糖尿病社區(qū)干預(yù)的低血糖預(yù)防策略演講人01糖尿病社區(qū)干預(yù)的低血糖預(yù)防策略糖尿病社區(qū)干預(yù)的低血糖預(yù)防策略作為從事社區(qū)慢性病管理十余年的全科醫(yī)生，我深刻體會到糖尿病管理中“平衡”二字的重量——血糖控制過嚴(yán)易引發(fā)低血糖，過松則無法延緩并發(fā)癥進展。而在社區(qū)場景中，低血糖的預(yù)防尤為關(guān)鍵：這里聚集著大量老年、獨居、合并多種慢性病的糖尿病患者，他們既是低血糖的高危人群，也是健康管理服務(wù)的“最后一公里”對象?；诙嗄陮嵺`，我將以“構(gòu)建社區(qū)低血糖預(yù)防干預(yù)體系”為核心，從體系構(gòu)建、人群識別、個體化策略、多學(xué)科協(xié)作、教育賦能及技術(shù)支撐六個維度，系統(tǒng)闡述糖尿病社區(qū)干預(yù)中的低血糖預(yù)防策略。一、社區(qū)低血糖預(yù)防干預(yù)體系的頂層設(shè)計：構(gòu)建“預(yù)防-響應(yīng)-保障”閉環(huán)社區(qū)低血糖預(yù)防不是單一環(huán)節(jié)的“零敲碎打”，而需依托系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化的體系支撐。這一體系需以“預(yù)防為主、精準(zhǔn)干預(yù)、全程管理”為原則，整合政策、資源、流程三大要素，形成“未篩先防、早篩早管、突發(fā)能救”的閉環(huán)管理。02政策支持與組織保障：讓預(yù)防“有章可循”政策支持與組織保障：讓預(yù)防“有章可循”社區(qū)干預(yù)的落地離不開政策護航。近年來，《國家基層糖尿病防治管理指南》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》均明確將低血糖預(yù)防納入糖尿病社區(qū)管理重點。我們推動街道辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會建立“三方聯(lián)動”機制：街道負(fù)責(zé)統(tǒng)籌轄區(qū)資源，中心提供專業(yè)技術(shù)支持，居委會協(xié)助入戶篩查與信息傳達，形成“政府主導(dǎo)、醫(yī)療支撐、社區(qū)參與”的責(zé)任鏈條。例如，某街道將低血糖預(yù)防納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)考核指標(biāo)，要求中心每年完成轄區(qū)高危人群篩查率≥80%，隨訪率≥90%，為體系運行提供了剛性約束。03社區(qū)醫(yī)療資源優(yōu)化配置：讓服務(wù)“觸手可及”社區(qū)醫(yī)療資源優(yōu)化配置：讓服務(wù)“觸手可及”基層醫(yī)療資源是預(yù)防體系的“毛細(xì)血管”。我們重點推進“三個一”建設(shè)：一個標(biāo)準(zhǔn)化團隊（由全科醫(yī)生、護士、藥師、健康管理師組成，每萬人配備1-2名專職人員）、一批基礎(chǔ)設(shè)備（配備快速血糖儀、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGM）租賃點、急救包等，確保10分鐘內(nèi)可獲取檢測工具）、一套應(yīng)急預(yù)案（與轄區(qū)醫(yī)院建立“低血糖急救綠色通道”，明確轉(zhuǎn)診指征：意識障礙、血糖＜2.8mmol/L、反復(fù)發(fā)作低血糖）。此外，針對偏遠(yuǎn)社區(qū)，我們還配置了“移動健康車”，每月定期下鄉(xiāng)提供篩查與指導(dǎo)，解決“最后一公里”難題。04標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的建立：讓干預(yù)“規(guī)范有序”標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的建立：讓干預(yù)“規(guī)范有序”流程是體系運行的“骨架”。