糖尿病腎病貧血期代謝與營養(yǎng)支持策略演講人01糖尿病腎病貧血期代謝與營養(yǎng)支持策略02糖尿病腎病貧血期的代謝特征：交織的紊亂網(wǎng)絡(luò)03代謝與營養(yǎng)評估：制定個(gè)體化策略的基石04營養(yǎng)支持的核心原則：個(gè)體化、分階段、多靶點(diǎn)05營養(yǎng)支持的具體實(shí)施方案：從能量到微量營養(yǎng)素的精準(zhǔn)供給06監(jiān)測與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)支持的“個(gè)體化閉環(huán)”目錄01糖尿病腎病貧血期代謝與營養(yǎng)支持策略糖尿病腎病貧血期代謝與營養(yǎng)支持策略1引言：糖尿病腎病貧血期的臨床挑戰(zhàn)與代謝營養(yǎng)支持的核心地位糖尿病腎?。―iabeticNephropathy,DN）是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥，也是終末期腎?。‥SRD）的首要病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國20%以上的糖尿病患者合并DN，其中約30%-50%的患者在疾病進(jìn)展至4-5期（腎小球?yàn)V過率GFR<30ml/min/1.73m2）時(shí)會出現(xiàn)腎性貧血。貧血不僅會加重心肌缺血、加速心力衰竭進(jìn)展，還會通過增加氧耗、降低組織氧合，進(jìn)一步損害腎功能，形成“貧血-腎損傷-加重貧血”的惡性循環(huán)。作為臨床一線工作者，我深刻體會到：DN貧血期的患者往往同時(shí)存在糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等多重代謝紊亂，以及營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙、丟失過多等多重營養(yǎng)問題。此時(shí)，單純依賴促紅細(xì)胞生成素（EPO）或鐵劑糾正貧血，而忽視代謝與營養(yǎng)狀態(tài)的全面干預(yù)，糖尿病腎病貧血期代謝與營養(yǎng)支持策略療效往往難以持久。代謝與營養(yǎng)支持已從“輔助治療”上升為“基礎(chǔ)治療”，其核心目標(biāo)不僅是糾正貧血，更是通過調(diào)節(jié)代謝底物供給、減輕代謝負(fù)擔(dān)、改善營養(yǎng)儲備，延緩腎損傷進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。本文將從DN貧血期的代謝特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)評估方法、支持原則及具體實(shí)施方案，旨在為臨床工作者提供一套兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的整合策略。02糖尿病腎病貧血期的代謝特征：交織的紊亂網(wǎng)絡(luò)糖尿病腎病貧血期的代謝特征：交織的紊亂網(wǎng)絡(luò)DN貧血期的代謝紊亂并非孤立存在，而是以“腎功能減退”為核心，與“糖尿病代謝異?！薄澳I性貧血機(jī)制”相互交織的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。深入理解這些特征，是制定精準(zhǔn)營養(yǎng)支持策略的前提。1腎性貧血的代謝基礎(chǔ)1.1促紅細(xì)胞生成素（EPO）相對缺乏腎臟（尤其是皮質(zhì)外髓部的間質(zhì)細(xì)胞）是EPO的主要合成器官。當(dāng)DN進(jìn)展至腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化時(shí)，功能性腎單位減少，EPO合成顯著不足。值得注意的是，DN患者的貧血多為“正常細(xì)胞性貧血”，且EPO水平與貧血程度不成正比——這種“EPO相對缺乏”狀態(tài)，與炎癥因子（如IL-6、TNF-α）對EPO合成和骨髓造血的抑制密切相關(guān)。1腎性貧血的代謝基礎(chǔ)1.2鐵代謝紊亂：絕對缺乏與功能性缺乏并存DN貧血期的鐵代謝異常表現(xiàn)為“雙面性”：一方面，長期蛋白尿?qū)е罗D(zhuǎn)鐵蛋白（鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）從尿中丟失，加上飲食限制、胃腸吸收功能減退，可出現(xiàn)鐵絕對缺乏；另一方面，慢性炎癥狀態(tài)（微炎癥狀態(tài)）誘導(dǎo)鐵調(diào)素（hepcidin）過度表達(dá)，抑制腸道鐵吸收和巨噬細(xì)胞鐵釋放，導(dǎo)致“鐵利用障礙”（功能性鐵缺乏）。