一、總則醫(yī)院消毒滅菌工作是預(yù)防與控制醫(yī)院感染、保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心環(huán)節(jié)。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌行為，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法規(guī)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，制定本細(xì)則，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、護(hù)理、供應(yīng)、檢驗(yàn)等所有涉及消毒滅菌的工作環(huán)節(jié)。二、管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌全院消毒滅菌管理工作，審議消毒滅菌相關(guān)制度、流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)解決管理中的重大問題，定期聽取感控工作匯報(bào)并提出改進(jìn)要求。（二）醫(yī)院感染管理科制定消毒滅菌管理制度、操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)方案，指導(dǎo)各科室落實(shí)；組織開展消毒滅菌相關(guān)培訓(xùn)、督導(dǎo)與考核，分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并反饋整改；參與醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目的消毒滅菌設(shè)施規(guī)劃，審核消毒產(chǎn)品的購(gòu)入資質(zhì)。（三）臨床及醫(yī)技科室科室負(fù)責(zé)人為消毒滅菌管理第一責(zé)任人，落實(shí)本科室消毒滅菌制度，明確專人負(fù)責(zé)日常管理；規(guī)范開展本科室診療器械、環(huán)境、手衛(wèi)生等消毒滅菌操作，做好記錄并配合監(jiān)測(cè)；及時(shí)報(bào)告消毒滅菌相關(guān)問題，參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、消毒滅菌基本原則（一）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類根據(jù)醫(yī)療器械、器具與物品的污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，分為三類：高度危險(xiǎn)：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品（如手術(shù)器械、血管導(dǎo)管），應(yīng)達(dá)到滅菌水平；中度危險(xiǎn)：接觸完整黏膜、破損皮膚的物品（如內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路），應(yīng)達(dá)到高水平消毒；低度危險(xiǎn)：接觸完整皮膚的物品（如血壓計(jì)、聽診器），可采用中水平或低水平消毒。（二）消毒滅菌方法選擇應(yīng)根據(jù)物品特性（材質(zhì)、耐濕耐熱性）選擇物理或化學(xué)方法：耐熱耐濕物品優(yōu)先選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品可選低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）或高水平消毒劑浸泡；化學(xué)消毒劑應(yīng)選用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、有備案憑證的產(chǎn)品，根據(jù)消毒對(duì)象調(diào)整濃度、作用時(shí)間，定期更換并監(jiān)測(cè)濃度有效性。四、診療區(qū)域消毒要求（一）空氣消毒Ⅰ類環(huán)境（如層流手術(shù)室、無菌病房）：采用空氣潔凈技術(shù)，維持動(dòng)態(tài)潔凈度，定期監(jiān)測(cè)塵埃粒子數(shù)與浮游菌；Ⅱ類環(huán)境（如普通手術(shù)室、產(chǎn)房）：首選循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)，無人時(shí)可采用紫外線燈照射（強(qiáng)度≥70μW/cm2，距離≤2m，時(shí)間≥30分鐘）；Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境（如普通病房、走廊）：加強(qiáng)通風(fēng)，必要時(shí)采用紫外線燈或化學(xué)消毒劑噴霧（如過氧乙酸），但需避免對(duì)患者造成刺激。（二）物體表面與地面消毒高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、儀器按鈕、門把手）：每日至少2次清潔消毒，采用500mg/L含氯消毒劑或等效消毒劑擦拭，遇污染時(shí)立即消毒；地面：每日濕式清潔，污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒劑拖拭，病區(qū)走廊、樓梯等公共區(qū)域增加清潔頻次；特殊污染（如血漬、體液）：先用吸濕材料去除污染物，再用2000mg/L含氯消毒劑消毒，作用30分鐘后清潔。五、醫(yī)療器械與物品管理（一）復(fù)用器械處理流程1.回收與分類：使用后立即去除可見污染物，按材質(zhì)、用途分類放置，避免交叉污染；2.清洗：采用手工或機(jī)械清洗（如清洗消毒器），確保清洗液溫度、時(shí)間及酶劑使用規(guī)范，管腔器械需用專用刷徹底刷洗；3.消毒與干燥：清洗后器械應(yīng)進(jìn)行消毒（如煮沸、高水平消毒劑浸泡）并干燥，避免水漬殘留；4.滅菌：根據(jù)器械特性選擇滅菌方式，壓力蒸汽滅菌應(yīng)監(jiān)測(cè)溫度、壓力、時(shí)間，植入物需每批次生物監(jiān)測(cè)；滅菌后器械應(yīng)干燥、包裝，標(biāo)注滅菌日期與失效期。