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果精細調(diào)整。1代謝手術(shù)：以“改善糖代謝”為核心目標-外分泌功能不全：胰腺切除后，胰酶分泌減少，導致脂肪瀉、腹脹，影響營養(yǎng)吸收和血糖控制。需給予胰酶替代治療（如得每通25000U，每日3次，餐中服用），改善消化功能，幫助碳水化合物、脂肪吸收，從而穩(wěn)定血糖。-糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測：因繼發(fā)性糖尿病病程進展較快，需每3個月監(jiān)測HbA1c，每年篩查眼底、腎病、神經(jīng)病變，早期干預并發(fā)癥。2非代謝手術(shù)：以“控制圍手術(shù)期血糖波動”為核心目標非代謝手術(shù)（如膽囊切除術(shù)、骨科手術(shù)、婦科手術(shù)）本身不針對糖尿病治療，但手術(shù)應激、麻醉、禁食等因素可導致血糖顯著波動，術(shù)后藥物調(diào)整的核心是“確保手術(shù)安全，促進傷口愈合”，而非追求糖尿病緩解。2非代謝手術(shù)：以“控制圍手術(shù)期血糖波動”為核心目標2.1擇期手術(shù)：術(shù)前充分準備，術(shù)后快速過渡-術(shù)前準備：術(shù)前3天停用口服降糖藥（二甲雙胍除外），改用胰島素控制血糖；若HbA1c>8.0%，建議推遲手術(shù)，待血糖控制后再行手術(shù)。-術(shù)中管理：采用胰島素-葡萄糖輸注方案，目標血糖7.8-10.0mmol/L；對于老年或合并心腦血管疾病者，目標放寬至8.0-12.0mmol/L。-術(shù)后管理：患者恢復進食后，盡快恢復術(shù)前降糖方案（若術(shù)前使用胰島素，術(shù)后根據(jù)進食量調(diào)整劑量；若術(shù)前使用二甲雙胍，術(shù)后腸道功能恢復后即可恢復使用）。對于大手術(shù)（如骨科手術(shù)）患者，術(shù)后需監(jiān)測血糖3-5天，直至血糖穩(wěn)定。2非代謝手術(shù)：以“控制圍手術(shù)期血糖波動”為核心目標2.2急診手術(shù)：快速控制高血糖，避免并發(fā)癥急診手術(shù)（如闌尾炎、腸梗阻）患者多存在高血糖（>13.9mmol/L）和脫水，需立即補液（生理鹽水，速度500-1000ml/h）和小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），每1-2小時監(jiān)測血糖，直至血糖降至13.9mmol/L以下，隨后減至0.02-0.05U/kg/h維持。待患者病情穩(wěn)定、恢復進食后，過渡至皮下胰島素或口服降糖藥。需注意，急診手術(shù)患者可能存在酮癥酸中毒，需同時監(jiān)測血酮，若血酮>3.0mmol/L，需給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。04特殊人群的藥物調(diào)整考量：從“生理特點”到“個體化需求”特殊人群的藥物調(diào)整考量：從“生理特點”到“個體化需求”糖尿病術(shù)后患者中，老年人、肝腎功能不全者、妊娠期或哺乳期女性及合并多系統(tǒng)疾病者，其藥物代謝、耐受性及并發(fā)癥風險存在顯著差異，藥物調(diào)整需“量身定制”，避免“一刀切”。1老年患者：警惕“低血糖”與“多重用藥”老年糖尿病患者（年齡≥65歲）常合并多種慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、慢性腎病），肝腎功能減退，藥物代謝清除率降低，術(shù)后藥物調(diào)整需遵循“小劑量起始、緩慢遞增、監(jiān)測優(yōu)先”原則：-劑量調(diào)整：胰島素起始劑量為青年人的50%-70%（如甘精胰島素從6-8U起始），根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，每次調(diào)整1-2U；口服藥劑量一般為成人劑量的1/2-2/3（如二甲雙胍從250mg每日2次起始）。-藥物選擇：優(yōu)先選擇低血糖風險低的藥物，如DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑（若eGFR≥30ml/min/1.73m2）；避免使用磺脲類、格列奈類及長效胰島素。-監(jiān)測頻率：增加血糖監(jiān)測頻率（每日4-7次），尤其注意夜間低血糖（老年患者低血糖癥狀不典型，可表現(xiàn)為意識模糊、跌倒）；同時監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)，避免藥物蓄積。