此時(shí)，血清鐵蛋白（SF）可能正常或升高，但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）降低，骨髓鐵染色顯示“細(xì)胞外鐵正常，細(xì)胞內(nèi)鐵減少”。1腎性貧血的代謝基礎(chǔ)1.3慢性病貧血（ACD）與營養(yǎng)不良性貧血疊加DN患者常合并慢性炎癥（如尿毒癥毒素蓄積、氧化應(yīng)激刺激），符合ACD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）導(dǎo)致的葉酸、維生素B??、鐵儲備耗竭，又會加重營養(yǎng)不良性貧血。兩者疊加使貧血更難糾正，且對EPO治療的反應(yīng)性降低。2糖代謝異常的加劇與惡性循環(huán)DN患者本身存在胰島素抵抗（IR）和胰島β細(xì)胞功能減退，貧血會進(jìn)一步加重糖代謝紊亂：-組織缺氧：刺激交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放，拮抗胰島素作用，升高血糖；-氧化應(yīng)激：缺氧誘導(dǎo)的還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化酶激活，增加活性氧（ROS）生成，通過炎癥通路加重IR；-EPO治療的影響：大劑量EPO可能通過升高血壓、增加血液黏度，間接影響胰島素敏感性。反過來，高血糖可通過晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積、蛋白激酶C（PKC）激活等途徑，加速腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)擴(kuò)張，進(jìn)一步損傷腎功能，形成“高血糖-腎損傷-加重高血糖”的惡性循環(huán)。3蛋白質(zhì)代謝的多重失衡3.1蛋白尿與負(fù)氮平衡DN患者腎小球?yàn)V過膜受損，導(dǎo)致白蛋白等中分子量蛋白從尿中丟失（大量蛋白尿時(shí)尿蛋白排泄>3.5g/d）。同時(shí)，貧血導(dǎo)致的組織缺氧和炎癥狀態(tài)，通過泛素-蛋白酶體途徑激活肌肉蛋白分解，進(jìn)一步加劇負(fù)氮平衡。2.3.2必需氨基酸（EAA）與非必需氨基酸（NEAA）比例失調(diào)腎臟是氨基酸代謝的重要器官，當(dāng)GFR下降時(shí)，EAA（如支鏈氨基酸、賴氨酸）的再吸收減少，而NEAA（如谷氨酰胺）因代謝障礙蓄積。這種比例失調(diào)不僅影響蛋白質(zhì)合成，還會削弱免疫功能（如谷氨酰胺是免疫細(xì)胞的重要能量底物）。3蛋白質(zhì)代謝的多重失衡3.3尿毒癥毒素蓄積蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物（如尿素、肌酐）和中分子毒素（如β?-微球蛋白、甲狀旁腺激素PTH）在體內(nèi)蓄積，一方面抑制骨髓造血（如PTH直接抑制紅細(xì)胞前體增殖），另一方面通過“腸-肝軸”加重惡心、厭食，形成“毒素蓄積-攝入減少-營養(yǎng)不良-毒素生成增多”的惡性循環(huán)。4脂質(zhì)代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)DN貧血期常表現(xiàn)為“高甘油三酯（TG）血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）升高”的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂譜：-胰島素抵抗：抑制脂蛋白脂酶（LPL）活性，導(dǎo)致TG清除障礙；-肝臟脂代謝異常：高胰島素血癥刺激肝臟合成極低密度脂蛋白（VLDL）增加；-透析丟失（如進(jìn)入透析階段）：載脂蛋白A-I（ApoA-I，HDL-C的主要結(jié)構(gòu)蛋白）從透析液中丟失，進(jìn)一步降低HDL-C。這種脂質(zhì)紊亂不僅加速DN進(jìn)展（如脂質(zhì)在腎小球沉積），還通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)——而貧血本身也是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者疊加使DN患者預(yù)后更差。5水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂5.1代謝性酸中毒腎臟排泄H?和重吸收HCO??的能力下降，導(dǎo)致代謝性酸中毒。酸中毒可通過以下途徑加重貧血和代謝紊亂：-抑制EPO合成，降低骨髓對EPO的敏感性；-激活糖酵解途徑，使2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）升高，血紅蛋白氧解離曲線右移（組織氧供改善），但長期酸中毒會損害紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性，縮短紅細(xì)胞壽命；-促進(jìn)肌肉蛋白分解，加重負(fù)氮平衡。