我們制定了《社區(qū)糖尿病低血糖預(yù)防管理規(guī)范》，明確全流程節(jié)點：1.基線篩查：新診斷糖尿病患者及每年常規(guī)隨訪者，均需采用“低血糖風(fēng)險評分表”（包含年齡、病程、用藥類型、合并癥等5項10條）進行評估，評分≥6分者納入高危管理；2.分級隨訪：低危人群（評分＜6分）每3個月隨訪1次，高危人群（評分≥6分）每月隨訪1次，極高危人群（曾發(fā)生嚴(yán)重低血糖、認(rèn)知功能障礙）每2周隨訪1次；3.效果評價：每季度統(tǒng)計社區(qū)低血糖發(fā)生率（尤其是嚴(yán)重低血糖事件）、患者自我管理知曉率，動態(tài)調(diào)整干預(yù)策略。通過“篩查-分組-隨訪-評價”的循環(huán)，確保每位患者的低血糖風(fēng)險處于可控范圍。標(biāo)準(zhǔn)化管理流程的建立：讓干預(yù)“規(guī)范有序”二、高危人群的精準(zhǔn)識別與分層管理：從“泛泛而治”到“靶向干預(yù)”低血糖的發(fā)生并非隨機事件，高危人群的風(fēng)險特征具有明顯規(guī)律。精準(zhǔn)識別這部分人群，是預(yù)防策略“有的放矢”的前提。05低血糖高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)：鎖定“風(fēng)險靶點”低血糖高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)：鎖定“風(fēng)險靶點”基于臨床實踐與循證證據(jù)，我們將以下人群明確為低血糖高危人群：1.生理特征層面：年齡≥65歲（老年患者肝腎功能減退，胰島素滅活能力下降，易發(fā)生藥源性低血糖）；病程＞10年（胰島功能衰竭，血糖波動大）；2.治療方案層面：使用胰島素（尤其中長效胰島素、預(yù)混胰島素）或磺脲類藥物（如格列本脲、格列美脲，其促泌作用強且半衰期長）；3.合并癥層面：慢性腎病（eGFR＜60ml/min）、肝病（Child-PughB級以上）、自主神經(jīng)病變（糖尿病胃輕癱導(dǎo)致進食不規(guī)律）；4.行為習(xí)慣層面：進食不規(guī)律（如節(jié)食、延遲進餐）、過度運動（未補充碳水化合物）、酗酒（抑制肝糖輸出）；5.認(rèn)知與依從性層面：認(rèn)知功能障礙（無法正確識別低血糖癥狀）、自行調(diào)整藥物劑量低血糖高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)：鎖定“風(fēng)險靶點”（如“擔(dān)心血糖高而加胰島素”）。例如，78歲的王阿姨，糖尿病15年，使用門冬胰島素30每日2次，合并糖尿病腎?。╡GFR45ml/min），近3月因“食欲差”自行減少主食量，曾在家中發(fā)生“出冷汗、心慌”的低血糖癥狀，屬于“極高危人群”，需重點干預(yù)。06分層管理策略：差異化干預(yù)“量體裁衣”分層管理策略：差異化干預(yù)“量體裁衣”針對不同風(fēng)險等級人群，我們制定了“三級干預(yù)模型”，實現(xiàn)資源與需求的精準(zhǔn)匹配：極高危人群（曾發(fā)生嚴(yán)重低血糖或多個高危因素疊加）-干預(yù)目標(biāo)：預(yù)防嚴(yán)重低血糖發(fā)生，避免再入院；-核心措施：-治療方案簡化：停用強效磺脲類藥物，改用DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑等低血糖風(fēng)險小的藥物；胰島素劑量調(diào)整采用“小劑量起始、緩慢遞增”原則，每日劑量調(diào)整幅度≤10%；-強化血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測血糖4-7次（空腹、三餐后2h、睡前、必要時凌晨3點），配備動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM），設(shè)置低血糖警報值（＜3.9mmol/L）；-家庭支持：培訓(xùn)家屬識別低血糖癥狀（如意識模糊、嗜睡）及應(yīng)急處理（立即口服15g碳水化合物，如半杯糖水，15分鐘后復(fù)測血糖），家中常備胰高血糖素急救針；-上門隨訪：社區(qū)醫(yī)生每2周入戶隨訪1次，檢查用藥依從性、飲食記錄，評估血糖波動情況。