2肝腎功能不全者：根據(jù)藥物代謝途徑調(diào)整劑量肝腎功能不全影響藥物在體內(nèi)的代謝和排泄，術(shù)后需根據(jù)藥物說明書調(diào)整劑量，避免藥物蓄積導致不良反應：-肝功能不全（Child-PughB級及以上）：經(jīng)肝臟代謝的藥物（如磺脲類、格列奈類）需減量或避免使用；二甲雙胍因增加乳酸酸中毒風險，禁用于嚴重肝功能不全者；DPP-4抑制劑（如西格列?。┙?jīng)肝腎雙通道排泄，輕度肝功能不全者無需調(diào)整劑量，中重度者需減量；GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）主要經(jīng)腎臟排泄，肝功能不全者無需調(diào)整劑量。-腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）：經(jīng)腎臟排泄的藥物需調(diào)整劑量：二甲雙胍禁用于eGFR<30ml/min/1.73m2者，2肝腎功能不全者：根據(jù)藥物代謝途徑調(diào)整劑量eGFR30-45ml/min/1.73m2者減量至500mg每日1次；DPP-4抑制劑中，西格列汀、沙格列汀在eGFR<50ml/min/1.73m2時需減量，利格列汀、阿格列汀無需調(diào)整；SGLT-2抑制劑（達格列凈、恩格列凈）禁用于eGFR<30ml/min/1.73m2者；胰島素主要經(jīng)腎臟滅活，腎功能不全者胰島素需求量減少，需密切監(jiān)測血糖，避免低血糖。4.3妊娠期或哺乳期糖尿病患者：母嬰安全是第一要務妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠的患者，術(shù)后若需繼續(xù)妊娠或哺乳，藥物選擇需嚴格遵循“安全、有效”原則：2肝腎功能不全者：根據(jù)藥物代謝途徑調(diào)整劑量-妊娠期：胰島素是唯一推薦使用的降糖藥物，因其不通過胎盤，對胎兒無影響。術(shù)后可采用“基礎+餐時”胰島素方案，基礎胰島素（如地特胰島素）占50%-60%，餐時胰島素（門冬胰島素）占40%-50%，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，目標血糖為空腹<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L?？诜堤撬帲ㄈ缍纂p胍、格列本脲）雖可在妊娠中晚期使用，但安全性數(shù)據(jù)有限，不作為首選。-哺乳期：胰島素可安全使用，哺乳前后無需調(diào)整劑量；二甲雙胍、格列本脲少量進入乳汁，但未發(fā)現(xiàn)對嬰兒的不良影響，若患者拒絕胰島素，可謹慎使用；SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑缺乏哺乳期安全性數(shù)據(jù)，禁用。4合并多系統(tǒng)疾病者：多靶點干預，避免藥物相互作用糖尿病術(shù)后患者常合并高血壓、血脂異常、冠心病等疾病，藥物調(diào)整需考慮“多重用藥”的相互作用，實現(xiàn)“一藥多效”：-合并高血壓：優(yōu)先選擇ACEI/ARB類降壓藥（如厄貝沙坦、雷米普利），其不僅降壓，還可減少尿蛋白，保護腎功能；與二甲雙胍、SGLT-2抑制劑無相互作用，可聯(lián)合使用。-合并ASCVD：優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）或GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、司美格魯肽），兩者均可降低心血管事件風險；與他汀類藥物（如阿托伐他汀）聯(lián)用時，需監(jiān)測肝功能和肌酸激酶，避免橫紋肌溶解。4合并多系統(tǒng)疾病者：多靶點干預，避免藥物相互作用-合并精神疾?。喝艋颊叻每咕癫∷幬铮ㄈ鐘W氮平、氯氮平），其可能引起體重增加和胰島素抵抗，需加強血糖監(jiān)測，必要時加用GLP-1受體激動劑控制體重和血糖；抗抑郁藥（如SSRIs類）與降糖藥聯(lián)用，需警惕5-羥色胺綜合征（罕見但嚴重），若出現(xiàn)震顫、肌陣攣等癥狀，需立即停藥。五、術(shù)后藥物調(diào)整的監(jiān)測與隨訪體系：從“數(shù)據(jù)監(jiān)測”到“全程管理”糖尿病術(shù)后的藥物調(diào)整并非“一錘子買賣”，而是需要建立完善的監(jiān)測與隨訪體系，通過數(shù)據(jù)反饋實現(xiàn)方案的動態(tài)優(yōu)化，確?