5水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂5.2電解質(zhì)失衡-高鉀血癥：腎功能減退、酸中毒（H?-K?交換增強(qiáng)）、溶血（貧血相關(guān)）等因素共同導(dǎo)致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；-低鈣、高磷血癥：活性維生素D（1,25-(OH)?D?）合成不足、腸道鈣吸收減少、磷排泄障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），而PTH會抑制紅細(xì)胞生成，加重貧血。6炎癥與氧化應(yīng)激：貫穿全程的“催化劑”DN貧血期存在“微炎癥狀態(tài)”，表現(xiàn)為炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）輕度升高，其來源包括：-尿毒癥毒素（如高級氧化蛋白產(chǎn)物AOPPs）激活單核-巨噬細(xì)胞；-蛋白尿?qū)е碌哪I小管間質(zhì)炎癥；-貧血導(dǎo)致的組織缺氧誘導(dǎo)炎癥因子釋放。炎癥與氧化應(yīng)激形成“正反饋循環(huán)”：炎癥因子激活NADPH氧化酶，增加ROS生成；ROS進(jìn)一步激活NF-κB等炎癥通路，加劇炎癥反應(yīng)。這種狀態(tài)不僅抑制EPO和鐵利用，還會直接損傷紅細(xì)胞膜，加速紅細(xì)胞破壞，是DN貧血難治的重要機(jī)制。03代謝與營養(yǎng)評估：制定個(gè)體化策略的基石代謝與營養(yǎng)評估：制定個(gè)體化策略的基石準(zhǔn)確的評估是營養(yǎng)支持的前提。DN貧血期患者的評估需兼顧“代謝紊亂”與“營養(yǎng)狀態(tài)”，動(dòng)態(tài)、全面地反映機(jī)體功能變化。1貧血評估：量化嚴(yán)重程度與類型1.1血常規(guī)與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)-血紅蛋白（Hb）：診斷貧血的金標(biāo)準(zhǔn)，DN患者Hb<120g/L（女性）或<130g/L（男性）需考慮貧血；-紅細(xì)胞平均體積（MCV）：DN貧血多為正常細(xì)胞性貧血（MCV80-100fl），若MCV<80fl需警惕合并缺鐵或維生素B??/葉酸缺乏；-網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）：反映骨髓造血功能，Ret降低提示造血功能低下（如EPO缺乏），Ret正?；蛏叨嘁娪谌苎蜩F利用障礙。1貧血評估：量化嚴(yán)重程度與類型1.2鐵代謝指標(biāo)-血清鐵蛋白（SF）：反映鐵儲備，SF<30μg/L提示鐵絕對缺乏，但DN患者因炎癥影響，SF>100μg/L仍可能存在功能性鐵缺乏；-轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：反映鐵利用效率，TSAT<20%提示功能性鐵缺乏；-可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：不受炎癥影響，sTfR>2.5mg/L提示鐵需求增加，聯(lián)合SF/TSAT可區(qū)分鐵缺乏類型。1貧血評估：量化嚴(yán)重程度與類型1.3EPO水平血清EPO<100mU/L提示EPO相對缺乏，需啟動(dòng)EPO治療；但DN患者EPO水平與貧血程度不成正比，需結(jié)合鐵代謝指標(biāo)綜合判斷。2營養(yǎng)狀況評估：識別蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）2.1主觀評估方法-主觀全面評定法（SGA）：通過體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、皮下脂肪/肌肉消耗、功能狀態(tài)等維度，將營養(yǎng)狀況分為“營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良”，操作簡便但主觀性較強(qiáng)；-改良SGA（mSGA）：針對CKD患者增加“體液平衡”“骨病”等條目，更適合DN貧血期評估。2營養(yǎng)狀況評估：識別蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）2.2客觀指標(biāo)-人體測量：-體重與BMI：體重3個(gè)月內(nèi)下降>5%或BMI<18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良；-肱三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌圍（AMC）：反映脂肪儲備和肌肉量，TSF<正常值90%、AMC<正常值80%提示營養(yǎng)不足。