糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持方案演講人01糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持方案02引言：糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持的復(fù)雜性與必要性03糖尿病腎病透析患者的病理生理特點(diǎn)與營養(yǎng)代謝紊亂04糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與原則05糖尿病腎病透析患者的營養(yǎng)素支持策略06營養(yǎng)支持的途徑選擇與個(gè)體化方案制定07營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整08總結(jié)：糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持的“整合之道”目錄01糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持方案02引言：糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持的復(fù)雜性與必要性引言：糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持的復(fù)雜性與必要性作為一名在腎內(nèi)科臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到糖尿病腎?。―iabeticNephropathy,DN）透析患者的營養(yǎng)管理是一場(chǎng)“精密的平衡藝術(shù)”。這類患者同時(shí)承受糖尿病、慢性腎臟?。–KD）5期及透析治療的三重打擊，其代謝紊亂呈現(xiàn)出“多靶點(diǎn)、高異質(zhì)性”特征：胰島素抵抗與胰島素分泌不足并存，蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）發(fā)生率高達(dá)50%-70%，電解質(zhì)紊亂（高鉀、高磷、低鈣）與酸中毒交織，加之透析過程導(dǎo)致的營養(yǎng)素丟失，使得營養(yǎng)不良成為獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素——研究顯示，合并營養(yǎng)不良的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常營養(yǎng)狀態(tài)者的3-5倍。然而，臨床實(shí)踐中營養(yǎng)支持的推行卻常面臨困境：患者因“擔(dān)心加重腎臟負(fù)擔(dān)”而過度限食，家屬因“血糖波動(dòng)”而陷入飲食焦慮，部分醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因“多系統(tǒng)矛盾”而簡(jiǎn)化處理。事實(shí)上，DN透析患者的營養(yǎng)支持絕非“簡(jiǎn)單的營養(yǎng)補(bǔ)充”，引言：糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持的復(fù)雜性與必要性而是基于病理生理機(jī)制的“代謝調(diào)節(jié)”：既要糾正PEW，又要避免血糖過山車；既要補(bǔ)充透析丟失，又要控制殘余腎功能負(fù)擔(dān)；既要滿足宏量營養(yǎng)素需求，又要精準(zhǔn)調(diào)控微量營養(yǎng)素平衡。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，系統(tǒng)闡述DN透析患者營養(yǎng)支持的核心策略，為臨床工作者提供可操作的個(gè)體化方案。03糖尿病腎病透析患者的病理生理特點(diǎn)與營養(yǎng)代謝紊亂糖尿病腎病的代謝特征：從糖脂紊亂到蛋白質(zhì)代謝異常糖代謝紊亂：雙向失衡的困境DN患者存在“胰島素抵抗+胰島β細(xì)胞功能衰竭”的雙重缺陷。一方面，外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)胰島素敏感性下降，葡萄糖攝取減少，血糖升高；另一方面，腎臟對(duì)胰島素的清除率降低（正常腎臟約30%胰島素經(jīng)腎代謝），進(jìn)一步加劇高胰島素血癥。透析患者因肝糖輸出增加、透析液葡萄糖濃度（常用1.5%-2.5%）的影響，血糖波動(dòng)幅度更大，餐后高血糖與夜間低血糖交替出現(xiàn)，為碳水化合物攝入設(shè)置“兩難境地”。糖尿病腎病的代謝特征：從糖脂紊亂到蛋白質(zhì)代謝異常脂代謝紊亂：致動(dòng)脈粥樣硬化的溫床DN患者常表現(xiàn)為“高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）”特征，其機(jī)制包括：胰島素抵抗促進(jìn)脂肪分解，游離脂肪酸（FFA）增多，肝臟合成TG增加；脂蛋白脂酶（LPL）活性降低，TG清除障礙。