糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)分期治療策略演講人04/中期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：活血化瘀，化痰散結(jié)，通絡(luò)明目03/早期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，固本明目02/糖網(wǎng)病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)與分期依據(jù)01/糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)分期治療策略06/糖網(wǎng)病分期治療的臨床應(yīng)用與展望05/晚期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：扶正祛邪，軟堅散結(jié)，挽救視力07/總結(jié)目錄01糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)分期治療策略糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)分期治療策略作為長期致力于糖尿病眼病防治的臨床工作者，我深知糖尿病視網(wǎng)膜病變（以下簡稱“糖網(wǎng)病”）作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，是working-age人群首位致盲原因?，F(xiàn)代醫(yī)學通過激光光凝、抗VEGF藥物注射等手段延緩病情進展，但仍面臨治療窗口期短、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、部分患者療效欠佳等困境。中醫(yī)學在慢性病防治中“整體觀念、辨證論治”的優(yōu)勢，為糖網(wǎng)病的全程管理提供了獨特視角。在臨床實踐中，我深刻體會到：糖網(wǎng)病的病機演變具有明確的階段性特征，唯有精準分期、動態(tài)辨證，才能實現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的干預(yù)目標。本文結(jié)合古籍理論與臨床實踐，系統(tǒng)闡述糖網(wǎng)病的中醫(yī)分期治療策略，以期為臨床提供可借鑒的思路。02糖網(wǎng)病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)與分期依據(jù)中醫(yī)對糖網(wǎng)病的病機認識糖網(wǎng)病屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇。其病位在眼，與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。消渴病日久，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣血陰陽失衡，同時痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物互結(jié)，目絡(luò)瘀阻，目失所養(yǎng)，最終引發(fā)視功能損害。中醫(yī)對糖網(wǎng)病的病機認識核心病機：本虛標實，虛實夾雜-本虛：以氣陰兩虛為基礎(chǔ)，漸致肝腎陰虛、脾腎陽虛，最終陰陽俱虛。消渴病“陰虛為本”，燥熱為標，久則氣隨津耗，形成氣陰兩虛；陰損及陽，陽虛失于溫煦，則目絡(luò)寒凝，血行遲滯。01-標實：以瘀血、痰濁、痰瘀互結(jié)為主。氣虛無力推動血行，陰虛內(nèi)熱灼傷血絡(luò)，均可致瘀；脾虛失健，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰瘀互結(jié)目絡(luò)，遮蔽神光。022.病機演變規(guī)律：從“氣陰兩虛，目絡(luò)失養(yǎng)”到“瘀血阻絡(luò)，目竅不利”，最終發(fā)展為“痰瘀閉阻，目絡(luò)損傷”，甚至“目絡(luò)破損，血溢神光”。這一演變過程與糖網(wǎng)病從“非增殖期”到“增殖期”的病理進展高度吻合。03分期治療的理論依據(jù)糖網(wǎng)病的病機演變具有動態(tài)、階段性的特點，不同階段的病機側(cè)重點不同，治療策略需隨之調(diào)整。中醫(yī)分期以現(xiàn)代醫(yī)學分期為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)辨證，將糖網(wǎng)病分為三期：01-早期（非增殖期單純型）：對應(yīng)西醫(yī)非增殖期輕度至中度非增殖期，以微血管瘤、出血、硬性滲出為主；02-中期（非增殖期增殖前期）：對應(yīng)西醫(yī)重度非增殖期，出現(xiàn)大量出血、棉絨斑、視網(wǎng)膜微血管異常；03-晚期（增殖期）：對應(yīng)西醫(yī)增殖期，出現(xiàn)新生血管、玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離。