-生化指標(biāo)：-血清白蛋白（Alb）：Alb<35g/L提示營養(yǎng)不良，但DN患者因炎癥、尿蛋白丟失，Alb水平可能低估真實(shí)營養(yǎng)狀態(tài)；-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀況，PA<0.2g/L提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良；2營養(yǎng)狀況評估：識別蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）2.2客觀指標(biāo)-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）：半衰期8-10天，受鐵代謝影響較大，需結(jié)合鐵指標(biāo)解讀。-肌酐身高指數(shù)（CHI）：24小時(shí)尿肌酐與理想肌酐值的比值，CHI<80%提示肌肉消耗，適用于尿量正常的患者。3代謝評估：明確紊亂靶點(diǎn)3.1糖代謝A-糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近3個(gè)月平均血糖水平，目標(biāo)值7%-9%（個(gè)體化，避免低血糖）；B-空腹血糖（FPG）和餐后2小時(shí)血糖（2hPG）：指導(dǎo)降糖方案調(diào)整；C-動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：適用于血糖波動(dòng)大的患者，識別隱匿性低血糖。3代謝評估：明確紊亂靶點(diǎn)3.2蛋白質(zhì)代謝STEP1STEP2STEP3-24小時(shí)尿蛋白定量：評估蛋白尿程度，指導(dǎo)蛋白質(zhì)攝入量；-血清尿素氮（BUN）：受蛋白質(zhì)攝入、腎功能、脫水等多因素影響，需結(jié)合eGFR綜合判斷；-必需氨基酸/非必需氨基酸比值（EAA/NEAA）：正常值>0.3，比值降低提示EAA缺乏。3代謝評估：明確紊亂靶點(diǎn)3.3脂質(zhì)代謝-總膽固醇（TC）、TG、HDL-C、LDL-C：評估脂譜異常類型，LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化者<1.8mmol/L）；-脂蛋白（a）[Lp(a)]：獨(dú)立危險(xiǎn)因素，水平升高需強(qiáng)化降脂治療。3代謝評估：明確紊亂靶點(diǎn)3.4水電解質(zhì)與酸堿平衡-血鉀、鈉、鈣、磷：血鉀目標(biāo)值3.5-5.0mmol/L，血磷目標(biāo)值0.81-1.45mmol/L；-血?dú)夥治龌蛱妓釟涓℉CO??）：HCO??<22mmol/L提示代謝性酸中毒，目標(biāo)值>22mmol/L。4綜合評估工具：整合代謝與營養(yǎng)狀態(tài)臨床實(shí)踐中，可采用“DN貧血期代謝營養(yǎng)綜合評分系統(tǒng)”，將貧血、營養(yǎng)、代謝指標(biāo)量化，動(dòng)態(tài)評估病情嚴(yán)重程度與治療效果。例如：1-輕度：Hb100-120g/L，Alb35-40g/L，HbA1c7%-8%，無酸中毒/電解質(zhì)紊亂；2-中度：Hb80-100g/L，Alb30-35g/L，HbA1c8%-9%，合并輕度酸中毒（HCO??18-22mmol/L）；3-重度：Hb<80g/L，Alb<30g/L，HbA1c>9%，合并嚴(yán)重酸中毒/高鉀血癥/電解質(zhì)紊亂。404營養(yǎng)支持的核心原則：個(gè)體化、分階段、多靶點(diǎn)營養(yǎng)支持的核心原則：個(gè)體化、分階段、多靶點(diǎn)DN貧血期的營養(yǎng)支持需遵循“糾正代謝紊亂+改善營養(yǎng)儲備+延緩腎進(jìn)展”的核心目標(biāo)，遵循以下原則：1個(gè)體化原則：因人而異的“精準(zhǔn)營養(yǎng)”不同患者的CKD分期、貧血程度、并發(fā)癥（如心衰、高鉀）、飲食習(xí)慣、生活方式存在巨大差異，營養(yǎng)支持需“量體裁衣”：-根據(jù)CKD分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入：非透析患者（GFR15-30ml/min/1.73m2）蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kgd；透析患者（GFR<15ml/min/1.73m2）1.2-1.3g/kgd（合并高分解代謝者可至1.3-1.5g/kgd）；-根據(jù)貧血類型調(diào)整營養(yǎng)素：缺鐵者補(bǔ)充鐵劑+維生素C促進(jìn)吸收；功能性鐵缺乏者需聯(lián)合EPO+低劑量鐵劑；EAA缺乏者補(bǔ)充α-酮酸制劑；-根據(jù)并發(fā)癥調(diào)整飲食限制：合并心衰者限制鈉（<2g/d）和水分；合并高鉀者限制高鉀食物（如香蕉、橙子）；合并高磷者限制磷攝入（<800mg/d）并使用磷結(jié)合劑。