高危人群（1-2個高危因素，無嚴(yán)重低血糖史）-干預(yù)目標(biāo)：減少輕度低血糖發(fā)生，延緩高危因素進展；-核心措施：-用藥指導(dǎo)：強調(diào)“按時按量服藥”，避免漏服或過量；磺脲類藥物需餐前30分鐘服用，胰島素注射與進餐時間間隔不超過30分鐘；-生活方式干預(yù)：制定“三固定”方案（固定飲食種類、固定運動時間、固定作息時間），建議運動前30分鐘攝入10-15g碳水化合物（如1片面包）；-自我管理培訓(xùn)：通過“糖尿病學(xué)?！闭n程，教授“15法則”處理低血糖（15g糖類攝入→15分鐘復(fù)測→血糖仍＜3.9mmol/L重復(fù)1次→正常后加1份主食），建立“血糖日記”記錄飲食、運動、用藥與血糖關(guān)系。低危人群（無高危因素，血糖控制穩(wěn)定）-干預(yù)目標(biāo)：維持血糖穩(wěn)定，預(yù)防高危因素出現(xiàn)；-常規(guī)健康教育：每季度參加社區(qū)“糖尿病健康大講堂”，普及低血糖預(yù)防知識；-核心措施：-年度評估：每年進行1次低血糖風(fēng)險重新評估，新增高危因素時及時調(diào)整管理級別。低危人群（無高危因素，血糖控制穩(wěn)定）個體化預(yù)防策略的循證實施：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“定制化”糖尿病管理的核心是“個體化”，低血糖預(yù)防亦需基于患者的具體情況，制定“一人一策”的干預(yù)方案。07用藥指導(dǎo)：精準(zhǔn)調(diào)控“降糖武器”用藥指導(dǎo)：精準(zhǔn)調(diào)控“降糖武器”藥物不合理使用是社區(qū)低血糖的首要誘因。我們針對不同藥物類型，制定差異化指導(dǎo)原則：胰島素使用者No.3-種類選擇：老年、肝腎功能不全患者優(yōu)先選用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）或GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽），避免使用預(yù)混胰島素（易導(dǎo)致餐后或夜間低血糖）；-注射技術(shù)：培訓(xùn)患者“腹部輪換注射”（避免局部硬結(jié)影響吸收），胰島素筆針頭一次性使用（長度≤4mm，減少疼痛與注射誤差）；-劑量調(diào)整：強調(diào)“不自行調(diào)量”，如空腹血糖＜3.9mmol/L，需暫停當(dāng)日胰島素注射并復(fù)測，待血糖升至5.0mmol/L以上再調(diào)整劑量（減少2-4單位）。No.2No.1磺脲類藥物使用者-藥物選擇：避免使用格列本脲（半衰期長達16小時，易引起持續(xù)性低血糖），優(yōu)先選用格列齊特、格列吡嗪（半衰期短，代謝快）；-服用時間：餐前30分鐘服用，確保進食與藥物起效時間同步；-聯(lián)合用藥：與二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑聯(lián)用可降低低血糖風(fēng)險，避免與阿卡波糖聯(lián)用（后者延緩碳水化合物吸收，可能增加磺脲類藥物低血糖風(fēng)險）。其他降糖藥-SGLT-2抑制劑（如達格列凈）：需注意“滲透性利尿”導(dǎo)致的脫水風(fēng)險，指導(dǎo)患者每日飲水≥1500ml，避免空腹服用；-格列奈類（如瑞格列奈）：餐前即刻服用，漏餐不服藥，防止“餐后延遲進食”引發(fā)低血糖。08生活方式干預(yù)：構(gòu)建“血糖穩(wěn)定三角”生活方式干預(yù)：構(gòu)建“血糖穩(wěn)定三角”飲食、運動、作息是影響血糖的“三駕馬車”，也是低血糖預(yù)防的“天然屏障”。我們通過“飲食處方+運動方案+作息管理”的組合拳，幫助患者建立穩(wěn)定的生活節(jié)律。