0403早期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，固本明目早期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，固本明目早期糖網(wǎng)病多無明顯視力障礙，或僅有輕度視物模糊、眼前黑影飄動，屬中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇。此期病機以“氣陰兩虛，目絡(luò)失養(yǎng)”為主，兼有輕度瘀血，治療以“扶正固本為主，兼以活血”，旨在改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，延緩病情進展。核心病機與辨證要點在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.核心病機：氣陰兩虛，目絡(luò)失養(yǎng)，瘀血阻絡(luò)。-主癥：視物輕微模糊，眼前黑影飄動，眼底可見微血管瘤、點片狀出血、硬性滲出；-次癥：神疲乏力，口干咽燥，手足心熱，或自汗盜汗；-舌脈：舌質(zhì)偏紅或淡紅，苔少或薄黃，脈細數(shù)或細弱。（二）治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，固本明目（三）辨證論治與方藥應(yīng)用2.辨證要點：核心病機與辨證要點1.氣陰兩虛證（臨床最常見）-治法：益氣養(yǎng)陰，滋目明目。-方藥：生脈散合六味地黃湯加減。-常用藥：太子參15g，麥冬12g，五味子6g（益氣養(yǎng)陰）；熟地黃20g，山茱萸12g，山藥15g（滋補肝腎）；茯苓12g，澤瀉10g（健脾滲濕）。-加減：若眼底出血新鮮者，加三七粉3g（沖服）、白茅根15g以涼血止血；若硬性滲出較多者，加昆布12g、海藻12g以軟堅散結(jié)；若口干甚者，加天花粉15g、石斛12g以生津止渴。-方解：生脈散補氣養(yǎng)陰，治氣陰兩虛之本；六味地黃湯滋補肝腎，治目失所養(yǎng)之根；三七、白茅根既止血不留瘀，又兼活血通絡(luò)，符合“治血先治氣，氣行血自行”之理。核心病機與辨證要點肝腎陰虛證-治法：滋補肝腎，明目養(yǎng)陰。-方藥：杞菊地黃丸加減。-常用藥：枸杞子15g，菊花10g，熟地黃20g，山茱萸12g，山藥15g，茯苓12g，澤瀉10g，牡丹皮10g。-加減：若頭暈?zāi)棵浾?，加天?2g、鉤藤15g以平肝潛陽；若失眠多夢者，加酸棗仁15g、柏子仁12g以養(yǎng)心安神；若眼底微血管瘤明顯者，加丹參15g、赤芍12g以活血通絡(luò)。-方解：杞菊地黃丸在六味地黃丸基礎(chǔ)上加枸杞子、菊花，增強滋補肝腎、明目養(yǎng)陰之效，適用于肝腎陰虛、目失所養(yǎng)之證。特色療法與綜合干預(yù)針灸治療-選穴：睛明、攢竹、球后、太陽、百會、足三里、三陰交、太溪。-操作：睛明、攢竹、球后用輕刺激補法，太陽、百用平補平瀉法，足三里、三陰交、太溪用補法。每次留針30分鐘，每日1次，10次為一療程。-作用機制：睛明、攢竹、球后為眼周局部穴位，可疏通目絡(luò)，改善眼局部血液循環(huán)；足三里健脾益氣，三陰交滋陰養(yǎng)血，太溪滋補腎陰，共奏“標本兼治”之效。特色療法與綜合干預(yù)中藥離子導(dǎo)入-藥物選擇：丹參注射液、葛根素注射液等活血化瘀類中藥。01-操作方法：通過眼部離子導(dǎo)入儀，將中藥離子導(dǎo)入眼周穴位（如太陽、睛明），每次20分鐘，每日1次，15次為一療程。02-優(yōu)勢：可直接作用于眼部，提高藥物局部濃度，避免口服藥物的首過效應(yīng)。03特色療法與綜合干預(yù)生活方式干預(yù)-飲食調(diào)護：宜食滋陰養(yǎng)陰、健脾益氣之品，如枸杞子、山藥、百合、瘦肉、魚類等；忌食辛辣刺激、肥甘厚味之品，如辣椒、油炸食品等。-情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免焦慮、抑郁，因“怒傷肝”“思傷脾”，肝郁脾虛可加重氣陰兩虛。-運動指導(dǎo)：選擇太極拳、八段錦等緩和運動，每日30分鐘，以不疲勞為度，運動可改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)氣血運行。04中期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：活血化瘀，化痰散結(jié)，通絡(luò)明目中期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：活血化瘀，化痰散結(jié)，通絡(luò)明目中期糖網(wǎng)病眼底出血增多，可見棉絨斑，視網(wǎng)膜微血管異常（如靜脈串珠、閉塞），視力明顯下降，屬中醫(yī)“云霧移睛”“暴盲”范疇。此期病機以“瘀血阻絡(luò)，痰濁內(nèi)生”為主，治療以“祛邪為主，兼以扶正”，旨在促進出血吸收，阻止病情進展至增殖期。核心病機與辨證要點-主癥：視力下降明顯，眼前黑影遮擋，眼底大量出血、棉絨斑，視網(wǎng)膜靜脈迂曲；-次癥：頭目脹痛，胸悶脘痞，肢體困重，或口黏痰多；-舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈弦澀或滑。（二）治法：活血化瘀，化痰散結(jié)，通絡(luò)明目（三）辨證論治與方藥應(yīng)用2.辨證要點：1.核心病機：瘀血阻絡(luò)，痰濁內(nèi)生，目絡(luò)不通。