2代謝糾正與營養(yǎng)補(bǔ)充并重：打破惡性循環(huán)營養(yǎng)支持不僅是“補(bǔ)充營養(yǎng)”，更是“調(diào)節(jié)代謝”：-優(yōu)先糾正代謝性酸中毒：口服碳酸氫鈉（起始0.5-1.0g，tid，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整），目標(biāo)HCO??>22mmol/L，酸中毒糾正可改善蛋白質(zhì)合成、降低EPO抵抗；-嚴(yán)格控制血糖：優(yōu)先選擇胰島素（不依賴腎臟代謝），避免口服降糖藥（如磺脲類、雙胍類）的低血糖風(fēng)險(xiǎn)；-調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝：限制飽和脂肪酸（<7%總能量），增加n-3多不飽和脂肪酸（如深海魚），必要時(shí)聯(lián)合他汀類藥物（注意監(jiān)測肌酸激酶）。3分階段干預(yù)：從“預(yù)防”到“強(qiáng)化”的動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)DN貧血期的臨床階段，營養(yǎng)支持策略需動(dòng)態(tài)調(diào)整：-早期（代償期，GFR30-60ml/min/1.73m2）：以“預(yù)防”為主，控制蛋白質(zhì)質(zhì)量（優(yōu)質(zhì)蛋白占比>60%），補(bǔ)充EAA，限制磷/鉀，監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)；-中期（失代償期，GFR15-30ml/min/1.73m2）：以“糾正代謝紊亂+補(bǔ)充營養(yǎng)”為主，啟動(dòng)α-酮酸制劑，糾正酸中毒，補(bǔ)充鐵劑和葉酸/維生素B??；-晚期（尿毒癥期，GFR<15ml/min/1.73m2或透析）：以“強(qiáng)化營養(yǎng)支持”為主，增加蛋白質(zhì)攝入至1.2-1.3g/kgd，補(bǔ)充水溶性維生素（透析易丟失），監(jiān)測血鉀/磷。4安全性優(yōu)先：避免“過度營養(yǎng)”與“營養(yǎng)不足”-避免過度營養(yǎng)：高蛋白飲食（>1.3g/kgd）會加重蛋白尿、加速腎小球高濾過，促進(jìn)DN進(jìn)展；高熱量飲食（>35kcal/kgd）會導(dǎo)致肥胖和IR加重；-避免營養(yǎng)不足：過度限制蛋白質(zhì)（<0.6g/kgd）會導(dǎo)致PEW、免疫功能下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；熱量攝入不足（<25kcal/kgd）會加速肌肉分解。5多學(xué)科協(xié)作：整合醫(yī)療資源提升療效DN貧血期的管理需腎內(nèi)科、營養(yǎng)科、血液科、內(nèi)分泌科、心血管科等多學(xué)科協(xié)作：01-營養(yǎng)科：制定個(gè)體化飲食方案，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)；03-內(nèi)分泌科：優(yōu)化血糖管理，避免低血糖；05-腎內(nèi)科：制定原發(fā)病治療方案（如RAS抑制劑、SGLT2抑制劑）；02-血液科：調(diào)整EPO和鐵劑劑量，處理難治性貧血；04-心血管科：評估貧血對心臟的影響，糾正心衰。0605營養(yǎng)支持的具體實(shí)施方案：從能量到微量營養(yǎng)素的精準(zhǔn)供給營養(yǎng)支持的具體實(shí)施方案：從能量到微量營養(yǎng)素的精準(zhǔn)供給基于上述原則，DN貧血期患者的營養(yǎng)支持需涵蓋“能量、宏量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素”三大板塊，兼顧“糾正貧血”與“改善代謝”。1能量供給：滿足基礎(chǔ)代謝與合成需求能量是維持蛋白質(zhì)合成的基礎(chǔ)，DN貧血期患者能量攝入需達(dá)到25-30kcal/kgd（根據(jù)年齡、活動(dòng)量調(diào)整）：-肥胖者（BMI≥28kg/m2）：能量攝入需減重，可按20-25kcal/kgd計(jì)算，避免快速減重加重蛋白質(zhì)分解；-消瘦者（BMI<18.5kg/m2）：能量攝入需增至30-35kcal/kgd，適當(dāng)增加碳水化合物比例（50%-60%），減少脂肪供能（30%）；-活動(dòng)受限者（如心衰、感染）：能量需求降低，需監(jiān)測體重變化，避免過度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)。