透析過程中，肝素化（抗凝劑）進(jìn)一步抑制LPL活性，導(dǎo)致透析后TG短暫升高。這種血脂譜顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而心血管疾病是DN透析患者首位死亡原因（占40%-50%）。糖尿病腎病的代謝特征：從糖脂紊亂到蛋白質(zhì)代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常：合成不足與分解過度并存DN早期即存在“腎性高代謝狀態(tài)”：代謝性酸中毒激活泛素-蛋白酶體通路，肌肉蛋白分解增加；胰島素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）不足抑制蛋白質(zhì)合成。進(jìn)入透析階段，透析過程（尤其是血液透析）會(huì)丟失氨基酸（約10-15g/次）、肽類（如促紅細(xì)胞生成素）及小分子蛋白質(zhì)，進(jìn)一步加重負(fù)氮平衡。研究顯示，維持性血液透析（MHD）患者每周蛋白丟失量可達(dá)20-30g，腹膜透析（PD）患者因腹膜通透性更高，每日氨基酸丟失量可達(dá)5-10g。透析治療的代謝影響：營養(yǎng)素丟失與內(nèi)環(huán)境失衡血液透析（HD）的特殊影響-營養(yǎng)物質(zhì)丟失：HD通過彌散原理清除中小分子物質(zhì)，氨基酸（尤其是支鏈氨基酸）、水溶性維生素（維生素B1、B6、C）、肉堿等透析過程中丟失顯著。一項(xiàng)針對(duì)MHD患者的研究顯示，透析后血漿必需氨基酸水平較透析前下降20%-30%。-內(nèi)環(huán)境波動(dòng)：HD中血容量快速變化可引發(fā)交感神經(jīng)興奮，抑制胰島素分泌；透析液碳酸氫鹽濃度（通常35-38mmol/L）的調(diào)整易導(dǎo)致“反常性腦脊液酸中毒”，影響食欲；肝素使用增加脂蛋白酶活性，但停用后反跳性TG升高。透析治療的代謝影響：營養(yǎng)素丟失與內(nèi)環(huán)境失衡腹膜透析（PD）的特殊影響-蛋白質(zhì)丟失：PD腹膜毛細(xì)血管通透性增加，每日白蛋白丟失量約5-10g，合并腹膜炎時(shí)丟失量可增加3-5倍。-持續(xù)葡萄糖暴露：PD患者每日通過腹膜吸收葡萄糖約100-200g（取決于腹透液葡萄糖濃度和交換次數(shù)），持續(xù)高血糖刺激胰島素分泌，加重胰島素抵抗，同時(shí)促進(jìn)脂肪合成。-容量負(fù)荷與腹壓增高：長(zhǎng)期PD患者腹透液潴留導(dǎo)致腹壓升高，胃排空延遲，腹脹感明顯，進(jìn)一步影響進(jìn)食量。010203糖尿病腎病透析患者的營養(yǎng)評(píng)估：多維度的“畫像”準(zhǔn)確評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)是制定支持方案的前提，需結(jié)合“主觀-客觀-實(shí)驗(yàn)室-功能性”四維度指標(biāo)：糖尿病腎病透析患者的營養(yǎng)評(píng)估：多維度的“畫像”主觀評(píng)估：患者的主訴與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)-病史采集：重點(diǎn)關(guān)注近3個(gè)月體重變化（下降＞5%提示營養(yǎng)不良）、食欲變化（進(jìn)食量減少＞30%）、進(jìn)食相關(guān)癥狀（惡心、嘔吐、味覺異常）。-主觀整體評(píng)估（SGA）：通過體重變化、消化道癥狀、活動(dòng)能力、皮下脂肪消耗等指標(biāo)，將患者分為A（營養(yǎng)良好）、B（輕度營養(yǎng)不良）、C（中度-重度營養(yǎng)不良）。DN透析患者中，SGA-B級(jí)及以上占比約60%，需結(jié)合客觀指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證。糖尿病腎病透析患者的營養(yǎng)評(píng)估：多維度的“畫像”客觀測(cè)量：身體成分的精準(zhǔn)解讀-人體測(cè)量：體重指數(shù)（BMI）是簡(jiǎn)單指標(biāo)，但DN患者常存在水腫，建議“校正體重”（理想體重×0.9+實(shí)際體重×0.1）或“去脂體重（FFM）”評(píng)估。上臂中圍（AMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）反映蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，正常值男性AMC＞25cm、女性＞23.5cm，TSF男性＞12.5mm、女性＞16.5mm。-生物電阻抗分析（BIA）：無創(chuàng)測(cè)量身體成分，可區(qū)分瘦體重（LBM）、體脂（BF）及水分。