飲食管理：“三原則”防低血糖-定時定量：每日三餐定時（早餐7:00、午餐12:00、晚餐18:00），主食定量（根據(jù)體重與勞動強度，每日200-300g，粗細(xì)搭配如1/3燕麥+2/3大米）；-加餐策略：針對使用胰島素、磺脲類藥物或運動量大的患者，建議三餐之間、睡前（21:00）加餐，選擇“低GI+蛋白質(zhì)”組合（如10顆杏仁+1個蘋果、1杯無糖酸奶+2片全麥面包），避免簡單糖（如糖果、含糖飲料）導(dǎo)致的“血糖過山車”；-特殊場景應(yīng)對：外出就餐時，隨身攜帶“應(yīng)急食品”（如葡萄糖片、小蛋糕）；食欲差時，將“三餐制”改為“少食多餐”（每日5-6餐，每餐主食50g）。運動干預(yù)：“三要素”控風(fēng)險-類型選擇：以中低強度有氧運動為主（如快走、太極拳、廣場舞），避免劇烈運動（如快跑、舉重）導(dǎo)致的血糖驟降；01-運動后監(jiān)測：運動后2小時監(jiān)測血糖，若血糖＜5.0mmol/L，需額外補充20g碳水化合物（如1根香蕉）。03-強度與時間：運動強度控制在“心率=（220-年齡）×50%-70%”，每次30-45分鐘，每周3-5次；避免空腹運動（建議餐后1小時進行），運動前1小時需補充10-15g碳水化合物；02作息管理：“兩固定”穩(wěn)節(jié)律-固定睡眠時間：每日睡眠7-8小時，避免熬夜（23:00前入睡），熬夜時需加餐（如1杯熱牛奶+3片全麥餅干）；-固定晨起時間：每日7:00-8:00起床，避免“睡懶覺”（超過9點易導(dǎo)致早餐延遲，引發(fā)上午低血糖）。09血糖監(jiān)測與應(yīng)急處理：織密“安全防護網(wǎng)”血糖監(jiān)測與應(yīng)急處理：織密“安全防護網(wǎng)”血糖監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)低血糖的“眼睛”，應(yīng)急處理是避免嚴(yán)重后果的“剎車”。血糖監(jiān)測方案：個體化“監(jiān)測地圖”-監(jiān)測頻率：高危患者每日4-7次（空腹、三餐后2h、睡前、必要時凌晨3點）；穩(wěn)定患者每周3天（空腹+三餐后2h）；01-監(jiān)測時間：重點關(guān)注“危險時段”——胰島素作用高峰（如餐后2-3小時）、夜間（2:00-4:00）；02-工具選擇：老年患者使用“語音血糖儀”（解決視力障礙問題）；血糖波動大者推薦CGM（實時顯示血糖趨勢，提前預(yù)警低血糖）。03低血糖應(yīng)急處理：“四步法”快速應(yīng)對我們總結(jié)出“識別-補充-復(fù)測-觀察”四步法，并通過“情景模擬”培訓(xùn)患者與家屬：-第一步：識別癥狀：典型癥狀（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感）、不典型癥狀（老年患者可能表現(xiàn)為意識模糊、行為異常、跌倒）；-第二步：快速補充：立即口服15g碳水化合物（如半杯糖水、4-5顆方糖、1湯匙蜂蜜），避免選擇脂肪含量高的食物（如巧克力），因其延緩吸收；-第三步：15分鐘復(fù)測：復(fù)測血糖，若仍＜3.9mmol/L，重復(fù)補充15g碳水化合物；若≥3.9mmol/L，補充1份主食（如1片面包、半碗粥）；-第四步：觀察與就醫(yī)：輕中度低血糖糾正后，注意后續(xù)2-3小時血糖監(jiān)測；若出現(xiàn)意識障礙，立即撥打120，同時給予胰高血糖素1mg肌注（家屬需提前學(xué)習(xí)注射方法）。低血糖應(yīng)急處理：“四步法”快速應(yīng)對多學(xué)科協(xié)作的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：從“單打獨斗”到“團隊作戰(zhàn)”低血糖預(yù)防涉及醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、心理、社會等多個領(lǐng)域，單一科室難以覆蓋所有需求。我們構(gòu)建了“全科醫(yī)生+專科護士+藥師+營養(yǎng)師+心理咨詢師+志愿者”的“六位一體”團隊，為患者提供全方位支持。