32142蛋白質(zhì)與氨基酸：優(yōu)化質(zhì)量，控制總量2.1優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)先，控制蛋白質(zhì)總量-優(yōu)質(zhì)蛋白占比>60%：優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類（如鱸魚、鱈魚，低磷高蛋白），避免植物蛋白（如豆類、堅(jiān)果，含磷高且EAA含量低）；01-限制植物蛋白：如需補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可選用大豆分離蛋白（EAA含量較高），但總量需控制在0.3-0.4g/kgd；02-α-酮酸制劑的應(yīng)用：適用于非透析患者，0.1-0.2g/kgd，口服，可補(bǔ)充EAA、減少NEAA生成，降低尿蛋白、延緩腎進(jìn)展。032蛋白質(zhì)與氨基酸：優(yōu)化質(zhì)量，控制總量2.2必需氨基酸（EAA）的補(bǔ)充對于合并嚴(yán)重PEW或EAA缺乏的患者，可補(bǔ)充EAA制劑（如8種EAA混合粉），劑量0.1-0.2g/kgd，分2-3次餐間服用，避免與蛋白質(zhì)食物同時(shí)攝入（影響吸收）。3脂肪：優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成，改善脂代謝-限制飽和脂肪酸：少吃動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、黃油，飽和脂肪酸供能<7%總能量；-增加單不飽和脂肪酸（MUFA）：如橄欖油、茶籽油，供能10%-15%，可降低LDL-C、升高HDL-C；-補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸（PUFA）：如深海魚油（EPA+DHA0.5-1.0g/d），可降低TG、減輕炎癥反應(yīng)，改善EPO抵抗；-控制膽固醇攝入：<300mg/d，避免蛋黃（<2個(gè)/周）、動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇食物。3脂肪：優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成，改善脂代謝5.4碳水化合物：選擇低GI，控制總量-以復(fù)合碳水化合物為主：選擇全谷物（燕麥、糙米）、薯類（紅薯、山藥）、雜豆類（紅豆、綠豆），避免精制糖（蔗糖、果糖）和含糖飲料（預(yù)防血糖波動(dòng)）；-控制血糖生成指數(shù)（GI）：低GI食物（GI<55）消化吸收慢，可延緩餐后血糖升高，如燕麥GI=55，大米飯GI=83；-保證膳食纖維：20-30g/d，可溶性膳食纖維（如燕麥β-葡聚糖）優(yōu)先，可延緩糖吸收、降低膽固醇，但需警惕高鉀（如蔬菜、水果煮后去湯食用）。5.5維生素與礦物質(zhì)：針對性補(bǔ)充，避免過量3脂肪：優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成，改善脂代謝5.1與貧血相關(guān)的維生素與礦物質(zhì)-鐵劑：-絕對鐵缺乏（SF<30μg/L，TSAT<20%）：口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵，100mg，tid），餐后服用減少胃腸道刺激；聯(lián)合維生素C（100mg，tid）促進(jìn)鐵吸收；-功能性鐵缺乏（SF>100μg/L，TSAT<20%）：靜脈鐵劑（如蔗糖鐵，100mg/次，qw），直至TSAT>30%、SF>500μg/L；-注意：鐵劑需避免與磷結(jié)合劑、鈣劑同服（影響吸收），定期監(jiān)測鐵指標(biāo)（每2-4周1次）。-葉酸：400-800μg/d，預(yù)防巨幼細(xì)胞性貧血；3脂肪：優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成，改善脂代謝5.1與貧血相關(guān)的維生素與礦物質(zhì)-維生素B??：2.4μg/d，素食者或吸收障礙者需肌注（如氰鈷胺，500μg/月）；-維生素C：100-200mg/d（大劑量維生素C>1g/d會增加草酸鈣結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，避免長期使用）。