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容核心病機與辨證要點瘀血阻絡(luò)證（臨床最常見）-治法：活血化瘀，止血通絡(luò)。-方藥：血府逐瘀湯合桃紅四物湯加減。-常用藥：桃仁10g，紅花10g，當歸12g，川芎10g，赤芍15g，生地黃15g，牛膝12g，柴胡10g，桔梗10g，枳殼10g，甘草6g。-加減：若眼底出血新鮮者，加三七粉3g（沖服）、蒲黃10g（包煎）以化瘀止血；若出血量多、色暗者，加水蛭6g、虻蟲3g以破血逐瘀；若視網(wǎng)膜水腫者，加茯苓15g、澤瀉15g以利水消腫。-方解：血府逐瘀湯與桃紅四物湯均為活血化瘀經(jīng)典方劑，合用可增強活血通絡(luò)之力；牛膝引血下行，柴胡、桔梗理氣行滯，使“氣行則血行”，全方共奏“活血不傷正，止血不留瘀”之效。核心病機與辨證要點痰瘀互結(jié)證-治法：化痰散結(jié)，活血通絡(luò)。-方藥：二陳湯合血府逐瘀湯加減。-常用藥：陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，甘草6g，桃仁10g，紅花10g，當歸12g，川芎10g，赤芍15g。-加減：若眼底硬性滲出多者，加昆布12g、海藻12g、浙貝母12g以化痰散結(jié)；若血脂高者，加山楂15g、決明子15g以消食降脂；若氣虛乏力者，加黃芪20g、黨參15g以益氣扶正。-方解：二陳湯燥濕化痰，為治痰基礎(chǔ)方；血府逐瘀湯活血化瘀，兩方合用，“痰瘀同治”，適用于痰瘀互結(jié)、目絡(luò)不通之證。特色療法與綜合干預(yù)耳穴壓豆01-選穴：眼、肝、腎、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神門。02-操作方法：用王不留行籽貼壓耳穴，每日按壓3-5次，每次3-5分鐘，3-5天更換1次，雙耳交替。03-作用機制：耳穴通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，按壓眼、肝、腎等穴位可調(diào)節(jié)臟腑功能，改善眼部血液循環(huán)，促進出血吸收。特色療法與綜合干預(yù)中藥熏眼-操作方法：將藥物煎水，取藥液趁熱熏眼，待溫度適宜后用紗布蘸藥液熱敷眼部，每次15-20分鐘，每日2次。-優(yōu)勢：通過熏眼使藥力直達病所，活血通絡(luò)，改善目絡(luò)瘀滯。-藥物選擇：丹參15g，紅花10g，菊花10g，薄荷6g（后下）。特色療法與綜合干預(yù)中西醫(yī)結(jié)合治療-對于中期糖網(wǎng)病患者，在中醫(yī)治療基礎(chǔ)上，可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學治療：若視網(wǎng)膜黃斑水腫明顯，可給予抗VEGF藥物玻璃體腔注射；若視網(wǎng)膜大量出血不吸收，可考慮玻璃體切割術(shù)聯(lián)合中藥治療，以促進術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。05晚期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：扶正祛邪，軟堅散結(jié)，挽救視力晚期糖網(wǎng)病的中醫(yī)治療策略：扶正祛邪，軟堅散結(jié)，挽救視力晚期糖網(wǎng)病出現(xiàn)新生血管、玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，視力嚴重受損，甚至失明，屬中醫(yī)“暴盲”“青盲”范疇。此期病機以“痰瘀閉阻，目絡(luò)破損，陰陽俱虛”為主，治療以“扶正祛邪并舉，軟堅散結(jié)為主”，旨在控制新生血管生長，促進玻璃體出血吸收，挽救殘存視力。核心病機與辨證要點-主癥：視力嚴重下降或失明，眼前黑影遮擋，眼底可見新生血管、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離；-次癥：面色萎黃或蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，或五心煩熱；-舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔少或白膩，脈細澀或沉細無力。（二）治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，軟堅散結(jié)，兼以溫陽或滋陰（三）辨證論治與方藥應(yīng)用2.辨證要點：1.核心病機：痰瘀閉阻，目絡(luò)破損，陰陽俱虛。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容核心病機與辨證要點氣虛血瘀證（臨床最常見）-治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。-方藥：補陽還五湯加減。-常用藥：黃芪30g，當歸12g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g。-加減：若眼底新生血管明顯者，加水蛭6g、虻蟲3g以破血逐瘀；若玻璃體出血不吸收者，加三七粉3g（沖服）、蒲黃10g（包煎）以化瘀止血；若視網(wǎng)膜脫離術(shù)后者，加黨參15g、茯苓15g以健脾益氣。