；颊唛L期獲益。1血糖監(jiān)測：從“指尖血糖”到“動態(tài)血糖監(jiān)測”血糖監(jiān)測是藥物調(diào)整的“眼睛”，不同階段需選擇合適的監(jiān)測方法：-術(shù)后1周內(nèi)：患者處于禁食或流質(zhì)飲食階段，血糖波動大，需持續(xù)監(jiān)測血糖（每小時1次，靜脈血糖或指尖血糖），待血糖穩(wěn)定后改為每2-4小時1次。-術(shù)后1-3個月：患者恢復普食，可采用“指尖血糖+糖化血紅蛋白”聯(lián)合監(jiān)測：指尖血糖每日4-7次（三餐前、三餐后2小時、睡前），HbA1c每1個月監(jiān)測1次，評估近3個月血糖總體控制情況。-術(shù)后3個月以上：對于血糖波動大（如餐后高血糖與夜間低血糖交替）或糖尿病緩解者，推薦使用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM），通過連續(xù)監(jiān)測血糖變化，發(fā)現(xiàn)隱匿性低血糖和血糖波動規(guī)律，指導藥物調(diào)整。研究顯示，CGM指導下的胰島素調(diào)整可使HbA1c降低0.5%-1.0%，低血糖事件減少50%以上。2體重與代謝指標監(jiān)測：評估手術(shù)長期療效代謝手術(shù)的核心目標是改善代謝紊亂，體重、血脂、血壓等指標是評估療效的重要依據(jù)：-體重監(jiān)測：術(shù)后1個月內(nèi)每周測量體重1次，術(shù)后3個月內(nèi)每2周1次，術(shù)后3-6個月每月1次，計算體重下降百分比（目標：術(shù)后3個月下降5%-10%，6個月下降10%-15%）。若體重反彈，需調(diào)整飲食、運動及藥物（如加用GLP-1受體激動劑）。-代謝指標監(jiān)測：術(shù)后3個月、6個月、12個月分別監(jiān)測血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血壓、肝腎功能、尿微量白蛋白/肌酐比值，評估代謝改善和并發(fā)癥進展情況。例如，術(shù)后TG下降>40%、LDL-C下降>30%，提示心血管風險降低；尿微量白蛋白/肌酐比值<30mg/g，提示腎臟保護有效。3隨訪頻率與多學科協(xié)作：構(gòu)建“連續(xù)性醫(yī)療服務”術(shù)后隨訪需根據(jù)患者恢復階段和并發(fā)癥風險分層制定：-低風險患者（無并發(fā)癥、血糖控制良好、體重穩(wěn)定）：術(shù)后1個月內(nèi)每2周隨訪1次，術(shù)后3個月內(nèi)每月1次，術(shù)后6-12個月每2-3個月1次。-高風險患者（合并并發(fā)癥、血糖波動大、體重反彈）：術(shù)后1個月內(nèi)每周隨訪1次，術(shù)后3個月內(nèi)每2周1次，術(shù)后6個月內(nèi)每月1次，之后每2-3個月1次。-多學科協(xié)作隨訪：內(nèi)分泌科醫(yī)師負責血糖和藥物調(diào)整，外科醫(yī)師負責手術(shù)相關并發(fā)癥（如吻合口狹窄、切口感染）處理，營養(yǎng)科醫(yī)師負責飲食指導，臨床藥師負責藥物重整和相互作用管理，心理醫(yī)師負責情緒干預（如術(shù)后抑郁、焦慮）。通過多學科聯(lián)合門診，為患者提供“一站式”服務，提高隨訪依從性。4患者教育與自我管理：從“被動治療”到“主動參與”術(shù)后藥物調(diào)整的成功離不開患者的自我管理，需通過系統(tǒng)教育幫助患者掌握血糖監(jiān)測、藥物使用、低血糖處理等技能：-教育內(nèi)容：包括糖尿病基礎知識、手術(shù)對糖代謝的影響、藥物作用機制與不良反應、血糖監(jiān)測方法、低血糖識別與處理（如口服15g葡萄糖，15分鐘后復查血糖）、飲食與運動原則等。-教育形式：采用個體化教育（一對一指導）和群體教育（糖尿病課堂）相結(jié)合，術(shù)后1周內(nèi)完成個體化教育，術(shù)后1個月內(nèi)完成群體教育；同時提供書面材料（如藥物手冊、飲食指南）和移動醫(yī)療工具（如血糖監(jiān)測APP、用藥提醒軟件），幫助患者長期堅持。-心理支持：部分患者術(shù)后可能因體重下降過快、血糖波動產(chǎn)生焦慮情緒，或因糖尿病緩解后放松管理導致復發(fā)，需及時給予心理疏導，幫助患者建立“長期管理”的信心。05術(shù)后并發(fā)癥的藥物干預：從“被動處理”到“主動預防”術(shù)后并發(fā)癥的藥物干預：從“被動處理”到“主動預防”糖尿病術(shù)后并發(fā)癥可分為急性并發(fā)癥（如低血糖、高血糖危象、感染）和慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變進展）。