糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)路徑演講人04/糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的路徑探索03/糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵與核心價值02/引言：糖尿病管理的時代挑戰(zhàn)與醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)運而生01/糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)路徑06/未來展望：邁向高質(zhì)量糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體05/糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的挑戰(zhàn)與對策目錄07/結(jié)語：整合資源協(xié)同發(fā)力，共筑糖尿病管理防線01糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)路徑02引言：糖尿病管理的時代挑戰(zhàn)與醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)運而生引言：糖尿病管理的時代挑戰(zhàn)與醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)運而生隨著我國人口老齡化加劇、生活方式快速轉(zhuǎn)變，糖尿病已成為威脅國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者人數(shù)已超1.4億，糖尿病前期人群約3.5億，防控形勢嚴峻。糖尿病作為一種需要長期管理的慢性疾病，其治療效果不僅依賴醫(yī)療機構(gòu)的診療技術(shù)，更依賴于“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-隨訪”的全周期連續(xù)性服務(wù)。然而，當前我國糖尿病管理面臨諸多挑戰(zhàn)：醫(yī)療資源分布不均，基層醫(yī)療機構(gòu)管理能力薄弱，“三高一低”（高患病率、高并發(fā)癥率、高醫(yī)療費用、低控制率）現(xiàn)象突出；患者碎片化就醫(yī)導(dǎo)致診療連續(xù)性差，信息孤島現(xiàn)象嚴重；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)防融合機制尚未完全落地。面對上述困境，傳統(tǒng)的“單點式”糖尿病管理模式已難以適應(yīng)新時代健康需求。2017年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出，要建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”），推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進分級診療落實。引言：糖尿病管理的時代挑戰(zhàn)與醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)運而生在此背景下，糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體作為整合型醫(yī)療服務(wù)體系的重要載體，通過構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的協(xié)同機制，為破解糖尿病管理難題提供了全新路徑。作為一名長期參與糖尿病防治與醫(yī)聯(lián)體實踐的工作者，我深刻體會到：唯有通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，才能實現(xiàn)糖尿病管理從“疾病治療”向“健康管理”的轉(zhuǎn)型，從“碎片化服務(wù)”向“連續(xù)性服務(wù)”的跨越。03糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)涵與核心價值1醫(yī)聯(lián)體的定義與特征糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體是指在衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌指導(dǎo)下，以三級醫(yī)院內(nèi)分泌科為核心，聯(lián)合二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、疾病預(yù)防控制中心、公共衛(wèi)生機構(gòu)、社會辦醫(yī)及第三方服務(wù)機構(gòu)等形成的區(qū)域性糖尿病防治聯(lián)合體。