（二）一次性醫(yī)療器械管理一次性器械、器具、敷料等嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后按醫(yī)療廢物處理；購(gòu)入時(shí)需查驗(yàn)生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)、產(chǎn)品注冊(cè)證及滅菌合格證明，儲(chǔ)存于干燥、通風(fēng)環(huán)境，避免過期或包裝破損。（三）內(nèi)鏡與特殊器械內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）應(yīng)遵循“洗-消-洗”流程，采用專用清洗消毒設(shè)備，酶洗、漂洗、消毒、終末漂洗步驟完整，每例使用后立即處理，每日監(jiān)測(cè)消毒劑濃度，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；呼吸機(jī)管路、濕化水：管路每周更換（污染時(shí)立即更換），濕化水使用無菌水，每日更換，濕化罐每周消毒干燥備用。六、手衛(wèi)生管理（一）洗手與手消毒時(shí)機(jī)接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生；手部無可見污染時(shí)，優(yōu)先使用速干手消毒劑；有污染時(shí)，用流動(dòng)水+洗手液按七步洗手法洗手，時(shí)間≥15秒。（二）設(shè)施與用品配置診療區(qū)域應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手用品（如一次性紙巾）及速干手消毒劑，速干手消毒劑應(yīng)放置在距診療區(qū)域1m范圍內(nèi)；定期檢查洗手液、手消毒劑的有效性，及時(shí)補(bǔ)充，禁止使用過期或變質(zhì)產(chǎn)品。七、監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制（一）滅菌效果監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌每次監(jiān)測(cè)溫度、壓力、時(shí)間，記錄于滅菌單；低溫滅菌監(jiān)測(cè)設(shè)備參數(shù)及運(yùn)行時(shí)間；化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包器械放置化學(xué)指示卡，批量滅菌時(shí)放置包外化學(xué)指示物，觀察顏色變化判斷是否達(dá)標(biāo)；生物監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌每周一次，植入物滅菌每批次一次；低溫滅菌每月一次，采用標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測(cè)包，培養(yǎng)結(jié)果陰性方可放行。（二）環(huán)境與物體表面監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：Ⅰ類環(huán)境每月一次，Ⅱ類環(huán)境每季度一次，采用平板暴露法或采樣器法，細(xì)菌菌落總數(shù)≤規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ類≤10cfu/m3，Ⅱ類≤200cfu/m3）；物體表面監(jiān)測(cè)：每月一次，采樣面積≥100cm2，細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2（Ⅲ類環(huán)境≤10cfu/cm2）；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)醫(yī)護(hù)人員采樣，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2（外科手消毒≤5cfu/cm2）。（三）不合格處理監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格時(shí)，立即追溯原因（如器械清洗不徹底、滅菌參數(shù)錯(cuò)誤、環(huán)境清潔不到位），重新處理相關(guān)物品或區(qū)域，分析整改并復(fù)查，直至達(dá)標(biāo)。八、職業(yè)防護(hù)與廢棄物管理（一）職業(yè)防護(hù)工作人員接觸污染物時(shí)應(yīng)戴手套、口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用品，必要時(shí)穿隔離衣；發(fā)生銳器傷時(shí)，立即擠出傷口血液，流動(dòng)水沖洗，碘伏消毒，報(bào)告科室并跟進(jìn)職業(yè)暴露處置（如乙肝、艾滋病暴露后預(yù)防）。（二）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物分別置于專用包裝物或容器，損傷性廢物放入利器盒；消毒處置：感染性廢物在科室暫存時(shí)，可采用含氯消毒劑噴灑（濃度2000mg/L至____mg/L）或壓力蒸汽滅菌，再移交醫(yī)療廢物集中處置單位；暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存時(shí)間≤48小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)封閉包裝，防止泄漏、遺撒。九、培訓(xùn)與督導(dǎo)（一）培訓(xùn)要求新入職人員崗前培訓(xùn)需包含消毒滅菌知識(shí)，在職人員每年接受至少4學(xué)時(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容包括消毒滅菌理論、操作技能、職業(yè)防護(hù)、相關(guān)法規(guī)等，采用理論授課、實(shí)操演示、案例分析等方式。（二）督導(dǎo)與改進(jìn)感控科定期（每月至少1次）督導(dǎo)各科室消毒滅菌工作，檢查制度落實(shí)、操作規(guī)范、記錄完整性；對(duì)存在的問題開具整改通知書，限期整改并復(fù)查，將結(jié)果納入科室績(jī)效考核。十、附則1.本細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