DN透析患者理想目標(biāo)：LBM占體重比例男性＞70%、女性＞65%，BF男性＜25%、女性＜30%（需考慮年齡因素）。糖尿病腎病透析患者的營養(yǎng)評(píng)估：多維度的“畫像”實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：代謝狀態(tài)的“晴雨表”-蛋白質(zhì)指標(biāo)：血清白蛋白（Alb）是經(jīng)典指標(biāo)，但半衰期長(zhǎng)（20天），僅反映3周前的營養(yǎng)狀態(tài)；前白蛋白（PA，半衰期2-3天）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天）更能反映近期營養(yǎng)變化。目標(biāo)值：Alb35-40g/L（PD患者可略低至30-35g/L，因存在腹膜丟失），PA0.25-0.35g/L。-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等與PEW密切相關(guān)，CRP＞5mg/L提示微炎癥狀態(tài)，需同時(shí)抗炎治療。-血糖指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）反映近3個(gè)月平均血糖，目標(biāo)值7%-9%（放寬標(biāo)準(zhǔn)以避免低血糖）；血糖變異系數(shù)（CV）反映血糖波動(dòng)，CV＜36%為理想。糖尿病腎病透析患者的營養(yǎng)評(píng)估：多維度的“畫像”功能評(píng)估：生活質(zhì)量的直接體現(xiàn)-握力：使用握力計(jì)測(cè)量，男性＜26kg、女性＜18kg提示肌肉力量下降，與不良預(yù)后相關(guān)。-6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：行走距離＜300m提示活動(dòng)耐力下降，需結(jié)合營養(yǎng)支持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。04糖尿病腎病透析患者營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與原則核心目標(biāo)：從“單純補(bǔ)充”到“綜合調(diào)控”DN透析患者營養(yǎng)支持的根本目標(biāo)是“改善臨床結(jié)局、提高生活質(zhì)量”，具體可分解為：1.糾正蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）：維持或增加瘦體重，Alb≥35g/L，SGA評(píng)分≥7分（滿分14分）。2.維持血糖穩(wěn)定：HbA1c7%-9%，空腹血糖5.6-10.0mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L，減少低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L）。3.調(diào)控電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀3.5-5.0mmol/L，血磷0.81-1.45mmol/L，血鈣2.1-2.37mmol/L（鈣磷乘積＜55mmol2/L2），碳酸氫鹽≥22mmol/L。4.延緩殘余腎功能進(jìn)展：控制蛋白尿（尿白蛋白排泄率＜300mg/24h），避免容量負(fù)荷過重（干體重增加＜3kg/周）。核心目標(biāo)：從“單純補(bǔ)充”到“綜合調(diào)控”5.提高生活質(zhì)量與生存率：改善食欲、睡眠及活動(dòng)能力，降低感染、心血管事件及住院率?；驹瓌t：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多學(xué)科協(xié)作1.個(gè)體化原則：根據(jù)透析方式（HD/PD）、殘余腎功能（RRF）、年齡、并發(fā)癥（心衰、感染）制定方案。例如：PD患者因腹膜葡萄糖吸收，碳水化合物供能比可略低于HD患者；老年患者RRF較好者，蛋白質(zhì)攝入量需兼顧“補(bǔ)充丟失”與“減輕殘腎負(fù)擔(dān)”。2.動(dòng)態(tài)化原則：每1-3個(gè)月評(píng)估一次營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)血糖、電解質(zhì)、體重變化調(diào)整方案。例如：合并感染時(shí)需增加蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kgd；血糖波動(dòng)明顯時(shí)，調(diào)整碳水化合物來源與分配比例。3.多學(xué)科協(xié)作原則：腎科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護(hù)士、內(nèi)分泌醫(yī)師共同參與，確保“降糖、護(hù)腎、營養(yǎng)”三大目標(biāo)協(xié)同。