其核心特征包括：整合性（打破機構(gòu)壁壘，實現(xiàn)人、財、物、信息等資源統(tǒng)籌）、協(xié)同性（明確各級機構(gòu)分工，形成診療合力）、連續(xù)性（覆蓋疾病全周期，提供無縫隙服務(wù)）、同質(zhì)化（統(tǒng)一標準規(guī)范，保障服務(wù)質(zhì)量）。2糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體的特殊性相較于綜合醫(yī)聯(lián)體，糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體更強調(diào)“以患者為中心”的慢性病管理邏輯，具有三大特殊性：其一，預(yù)防為主、防治融合，不僅關(guān)注血糖控制，更注重高危人群篩查與并發(fā)癥預(yù)防；其二，長期照護、多方參與，需要醫(yī)務(wù)人員、患者、家庭、社區(qū)及社會組織的協(xié)同；其三，數(shù)據(jù)驅(qū)動、精準管理，依托信息化平臺實現(xiàn)患者數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)測與智能分析。3核心價值：提升管理效能、降低醫(yī)療負擔、改善患者結(jié)局糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，本質(zhì)是通過資源優(yōu)化配置與服務(wù)模式創(chuàng)新，實現(xiàn)“三升三降”：提升患者血糖控制率、提升自我管理能力、提升滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院率、降低醫(yī)療費用。例如，某省級糖尿病醫(yī)聯(lián)體通過3年建設(shè)，覆蓋區(qū)域內(nèi)86%的糖尿病患者，基層血糖達標率從32%提升至51%，急性并發(fā)癥發(fā)生率下降43%，年人均醫(yī)療支出減少1800元。這一實踐充分證明，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是提升糖尿病管理質(zhì)量、減輕社會負擔的有效抓手。04糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的路徑探索糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的路徑探索糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需從頂層設(shè)計到落地實施全鏈條推進，具體可圍繞“框架構(gòu)建-資源整合-機制創(chuàng)新-技術(shù)支撐-質(zhì)量評價”五個維度展開，形成“可復(fù)制、可推廣”的建設(shè)路徑。1頂層設(shè)計：構(gòu)建科學合理的框架體系頂層設(shè)計是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“綱”，需明確“誰來建、怎么建、建成什么樣”的核心問題，確保方向不偏、路徑清晰。1頂層設(shè)計：構(gòu)建科學合理的框架體系1.1明確目標定位糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體的目標定位需結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，遵循“分層分類、精準施策”原則：-功能定位：構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-隨訪”全周期服務(wù)鏈條，實現(xiàn)“醫(yī)防融合、急慢并重”。-人群定位：覆蓋糖尿病患者、糖尿病前期人群、高危人群及普通人群，重點管理老年人、低收入群體等特殊人群。-目標指標：設(shè)定量化目標，如3年內(nèi)區(qū)域內(nèi)糖尿病患者規(guī)范管理率≥70%，血糖達標率≥50%，糖尿病足截肢率下降20%，并發(fā)癥篩查率≥80%等。1頂層設(shè)計：構(gòu)建科學合理的框架體系1.2優(yōu)化組織架構(gòu)建立“政府主導(dǎo)-核心醫(yī)院牽頭-多機構(gòu)協(xié)同”的組織架構(gòu)，明確各方職責：-政府層面：衛(wèi)生健康行政部門牽頭，醫(yī)保、財政等部門協(xié)同，負責政策制定、資源配置與考核監(jiān)管；-核心醫(yī)院層面：設(shè)立醫(yī)聯(lián)體管理委員會，由三級醫(yī)院院長任主任，內(nèi)分泌科主任任業(yè)務(wù)總監(jiān)，負責制定診療規(guī)范、技術(shù)培訓、雙向轉(zhuǎn)診管理等；-成員單位層面：二級醫(yī)院負責常見并發(fā)癥診療與急癥轉(zhuǎn)診；基層機構(gòu)負責患者建檔、隨訪管理、健康宣教；疾控中心負責流行病學調(diào)查與危險因素監(jiān)測；社會組織（如糖尿病協(xié)會）負責患者支持與心理疏導(dǎo)。