10全科醫(yī)生：核心“掌舵者”全科醫(yī)生：核心“掌舵者”全科醫(yī)生作為團隊核心，負(fù)責(zé)患者整體評估、治療方案制定與協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診。我們要求全科醫(yī)生熟練掌握“低血糖風(fēng)險評估-分層管理-藥物調(diào)整”技能，例如：對老年患者，優(yōu)先選擇“基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍”方案，避免聯(lián)合使用多種強效降糖藥；對反復(fù)發(fā)生低血糖的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院調(diào)整降糖策略。11專科護士：執(zhí)行“操盤手”?？谱o士：執(zhí)行“操盤手”?？谱o士負(fù)責(zé)具體干預(yù)措施的落地，包括血糖監(jiān)測指導(dǎo)、胰島素注射培訓(xùn)、隨訪管理等。我們創(chuàng)新“護士主導(dǎo)”的隨訪模式：通過電話、微信、入戶等方式，每周與高?；颊呗?lián)系，收集血糖數(shù)據(jù)，解答疑問，例如：提醒“今天注射胰島素后30分鐘內(nèi)一定要進餐”，避免“打針后忘記吃飯”的低血糖事件。12藥師：用藥“安全閥”藥師：用藥“安全閥”藥師參與查房與用藥咨詢，重點解決藥物相關(guān)問題：如患者服用“格列本脲+阿司匹林”時，提醒阿司匹林可能增強磺脲類藥物的降糖作用，需監(jiān)測血糖；對使用SGLT-2抑制劑的患者，講解“尿糖陽性”不是藥物失效，而是其作用機制，避免患者自行加量導(dǎo)致低血糖。13營養(yǎng)師：飲食“設(shè)計師”營養(yǎng)師：飲食“設(shè)計師”營養(yǎng)師根據(jù)患者年齡、體重、并發(fā)癥情況，制定個體化飲食處方。例如：一位糖尿病腎病患者，需限制蛋白質(zhì)攝入（每日0.6g/kg），同時保證碳水化合物充足（每日200g），營養(yǎng)師會設(shè)計“低蛋白主食”（如麥淀粉饅頭）搭配“優(yōu)質(zhì)蛋白”（如雞蛋、牛奶），既保護腎功能，又避免低血糖。14心理咨詢師：心理“疏導(dǎo)師”心理咨詢師：心理“疏導(dǎo)師”低血糖的反復(fù)發(fā)生易導(dǎo)致患者焦慮、恐懼，進而影響血糖控制。心理咨詢師通過認(rèn)知行為療法（CBT），幫助患者糾正“低血糖=很危險”的災(zāi)難化思維，建立“我能預(yù)防低血糖”的信心。例如：一位因害怕低血糖而自行停用胰島素的阿姨，經(jīng)心理咨詢后逐漸恢復(fù)用藥，并學(xué)會“小劑量、多監(jiān)測”的預(yù)防方法。15社區(qū)志愿者與社會組織：延伸“觸角”社區(qū)志愿者與社會組織：延伸“觸角”社區(qū)志愿者（如退休醫(yī)護人員、糖尿病患者）組成“同伴支持小組”，通過經(jīng)驗分享、互助提醒，增強患者自我管理能力。例如：“糖友互助群”中，一位患者分享“運動前吃兩塊餅干避免低血糖”的經(jīng)驗，其他群友紛紛效仿，形成“經(jīng)驗共享、風(fēng)險共防”的良好氛圍。健康教育的分層與賦能：從“被動接受”到“主動管理”健康教育的本質(zhì)是“賦能”，讓患者從“被動接受管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c管理”。我們根據(jù)患者的認(rèn)知水平、學(xué)習(xí)能力，實施“分層教育+情景化培訓(xùn)”，提升健康素養(yǎng)。16分層教育內(nèi)容：“按需供給”基礎(chǔ)層（認(rèn)知水平低、老年患者）STEP1STEP2STEP3-內(nèi)容：低血糖典型癥狀（心慌、手抖）、急救方法（吃糖）、何時就醫(yī)（意識不清）；-形式：圖文手冊（大字版、配圖）、短視頻（方言版）、一對一講解（避免專業(yè)術(shù)語，如“血糖低”說成“身體缺糖”）；-頻率：每月1次社區(qū)講座，每次30分鐘，結(jié)合“有獎問答”強化記憶。提高層（認(rèn)知水平中等、中年患者）-內(nèi)容：低血糖高危因素、藥物調(diào)整原則、血糖監(jiān)測意義；01-形式：工作坊（如“胰島素注射實操演練”“血糖日記填寫指導(dǎo)”）、線上課程（社區(qū)公眾號“糖尿病小課堂”）；02-頻率：每季度1期，每次60分鐘，鼓勵患者分享“我的控糖故事”。