例如：使用SGLT-2抑制劑時(shí)，需監(jiān)測(cè)血容量與酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)調(diào)整碳水化合物攝入。12305糖尿病腎病透析患者的營養(yǎng)素支持策略蛋白質(zhì)：質(zhì)量與數(shù)量的雙重優(yōu)化蛋白質(zhì)攝入量：平衡補(bǔ)充與負(fù)擔(dān)1-HD患者：因透析丟失及高分解代謝，推薦蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.3g/kgd（理想體重，下同）；合并PEW或感染時(shí)可短期增加至1.3-1.5g/kgd。2-PD患者：因腹膜蛋白丟失更多（每日約5-10g），推薦1.2-1.5g/kgd；RRF＞5ml/min時(shí)，可適當(dāng)放寬至1.5-1.8g/kgd（需密切監(jiān)測(cè)血尿素氮BUN）。3-注意事項(xiàng)：避免過度攝入（＞1.8g/kgd），否則會(huì)加速殘余腎功能下降，增加尿毒癥毒素潴留風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)：質(zhì)量與數(shù)量的雙重優(yōu)化蛋白質(zhì)質(zhì)量：優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)先-優(yōu)質(zhì)蛋白比例：至少50%為高生物價(jià)蛋白（雞蛋、瘦肉、魚、牛奶），其中動(dòng)物蛋白占60%-70%（富含必需氨基酸），植物蛋白占30%-40%（選擇低鉀低磷種類，如豆腐、粉絲）。-α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食：對(duì)于RRF較好（eGFR＞15ml/min/1.73m2）且未透析的DN患者，可采用“α-酮酸0.12g/kgd+低蛋白飲食0.6g/kgd”；透析患者可聯(lián)合使用，減少尿毒癥毒素生成，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸。-特殊蛋白質(zhì)補(bǔ)充：合并大量蛋白尿（＞3.5g/24h）者，可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸片（開同），每次4-8片，每日3次，需監(jiān)測(cè)血鈣、磷。蛋白質(zhì)：質(zhì)量與數(shù)量的雙重優(yōu)化蛋白質(zhì)分配：均勻分布更利于利用每日蛋白質(zhì)攝入需均勻分配至3-5餐，避免單次攝入過多（＞40g），以減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。例如：早餐雞蛋1個(gè)（蛋白質(zhì)6g）、午餐瘦肉50g（蛋白質(zhì)10g）、晚餐魚100g（蛋白質(zhì)20g），加餐酸奶200ml（蛋白質(zhì)6g），全天約60g（以60kg體重計(jì)算，1.0g/kgd）。能量：滿足需求與控制血糖的平衡能量需求計(jì)算：基于理想體重與活動(dòng)量-基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：采用Harris-Benedict公式：男性BEE=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.75×年齡（歲）；女性BEE=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）。-總能量消耗（TEE）：TEE=BEE×活動(dòng)系數(shù)（臥床1.1，輕度活動(dòng)1.3，中度活動(dòng)1.5）。-推薦目標(biāo)：HD患者25-30kcal/kgd；PD患者因腹膜葡萄糖吸收，能量需求稍高，30-35kcal/kgd（60歲者可減至25-30kcal/kgd）。能量：滿足需求與控制血糖的平衡能量需求計(jì)算：基于理想體重與活動(dòng)量2.碳水化合物來源：低GI、高纖維、限總量-碳水化合物供能比：50%-60%（HD患者）或45%-55%（PD患者，因腹膜葡萄糖供能約10%-15%），避免過高（＞60%）導(dǎo)致血糖波動(dòng)。-食物選擇：以低升糖指數(shù)（GI）復(fù)合碳水化合物為主（全麥面包、燕麥、糙米、薯類），避免精制糖（蔗糖、果糖）及高糖食物（蜂蜜、含糖飲料）。膳食纖維攝入量25-30g/d（可溶性纖維占1/3，如燕麥、魔芋），有助于延緩葡萄糖吸收，調(diào)節(jié)血脂。-特殊碳水化合物：PD患者腹膜吸收的葡萄糖約100-200g/d，需計(jì)入全天碳水化合物總量，避免重復(fù)攝入。能量：滿足需求與控制血糖的平衡能量需求計(jì)算：基于理想體重與活動(dòng)量3.