例如，上海市某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新“1+1+N”架構(gòu)（1家核心醫(yī)院+1家質(zhì)控中心+N家基層機構(gòu)），通過“章程共定、資源共用、利益共享、責任共擔”機制，實現(xiàn)了組織架構(gòu)的高效運轉(zhuǎn)。1頂層設(shè)計：構(gòu)建科學合理的框架體系1.3完善政策保障政策保障是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的“基石”，需從醫(yī)保支付、財政投入、績效考核三方面發(fā)力：-醫(yī)保支付改革：推行“按人頭付費+按病種付費+慢性病管理包”相結(jié)合的復(fù)合支付方式，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)糖尿病患者的醫(yī)保費用實行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔”，激勵醫(yī)聯(lián)體主動控制成本、提升管理質(zhì)量；-財政專項投入：設(shè)立糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項經(jīng)費，用于信息化平臺搭建、基層設(shè)備配置、人員培訓等；對基層機構(gòu)簽約糖尿病患者數(shù)量、管理效果給予專項補助；-差異化績效考核：將基層機構(gòu)的糖尿病管理指標（如血糖控制率、隨訪率）納入績效考核，權(quán)重不低于30%；對核心醫(yī)院，重點考核技術(shù)輻射能力（如下轉(zhuǎn)患者數(shù)、基層培訓次數(shù)），而非單純診療量。2資源整合：夯實醫(yī)聯(lián)體運行的基礎(chǔ)支撐資源整合是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“血肉”，需通過醫(yī)療、人力、信息三類資源的統(tǒng)籌配置，解決“基層弱、上級擠”的結(jié)構(gòu)性矛盾。2資源整合：夯實醫(yī)聯(lián)體運行的基礎(chǔ)支撐2.1醫(yī)療資源整合：破解“資源不均”難題-設(shè)備共享：建立“大型設(shè)備檢查結(jié)果互認、小型設(shè)備統(tǒng)一配置”機制。核心醫(yī)院向基層機構(gòu)開放CT、超聲等設(shè)備預(yù)約通道，避免重復(fù)檢查；為基層統(tǒng)一配備動態(tài)血糖監(jiān)測儀、眼底相機等專業(yè)設(shè)備，提升基層篩查能力。例如，浙江省某醫(yī)聯(lián)體通過“移動醫(yī)療車下鄉(xiāng)”，為偏遠地區(qū)患者提供免費眼底檢查，3年覆蓋2萬余人次。-技術(shù)下沉：推行“核心醫(yī)院專家定期下沉+基層醫(yī)生駐點進修”模式。核心醫(yī)院每周派遣主治醫(yī)師以上職稱人員到基層坐診，帶教基層醫(yī)生開展胰島素泵治療、足病清創(chuàng)等適宜技術(shù)；每年選派基層醫(yī)生到核心醫(yī)院內(nèi)分泌科進修不少于3個月，提升專科診療能力。-藥品目錄統(tǒng)一：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行藥品“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送”，保障基層與上級醫(yī)院用藥銜接。對于糖尿病患者常用的胰島素、GLP-1受體激動劑等藥品，基層機構(gòu)配備率需達到90%以上，滿足患者“家門口取藥”需求。2資源整合：夯實醫(yī)聯(lián)體運行的基礎(chǔ)支撐2.2人力資源整合：破解“人才短缺”難題-組建?？坡?lián)盟：以核心醫(yī)院內(nèi)分泌科為紐帶，吸納二級醫(yī)院、基層機構(gòu)的糖尿病管理骨干，組建“糖尿病?？坡?lián)盟”，定期開展病例討論、學術(shù)沙龍，形成“傳幫帶”的人才梯隊。01-強化基層能力培訓：開發(fā)“糖尿病管理標準化培訓課程”，涵蓋糖尿病診斷、治療方案調(diào)整、并發(fā)癥篩查、患者教育等內(nèi)容，通過“線上理論授課+線下實操考核”方式，對基層醫(yī)生全員培訓，考核合格后頒發(fā)“糖尿病管理合格證書”。02-建立激勵機制：對基層醫(yī)生簽約管理糖尿病患者給予專項績效獎勵，按簽約人數(shù)（每人每月20-50元）和管理效果（血糖達標率每提升1%獎勵0.5元/人）雙重激勵；核心醫(yī)院醫(yī)生下沉基層的績效、晉升傾斜，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。