藥物調(diào)整需貫穿并發(fā)癥的“預防-篩查-干預”全程，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。1急性并發(fā)癥的藥物干預1.1低血糖：快速糾正，尋找誘因低血糖是術(shù)后最常見的急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為心悸、出汗、饑餓感、意識模糊等，嚴重者可昏迷。處理原則為“快速補充葡萄糖，糾正低血糖狀態(tài)”：-輕度低血糖（血糖<3.9mmol/L，意識清醒）：立即給予15g碳水化合物（如4-6顆葡萄糖片、120ml果汁），15分鐘后復查血糖，若仍<3.9mmol/L，重復上述處理直至血糖≥3.9mmol/L。-重度低血糖（血糖<3.0mmol/L，意識不清）：立即給予50%葡萄糖注射液40ml靜脈注射，隨后5%-10%葡萄糖注射液持續(xù)靜脈輸注，直至患者意識清醒、血糖≥4.4mmol/L。-誘因分析與藥物調(diào)整：低血糖糾正后，需分析誘因（如胰島素劑量過大、進食延遲、運動過量），并調(diào)整藥物：減少胰島素劑量2-4U，或暫停餐時胰島素；若口服藥引起，需停用磺脲類、格列奈類，換用DPP-4抑制劑等低血糖風險低的藥物。1急性并發(fā)癥的藥物干預1.2高血糖危象：補液+胰島素+補鉀術(shù)后高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS），多發(fā)生于嚴重感染、手術(shù)應激或胰島素不足時。處理原則為“快速補液、小劑量胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂”：01-胰島素：給予胰島素0.1U/kg/h靜脈輸注，每1-2小時監(jiān)測血糖，直至血糖降至13.9mmol/L以下，隨后減至0.02-0.05U/kg/h，同時給予5%葡萄糖注射液輸注，避免低血糖。03-補液：第1小時輸入生理鹽水1000ml，隨后每小時500-1000ml，直至血容量恢復（血壓穩(wěn)定、尿量>0.5ml/kg/h）；若患者有心功能不全，需減慢補液速度，監(jiān)測中心靜脈壓。021急性并發(fā)癥的藥物干預1.2高血糖危象：補液+胰島素+補鉀-補鉀：若血鉀<5.2mmol/L，在補液同時給予氯化鉀（20-40mmol/h），維持血鉀>4.0mmol/L；若血鉀>5.2mmol/L，暫補鉀，待血鉀下降后再補充。-誘因控制：積極尋找并治療誘因（如感染、膿腫），待病情穩(wěn)定后，根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案。1急性并發(fā)癥的藥物干預1.3切口感染：抗菌藥物與血糖控制的協(xié)同術(shù)后切口感染是糖尿病術(shù)后常見的并發(fā)癥，高血糖抑制免疫功能，降低傷口愈合能力。處理需“抗菌藥物+血糖控制”雙管齊下：-抗菌藥物：根據(jù)切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，經(jīng)驗性治療可選用頭孢唑林、萬古霉素等；若為厭氧菌感染，可加用甲硝唑；療程一般為7-14天，直至感染控制（局部紅腫消退、體溫正常、白細胞計數(shù)正常）。-血糖控制：嚴格控制血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），可采用胰島素靜脈輸注或皮下注射，高血糖狀態(tài)會抑制白細胞功能，影響抗菌藥物效果，血糖達標可促進傷口愈合。-局部處理：定期換藥，清除壞死組織，必要時切開引流；若切口愈合不良，可局部使用生長因子（如重組人表皮生長因子），促進肉芽組織生長。2慢性并發(fā)癥的藥物干預2.1糖尿病腎?。簭摹敖堤恰钡健靶哪I保護”糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，術(shù)后若血糖控制不佳，可加速腎功能惡化。藥物干預需“降糖+降壓+降尿蛋白”多靶點協(xié)同：-降糖藥物：優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）和GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽），兩者均可降低尿白蛋白排泄率（UACR）30%-40%，延緩eGFR下降；若eGFR<30ml/min/1.73m2