-方解：補陽還五湯為益氣活血經(jīng)典方，重用黃芪補氣行血，配伍當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通絡(luò)，共奏“氣行血行，瘀去絡(luò)通”之效。核心病機與辨證要點痰瘀閉阻證-治法：軟堅散結(jié)，化痰祛瘀。-方藥：海藻玉壺湯加減。-常用藥：海藻15g，昆布15g，貝母10g，半夏10g，青皮10g，陳皮10g，當歸12g，川芎10g，連翹10g，甘草6g。-加減：若眼底新生血管周圍纖維增殖明顯者，加三棱10g、莪術(shù)10g以破血消癥；若氣虛乏力者，加黃芪20g、黨參15g以益氣扶正；若陰虛內(nèi)熱者，加麥冬12g、玄參12g以滋陰清熱。-方解：海藻玉壺湯為化痰軟堅經(jīng)典方，海藻、昆布軟堅散結(jié)，貝母、半夏化痰散結(jié)，配伍當歸、川芎活血化瘀，適用于痰瘀互結(jié)、癥?積聚之證。核心病機與辨證要點陰陽兩虛證-治法：滋陰溫陽，益精明目。-方藥：腎氣丸加減。-常用藥：熟地黃20g，山茱萸12g，山藥15g，茯苓12g，澤瀉10g，牡丹皮10g，附子6g（先煎），桂枝10g。-加減：若畏寒肢冷明顯者，加肉桂6g、干姜6g以溫陽散寒；若五心煩熱者，加知母12g、黃柏12g以滋陰清熱；若眼底出血暗紫不散者，加三七粉3g（沖服）、炮姜6g以溫經(jīng)止血。-方解：腎氣丸為滋陰溫陽經(jīng)典方，附子、桂枝溫補腎陽，熟地黃、山茱萸滋補腎陰，陰陽雙補，適用于陰陽兩虛、目失所養(yǎng)之證。特色療法與綜合干預(yù)穴位注射A-選穴：足三里、三陰交、肝俞、腎俞。B-藥物選擇：丹參注射液、黃芪注射液等。C-操作方法：每次選2穴，每穴注射藥液1-2ml，隔日1次，10次為一療程。D-作用機制：通過穴位注射，將藥物與經(jīng)絡(luò)刺激相結(jié)合，可增強益氣活血、滋補肝腎之效，改善全身血液循環(huán)。特色療法與綜合干預(yù)中藥內(nèi)服與外治結(jié)合-對于晚期糖網(wǎng)病患者，可采用“內(nèi)服+外治”綜合療法：內(nèi)服中藥辨證論治，控制病情進展；外用中藥離子導(dǎo)入、熏眼等方法改善眼局部癥狀，促進新生血管消退和玻璃體出血吸收。特色療法與綜合干預(yù)手術(shù)前后中醫(yī)藥干預(yù)-對于需行玻璃體切割術(shù)、視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)的患者，術(shù)前可給予益氣活血、軟堅散結(jié)中藥（如補陽還五湯合海藻玉壺湯），以減少術(shù)中出血，促進術(shù)后傷口愈合；術(shù)后給予健脾益氣、滋陰養(yǎng)血中藥（如歸脾湯、六味地黃丸），促進視功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。06糖網(wǎng)病分期治療的臨床應(yīng)用與展望分期治療的核心要點1.動態(tài)辨證，隨證加減：糖網(wǎng)病是慢性進展性疾病，病機隨病程演變而變化，需定期復(fù)查眼底、視力，結(jié)合中醫(yī)辨證，及時調(diào)整治療方案。例如，早期以氣陰兩虛為主，中期以瘀血痰濁為主，晚期以痰瘀閉阻、陰陽俱虛為主，治療需“扶正”與“祛邪”并重，根據(jù)不同階段側(cè)重不同。2.中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補：中醫(yī)分期治療可改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進出血吸收，減少新生血管生長，但不能替代現(xiàn)代醫(yī)學的激光、手術(shù)等治療手段。臨床中應(yīng)將中醫(yī)辨證與西醫(yī)分期相結(jié)合，制定個體化治療方案，如早期以中醫(yī)治療為主，中期中西醫(yī)結(jié)合，晚期以手術(shù)為主配合中醫(yī)藥干預(yù)。分期治療的核心要點3.全程管理，預(yù)防為主：糖網(wǎng)病的治療需貫穿“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的理念。對于糖尿病患者，即使未出現(xiàn)糖網(wǎng)病，也應(yīng)定期檢查眼底，早期給予益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)中藥干預(yù)，延緩糖網(wǎng)病發(fā)生；對于已發(fā)生糖網(wǎng)病患者，需長期堅持治療，控制血糖、血壓、血脂，防止病情進展。臨床案例分享患者，男，58歲，2型糖尿病病史12年，未規(guī)律控制血糖，半年前出現(xiàn)視物模糊，眼前黑影飄動，眼底檢查：右眼視網(wǎng)膜大量點片狀出血、棉絨斑，靜脈迂曲，診斷為“糖網(wǎng)病（重度非增殖期）”?？滔拢阂暳τ已?.3，左眼0.5，頭目脹痛，胸悶脘痞，肢體困重，舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈弦澀。中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證，治以化痰散結(jié)、活血通絡(luò)，予二陳湯合血府逐瘀湯加減：陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，桃仁10g，紅花10g，當歸12g，川芎1