032資源整合：夯實醫(yī)聯(lián)體運行的基礎(chǔ)支撐2.3信息資源整合：破解“信息孤島”難題-建設(shè)區(qū)域信息平臺：搭建統(tǒng)一的“糖尿病管理信息平臺”，整合電子健康檔案、電子病歷、檢驗檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一人一檔、動態(tài)更新”。患者在不同機構(gòu)就診時，醫(yī)生可實時調(diào)取既往數(shù)據(jù)，避免重復(fù)檢查。-推動數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認、處方流轉(zhuǎn)、雙向轉(zhuǎn)診信息同步。例如，基層醫(yī)生在平臺上下轉(zhuǎn)患者時，可自動生成轉(zhuǎn)診單，核心醫(yī)院接收后優(yōu)先安排就診，縮短患者等待時間。-數(shù)據(jù)安全與隱私保護：嚴格落實《個人信息保護法》，對患者數(shù)據(jù)進行脫敏處理，設(shè)置訪問權(quán)限，確保信息安全。同時，向患者開放查詢端口，方便患者了解自身血糖變化與管理記錄。1233協(xié)同機制：打造高效聯(lián)動的服務(wù)鏈條協(xié)同機制是醫(yī)聯(lián)體運行的“靈魂”，需通過分級診療、多學科協(xié)作、家庭醫(yī)生簽約三大機制，實現(xiàn)“小病在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局。3協(xié)同機制：打造高效聯(lián)動的服務(wù)鏈條3.1分級診療協(xié)同：明確“上下轉(zhuǎn)診”標準制定《糖尿病分級診療指南》，明確各級機構(gòu)診療范圍與轉(zhuǎn)診標準：-基層機構(gòu)：負責糖尿病前期干預(yù)、2型糖尿病穩(wěn)定期管理（血糖控制達標、無并發(fā)癥）、并發(fā)癥篩查與隨訪；對于血糖未控制（如糖化血紅蛋白>9%）、新發(fā)并發(fā)癥或出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）的患者，及時上轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。-二級醫(yī)院：負責糖尿病急性并發(fā)癥救治、常見并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）診療、血糖難控制患者的方案調(diào)整；對于復(fù)雜并發(fā)癥（如糖尿病足壞疽、終末期腎?。┗蛞呻y病例，上轉(zhuǎn)至核心醫(yī)院。-核心醫(yī)院：負責疑難危重癥救治、復(fù)雜并發(fā)癥綜合治療、新技術(shù)應(yīng)用（如閉環(huán)胰島素泵），并將穩(wěn)定期患者下轉(zhuǎn)至基層。為保障轉(zhuǎn)診順暢，醫(yī)聯(lián)體開通“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”，下轉(zhuǎn)患者由家庭醫(yī)生繼續(xù)管理，上轉(zhuǎn)患者由核心醫(yī)院優(yōu)先接診，并定期將診療信息反饋至基層。3協(xié)同機制：打造高效聯(lián)動的服務(wù)鏈條3.2多學科協(xié)作（MDT）：破解“單一科室局限”糖尿病常合并心、腦、腎、眼等多器官損害，需多學科聯(lián)合診療。醫(yī)聯(lián)體組建由內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、眼科、血管外科、營養(yǎng)科、心理咨詢師組成的MDT團隊，針對復(fù)雜病例（如合并嚴重并發(fā)癥的老年患者）開展“一站式”診療。例如，某患者同時存在糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，MDT團隊共同制定“降糖+降壓+調(diào)脂+眼底激光治療”方案，并定期評估調(diào)整，有效延緩疾病進展?；鶎訖C構(gòu)可通過遠程MDT系統(tǒng)，邀請核心醫(yī)院專家參與病例討論，解決基層“看不了、看不好”的問題。3協(xié)同機制：打造高效聯(lián)動的服務(wù)鏈條3.3家醫(yī)簽約協(xié)同：做實“健康守門人”家庭醫(yī)生是醫(yī)聯(lián)體與患者的“連心橋”。糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體推行“1+1+X”簽約模式（1名家庭醫(yī)生+1名公衛(wèi)人員+1名?？祁檰枺?，為患者提供個性化服務(wù)：01-簽約內(nèi)容：包括建立健康檔案、定期隨訪（每季度至少1次）、血糖監(jiān)測指導(dǎo)、飲食運動建議、并發(fā)癥篩查、用藥指導(dǎo)等；02-個性化服務(wù)包：根據(jù)患者病情分為“基礎(chǔ)包”（適用于血糖穩(wěn)定的2型糖尿病患者）、“并發(fā)癥包”（適用于有并發(fā)癥的患者）、“高危包”（適用于糖尿病前期人群），滿足不同需求；03-激勵機制：對簽約患者的管理效果進行動態(tài)評估，對血糖控制達標、依從性好的患者給予免費血糖監(jiān)測券、健康體檢等獎勵，提高患者參與度。