03強化層（認(rèn)知水平高、年輕患者）-內(nèi)容：低血糖發(fā)生機制、新型降糖藥特點、大數(shù)據(jù)血糖管理；01-形式：病例討論（如“某患者反復(fù)夜間低血糖的原因分析”）、醫(yī)患共同決策（與患者共同選擇治療方案）；02-頻率：每半年1次，每次90分鐘，培養(yǎng)患者“自我管理專家”意識。0317情景化培訓(xùn)：“沉浸式”學(xué)習(xí)情景化培訓(xùn)：“沉浸式”學(xué)習(xí)

-場景一：超市購物：模擬“購物時出現(xiàn)心慌、手抖”，指導(dǎo)患者立即停止購物，找到服務(wù)臺飲用糖水，休息片刻后再繼續(xù)；-場景三：外出旅行：模擬“旅游時飲食不規(guī)律”，指導(dǎo)患者隨身攜帶“應(yīng)急包”（含葡萄糖片、餅干、血糖儀），告知同伴低血糖處理方法。理論學(xué)習(xí)需結(jié)合實踐才能落地。我們通過“模擬場景”培訓(xùn)，提升患者的應(yīng)急處理能力：-場景二：夜間突發(fā)：模擬“凌晨2點出冷汗、驚醒”，指導(dǎo)患者立即床邊備有葡萄糖片，15分鐘后復(fù)測血糖，必要時聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生；0102030418自我管理能力培養(yǎng)：“授人以漁”自我管理能力培養(yǎng)：“授人以漁”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容教育的最終目標(biāo)是“自我管理”。我們通過“目標(biāo)設(shè)定-反饋調(diào)整-激勵強化”三步法，提升患者自我效能：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-反饋調(diào)整：每周通過血糖日記、微信數(shù)據(jù)反饋，分析低血糖發(fā)生原因（如“今日午餐延遲30分鐘，導(dǎo)致餐前低血糖”），調(diào)整方案；03隨著信息技術(shù)發(fā)展，大數(shù)據(jù)、人工智能為社區(qū)低血糖管理提供了新工具。我們通過“線上+線下”融合，實現(xiàn)“實時監(jiān)測、智能預(yù)警、精準(zhǔn)干預(yù)”。六、信息化技術(shù)在社區(qū)低血糖管理中的應(yīng)用：從“經(jīng)驗驅(qū)動”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-激勵強化：對達標(biāo)患者給予“糖尿病管理之星”稱號，獎勵血糖儀、運動手環(huán)等實用物品，增強其成就感。04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-目標(biāo)設(shè)定：與患者共同制定“可量化、可實現(xiàn)”的目標(biāo)，如“每周發(fā)生低血糖≤1次”“每日血糖監(jiān)測≥4次”；0219電子健康檔案（EHR）：動態(tài)追蹤“血糖軌跡”電子健康檔案（EHR）：動態(tài)追蹤“血糖軌跡”為每位糖尿病患者建立包含“低血糖風(fēng)險評分、用藥史、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)、隨訪記錄”的電子健康檔案，實現(xiàn)信息共享。例如：患者在家用血糖儀測得血糖3.0mmol/L并上傳，系統(tǒng)立即自動提醒社區(qū)醫(yī)生，醫(yī)生通過電話指導(dǎo)患者補充糖分，30分鐘后復(fù)測血糖，形成“監(jiān)測-預(yù)警-干預(yù)-反饋”的快速響應(yīng)。20遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)（RTM）：打破時空“限制”遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)（RTM）：打破時空“限制”