3脂肪：優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成，改善脂代謝5.2需限制的礦物質(zhì)-磷：<800mg/d，限制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果、碳酸飲料），使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆，餐中嚼服）；1-鉀：<2000mg/d，高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）需浸泡或煮后去湯食用，避免使用低鈉鹽（含鉀）；2-鈉：<2g/d（合并心衰、高血壓者<1.5g/d），避免腌制食品、加工肉、味精。33脂肪：優(yōu)化脂肪酸構(gòu)成，改善脂代謝5.3其他維生素-脂溶性維生素（A、D、E、K）：DN患者維生素A排泄減少，需避免過量補(bǔ)充（如魚肝油）；活性維生素D（骨化三醇，0.25-0.5μg/d）用于糾正低鈣、高磷血癥，需監(jiān)測血鈣、磷、PTH；-水溶性維生素：維生素B族（B?、B?、B??）、維生素C易從尿中丟失，需適當(dāng)補(bǔ)充（復(fù)合維生素B片，1片/d）。6特殊營養(yǎng)素：靶向調(diào)節(jié)代謝與炎癥6.1ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）除改善脂代謝外，EPA和DHA還具有抗炎作用：抑制NF-κB通路，降低IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，改善EPO抵抗。推薦劑量：EPA+DHA0.5-1.0g/d，深海魚（如三文魚、金槍魚）每周2-3次，或魚油制劑（需純度高、無重金屬污染）。6特殊營養(yǎng)素：靶向調(diào)節(jié)代謝與炎癥6.2益生菌與膳食纖維-益生菌：如雙歧桿菌、乳酸桿菌（10?-101?CFU/d），可調(diào)節(jié)腸道菌群，減少尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）生成，改善胃腸道癥狀（如惡心、厭食）；-膳食纖維：可溶性膳食纖維（如低聚果糖、抗性淀粉）作為益生元，促進(jìn)益生菌增殖，短鏈脂肪酸（SCFA）生成可增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，減少毒素入血。6特殊營養(yǎng)素：靶向調(diào)節(jié)代謝與炎癥6.3抗氧化營養(yǎng)素01-維生素E：100-200mg/d，清除ROS，減輕氧化應(yīng)激；02-硒：50-100μg/d，作為谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的輔因子，協(xié)同維生素E抗氧化；03-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：600-1200mg/d，前體物質(zhì)，可增加谷胱甘肽（GSH）合成，減輕氧化應(yīng)激對腎臟的損傷。06監(jiān)測與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)支持的“個(gè)體化閉環(huán)”監(jiān)測與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)支持的“個(gè)體化閉環(huán)”營養(yǎng)支持不是“一勞永逸”，而是根據(jù)患者反應(yīng)、代謝變化動(dòng)態(tài)調(diào)整的“閉環(huán)管理”。1監(jiān)測指標(biāo)與頻率1.1貧血相關(guān)指標(biāo)-Hb與網(wǎng)織紅細(xì)胞：每2-4周1次，評估EPO和鐵劑療效；Hb靶目標(biāo)110-120g/L（避免>130g/L增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；-鐵代謝指標(biāo)：每4-8周1次（靜脈鐵劑治療期間），調(diào)整鐵劑劑量；-EPO劑量：根據(jù)Hb水平調(diào)整，Hb<100g/L或每周Hb上升<10g/L需增加EPO劑量（一般起始50-100IU/kg次，每周2-3次，皮下注射）。1監(jiān)測指標(biāo)與頻率1.2營養(yǎng)狀況指標(biāo)-主觀評估：每3個(gè)月1次SGA評估，動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。-血清白蛋白與前白蛋白：每月1次，Alb>35g/L、PA>0.2g/L提示營養(yǎng)改善；-體重與BMI：每周測量1次，穩(wěn)定體重提示能量攝入適宜；CBA1監(jiān)測指標(biāo)與頻率1.3代謝指標(biāo)01020304-血糖：空腹+餐后2小時(shí)血糖每周2-3次，HbA1c每3個(gè)月1次；01-電解質(zhì)與酸堿平衡：每月1次，及時(shí)糾正高鉀、酸中毒；03-血脂：每3個(gè)月1次，調(diào)整降脂方案；02-腎功能：