044技術(shù)支撐：賦能智慧化管理服務(wù)技術(shù)支撐是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“引擎”，需通過信息化、智能化、創(chuàng)新化技術(shù)手段，提升糖尿病管理的精準性與效率。4技術(shù)支撐：賦能智慧化管理服務(wù)4.1信息化平臺建設(shè)：打造“數(shù)字醫(yī)聯(lián)體”-開發(fā)專病管理模塊：在區(qū)域信息平臺基礎(chǔ)上，增設(shè)“糖尿病管理模塊”，實現(xiàn)患者數(shù)據(jù)自動抓取、異常指標預(yù)警（如血糖連續(xù)3天>13.9mmol/L提醒醫(yī)生干預(yù)）、管理效果統(tǒng)計等功能；-遠程醫(yī)療系統(tǒng)：搭建“遠程會診+遠程心電+遠程影像”三位一體的遠程醫(yī)療平臺，基層醫(yī)生可隨時申請核心醫(yī)院專家會診，患者可在基層完成心電圖、眼底照相等檢查，結(jié)果實時傳輸至平臺；-移動健康應(yīng)用（APP）：開發(fā)糖尿病管理APP，患者可在線記錄血糖、飲食、運動數(shù)據(jù)，接收個性化健康建議，與家庭醫(yī)生實時溝通；系統(tǒng)根據(jù)數(shù)據(jù)自動生成健康報告，幫助患者了解自身狀況。4技術(shù)支撐：賦能智慧化管理服務(wù)4.2智能監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用：實現(xiàn)“實時動態(tài)管理”-動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：對血糖控制差、頻繁低血糖的患者，免費提供動態(tài)血糖監(jiān)測儀，數(shù)據(jù)實時同步至平臺，醫(yī)生可遠程調(diào)整治療方案；01-可穿戴設(shè)備：推廣智能手環(huán)、智能鞋墊等設(shè)備，監(jiān)測患者心率、步數(shù)、足底壓力等數(shù)據(jù)，預(yù)警心血管事件、糖尿病足風險；02-AI輔助決策：利用人工智能技術(shù)，建立糖尿病風險預(yù)測模型，通過分析患者的年齡、BMI、血糖、血脂等數(shù)據(jù)，預(yù)測5年內(nèi)并發(fā)癥風險，提前干預(yù)。034技術(shù)支撐：賦能智慧化管理服務(wù)4.3健康管理模式創(chuàng)新：提升“患者自我管理”能力010203-“互聯(lián)網(wǎng)+自我管理”：通過APP開展線上糖尿病自我管理課程，內(nèi)容包括飲食計算、運動指導(dǎo)、胰島素注射技巧等，患者可隨時觀看、提問；-同伴支持小組：組織糖尿病患者成立“糖友俱樂部”，定期開展經(jīng)驗分享、交流活動，由心理醫(yī)生提供疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒；-社區(qū)健康小屋：在社區(qū)設(shè)立糖尿病健康小屋，配備血糖儀、血壓計等設(shè)備，患者可自助檢測，家庭醫(yī)生定期駐點指導(dǎo)，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動支持網(wǎng)絡(luò)。5質(zhì)量評價：建立持續(xù)改進的閉環(huán)管理質(zhì)量評價是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“標尺”，需通過科學的指標體系、嚴格的考核機制、持續(xù)的改進措施，確保服務(wù)質(zhì)量不斷提升。5質(zhì)量評價：建立持續(xù)改進的閉環(huán)管理5.1構(gòu)建評價指標體系-二級指標：如政策落實率、規(guī)范管理率、雙向轉(zhuǎn)診率、患者滿意度、血糖達標率、并發(fā)癥發(fā)生率等；遵循“過程指標與結(jié)果指標結(jié)合、醫(yī)療指標與公衛(wèi)指標結(jié)合”原則，構(gòu)建三級評價指標體系：-一級指標：組織管理、服務(wù)質(zhì)量、運行效率、患者體驗、健康結(jié)局；-三級指標：如基層醫(yī)生培訓覆蓋率、患者隨訪完成率、平均住院日、人均醫(yī)療費用等。5質(zhì)量評價：建立持續(xù)改進的閉環(huán)管理5.2完善考核激勵機制-醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部考核：由管理委員會對各成員單位進行季度考核，考核結(jié)果與財政補助、醫(yī)保支付掛鉤；對考核優(yōu)秀的單位給予表彰獎勵，對考核不合格的單位約談?wù)模?