碳水化合物分配：少量多餐，平穩(wěn)血糖采用“3主餐+2-3加餐”模式，避免單次碳水化合物攝入過多（＞75g/餐）。例如：早餐全麥面包50g（碳水化合物25g）+牛奶200ml（碳水化合物9g），午餐米飯100g生重（碳水化合物25g）+蔬菜200g（碳水化合物10g），加餐蘋果1個(gè)中等大?。ㄌ妓衔?5g），全天碳水化合物約200g（以2000kcal總能量計(jì)算，50%供能比）。脂肪：優(yōu)化結(jié)構(gòu)，保護(hù)心血管1.脂肪供能比與總量：總脂肪供能比25%-35%，膽固醇＜300mg/d。2.脂肪酸結(jié)構(gòu)優(yōu)化：-飽和脂肪酸：＜7%總能量（＜10g/d），避免動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、棕櫚油。-不飽和脂肪酸：占總能量的15%-20%，其中單不飽和脂肪酸（MUFA，如橄欖油、茶油）占10%，多不飽和脂肪酸（PUFA，如深海魚油、亞麻籽油）占5%-10%。-ω-3脂肪酸：每周食用深海魚（三文魚、金槍魚）2-3次，每次150g，或補(bǔ)充魚油制劑（EPA+DHA1-2g/d），降低TG及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。3.反式脂肪嚴(yán)格限制：＜1%總能量（＜2g/d），避免油炸食品、植脂末、起酥油。電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素：精準(zhǔn)調(diào)控，避免失衡1.電解質(zhì)管理：-鈉：限制2-3g/d（HD患者）或3-5g/d（PD患者，避免容量負(fù)荷過重），避免腌制食品、醬油、味精。-鉀：根據(jù)血鉀水平調(diào)整：血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，增加高鉀食物（香蕉、土豆）；3.5-5.0mmol/L時(shí)，限制高鉀食物（每日鉀攝入量＜2000mg）；＞5.0mmol/L時(shí)，嚴(yán)格限鉀（＜1500mg/d），并避免使用含鉀藥物。-磷：控制在800-1000mg/d，限制高磷食物（奶制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟），同時(shí)使用磷結(jié)合劑（碳酸鈣、司維拉姆）餐中嚼服，減少腸道磷吸收。-鈣：攝入量1000-1200mg/d（結(jié)合磷結(jié)合劑及透析液鈣濃度），避免高鈣飲食（如大量鈣劑）導(dǎo)致血管鈣化。電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素：精準(zhǔn)調(diào)控，避免失衡2.水溶性維生素補(bǔ)充：-維生素B族：透析過程易丟失維生素B1、B6、B12，推薦復(fù)合維生素B片（每日1片），或多吃全谷物、瘦肉、蛋類。-維生素C：每日補(bǔ)充60-100mg（避免＞200mg，促進(jìn)草酸鹽形成），多吃新鮮蔬菜（西蘭花、青椒）。-維生素D：DN患者常存在維生素D缺乏（活性維生素D合成不足），推薦骨化三醇0.25-0.5μg/d，或阿法骨化醇0.5-1.0μg/d，需監(jiān)測(cè)血鈣、磷、PTH。電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素：精準(zhǔn)調(diào)控，避免失衡

3.脂溶性維生素與微量元素：-維生素E：具有抗氧化作用，推薦15mg/d（α-生育酚當(dāng)量），多吃堅(jiān)果、植物油。-硒：抗氧化微量元素，推薦60μg/d，多吃海產(chǎn)品、瘦肉。-鋅：參與蛋白質(zhì)合成，推薦15mg/d，多吃牡蠣、紅肉。06營養(yǎng)支持的途徑選擇與個(gè)體化方案制定營養(yǎng)支持途徑：口服優(yōu)先，腸內(nèi)為輔，腸外補(bǔ)充1.口服營養(yǎng)（ON）：-適用人群：經(jīng)口攝入量達(dá)到目標(biāo)需求的60%-80%的患者，是首選途徑。-促進(jìn)食欲策略：改善食物色香味（少量多餐，避免油膩），使用食欲刺激劑（甲地孕酮2-4mg/d），治療口腔疾?。ㄑ乐苎住⒘x齒不適）。-口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：當(dāng)飲食攝入不足時(shí)，使用糖尿病專用營養(yǎng)制劑（如EnsureDiabetes，雅培），其特點(diǎn)是低GI（≤55）、高蛋白（20%-30%）、添加膳食纖維，每次200-400ml，每日1-2次。營養(yǎng)支持途徑：口服優(yōu)先，腸內(nèi)為輔，腸外補(bǔ)充2.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：-適用人群：吞咽困難（如腦卒中后遺癥）、嚴(yán)重胃腸功能障礙、經(jīng)口攝入＜60%目標(biāo)需求的患者。