醫(yī)務(wù)人員績效考核：將糖尿病管理相關(guān)指標（如簽約患者數(shù)、血糖控制率、患者滿意度）納入醫(yī)務(wù)人員個人績效考核，權(quán)重不低于20%；對在基層服務(wù)時間長、效果突出的醫(yī)生，優(yōu)先評優(yōu)評先；-患者滿意度評價：通過APP、電話問卷等方式，定期收集患者對醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的滿意度評價，重點改進服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)便捷性等問題。5質(zhì)量評價：建立持續(xù)改進的閉環(huán)管理5.3推動持續(xù)質(zhì)量改進-數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析：定期對醫(yī)聯(lián)體運行數(shù)據(jù)進行分析，查找薄弱環(huán)節(jié)（如某社區(qū)患者隨訪率低），分析原因（如家庭醫(yī)生人手不足、患者依從性差），制定針對性改進措施；-PDCA循環(huán)應(yīng)用：針對發(fā)現(xiàn)的問題，實施“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)管理，例如，針對“基層并發(fā)癥篩查率低”問題，計劃增加篩查設(shè)備、開展專項培訓，執(zhí)行后定期檢查效果，未達標的持續(xù)優(yōu)化；-經(jīng)驗推廣與迭代：總結(jié)各成員單位的管理經(jīng)驗，形成最佳實踐案例（如“家庭醫(yī)生簽約+智能監(jiān)測”模式），在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推廣；根據(jù)政策變化和技術(shù)進步，動態(tài)調(diào)整評價指標與服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的持續(xù)迭代。12305糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的挑戰(zhàn)與對策糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的挑戰(zhàn)與對策盡管糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已取得階段性成效，但在實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需采取針對性措施破解難題。1現(xiàn)實挑戰(zhàn)-政策協(xié)同不足：醫(yī)保支付、財政投入、績效考核等政策尚未完全形成合力，部分醫(yī)聯(lián)體存在“重形式、輕實效”現(xiàn)象；-信息壁壘依然存在：部分機構(gòu)因信息系統(tǒng)老舊、數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，導(dǎo)致信息共享不暢，“信息孤島”尚未完全打破；-基層能力薄弱：部分基層醫(yī)生糖尿病專業(yè)知識不足，對新型降糖藥物、并發(fā)癥篩查技術(shù)掌握不熟練，難以勝任管理職責；-患者依從性低：部分患者對糖尿病危害認識不足，飲食控制、運動鍛煉依從性差，影響管理效果。2對策建議-強化政策統(tǒng)籌：由地方政府牽頭，建立衛(wèi)健、醫(yī)保、財政等多部門聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；醫(yī)保部門可試點“糖尿病管理專項基金”，對醫(yī)聯(lián)體打包支付，激勵主動健康管理；01-加大基層投入：實施基層糖尿病管理能力提升工程，通過定向培養(yǎng)、輪訓進修等方式，充實基層人才隊伍；為基層統(tǒng)一配備標準化診療設(shè)備，提升硬件水平；02-打破信息壁壘：制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標準，推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通；依托區(qū)域信息平臺，實現(xiàn)患者數(shù)據(jù)“一次采集、多方共享”；03-加強患者教育：通過社區(qū)講座、短視頻、患者手冊等多種形式，普及糖尿病防治知識；建立“患者學?！?，定期開展免費培訓，提高患者自我管理能力。0406未來展望：邁向高質(zhì)量糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體未來展望：邁向高質(zhì)量糖尿病管理醫(yī)聯(lián)體隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略的深