-管飼方式：首選鼻胃管（短期，＜4周），長(zhǎng)期者選擇PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）或PEJ（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口）。-配方選擇：糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)液（如瑞代、全安素），碳水化合物以緩釋淀粉為主，脂肪中MFA占比＞40%，添加ω-3脂肪酸，滲透壓適中（300mOsm/L），避免腹瀉。營養(yǎng)支持途徑：口服優(yōu)先，腸內(nèi)為輔，腸外補(bǔ)充3.腸外營養(yǎng)（PN）：-適用人群：嚴(yán)重胃腸功能障礙（如腸梗阻、壞死性胰腺炎）、EN禁忌或EN無法滿足需求＞7天的患者。-配方原則：-葡萄糖：起始劑量2-3mg/kgmin，逐漸增加，最高5-6mg/kgmin，監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7-10mmol/L）。-氨基酸：選用腎病專用氨基酸溶液（如腎安），含8種必需氨基酸及組氨酸，劑量0.8-1.0g/kgd，避免含非必需氨基酸的普通氨基酸。-脂肪乳：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）或橄欖油/魚油脂肪乳，劑量0.8-1.2g/kgd，提供30%-40%非蛋白能量。-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、磷、鈣水平調(diào)整，避免再喂養(yǎng)綜合征（磷、鎂、鉀補(bǔ)充）。個(gè)體化方案制定：基于臨床分型的精準(zhǔn)支持根據(jù)患者“透析方式+營養(yǎng)狀態(tài)+并發(fā)癥”制定分層方案：1.HD患者營養(yǎng)支持方案（示例：60歲男性，65kg，Alb32g/L，HbA1c8.5%）：-蛋白質(zhì)：1.3g/kgd=84.5g/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占60%，即51g動(dòng)物蛋白+33.5g植物蛋白）。-能量：28kcal/kgd=1820kcal（碳水化合物50%=910kcal，脂肪30%=546kcal，蛋白質(zhì)20%=364kcal）。-電解質(zhì)：鈉2g/d，鉀3g/d，磷1g/d。-食物搭配：早餐雞蛋1個(gè)+全麥面包50g+牛奶200ml；午餐瘦肉50g+米飯100g+蔬菜200g；加餐蘋果1個(gè)+堅(jiān)果10g；晚餐魚100g+薯類100g+蔬菜200g。個(gè)體化方案制定：基于臨床分型的精準(zhǔn)支持-蛋白質(zhì)：1.5g/kgd=82.5g/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占70%，即57.8g動(dòng)物蛋白+24.7g植物蛋白）。-能量：32kcal/kgd=1760kcal（碳水化合物45%=792kcal，脂肪30%=528kcal，蛋白質(zhì)25%=440kcal）。-腹膜葡萄糖供能：每日腹透液吸收約150g葡萄糖（600kcal），計(jì)入碳水化合物總量。2.PD患者營養(yǎng)支持方案（示例：55歲女性，55kg，Alb30g/L，HbA1c9.0%，腹透液葡萄糖濃度1.5%-4.25%）：-ONS補(bǔ)充：每日1次EnsureDiabetes400ml，補(bǔ)充蛋白質(zhì)16g、碳水化合物32g。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容個(gè)體化方案制定：基于臨床分型的精準(zhǔn)支持-電解質(zhì)：鈉3g/d，鉀2.5g/d，磷0.8g/d。-食物搭配：早餐雞蛋1個(gè)+燕麥50g+酸奶150ml；午餐雞胸肉50g+雜糧飯100g+蔬菜200g；加餐橙子1個(gè)+豆腐50g；晚餐蝦100g+山藥100g+蔬菜200g。-α-酮酸補(bǔ)充：開同4片，每日3次，聯(lián)合低蛋白飲食。07營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：每月1次，包括體重、BMI、AMC、TSF、血常規(guī)、生化（Alb、PA、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血糖、HbA1c、電解質(zhì)、鈣磷、血脂）、炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6）、SGA評(píng)分。2.強(qiáng)化監(jiān)測(cè)：對(duì)于PEW、血糖波動(dòng)大、感染患者，每2周1次，增加握力、6MWT、血氨基酸譜、血酮體檢測(cè)。3.透析相關(guān)監(jiān)測(cè)：HD患者監(jiān)測(cè)透析前后Alb、BUN、電