糖尿病酮癥酸中毒的個(gè)體化液體治療方案演講人01糖尿病酮癥酸中毒的個(gè)體化液體治療方案02引言：DKA液體治療的“雙刃劍”與個(gè)體化必然性03DKA液體治療的病理生理基礎(chǔ)與個(gè)體化必要性04個(gè)體化液體治療前評(píng)估：精準(zhǔn)判斷“脫水地圖”與風(fēng)險(xiǎn)分層05個(gè)體化液體治療方案的制定與實(shí)施：“四階段動(dòng)態(tài)調(diào)整法”06液體治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：以“數(shù)據(jù)”指導(dǎo)調(diào)整07特殊人群的液體治療策略：“一人一策”的精準(zhǔn)化08總結(jié)：個(gè)體化液體治療的“核心邏輯”與人文關(guān)懷目錄01糖尿病酮癥酸中毒的個(gè)體化液體治療方案02引言：DKA液體治療的“雙刃劍”與個(gè)體化必然性引言：DKA液體治療的“雙刃劍”與個(gè)體化必然性在糖尿病急性并發(fā)癥的救治中，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的液體治療堪稱“基石”，卻也常因“度”的把握不當(dāng)成為并發(fā)癥的誘因。作為一名從事內(nèi)分泌與代謝性疾病臨床工作十余年的醫(yī)師，我親歷過(guò)因“千篇一律”補(bǔ)液方案導(dǎo)致的急性心衰，也見證過(guò)因“個(gè)體化精準(zhǔn)補(bǔ)液”使重度DKA患者轉(zhuǎn)危為安的過(guò)程。DKA的核心病理生理是胰島素絕對(duì)缺乏引發(fā)的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒及嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。而液體治療的核心目標(biāo)，是通過(guò)快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量、糾正高滲狀態(tài)、改善組織灌注，為胰島素等后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。然而，DKA患者的年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、脫水程度、并發(fā)癥狀態(tài)存在巨大差異——同樣是成年DKA患者，20歲運(yùn)動(dòng)員與70歲合并心衰老人的補(bǔ)液量、速度可能相差數(shù)倍；同樣是中度脫水，妊娠期DKA與肝硬化的DKA患者需警惕截然不同的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，脫離“個(gè)體化”談液體治療，無(wú)異于“盲人摸象”。本文將從DKA的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述個(gè)體化液體治療的評(píng)估維度、方案制定、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及特殊人群策略，旨在為臨床醫(yī)師提供一套“以患者為中心”的精準(zhǔn)補(bǔ)液思維框架。03DKA液體治療的病理生理基礎(chǔ)與個(gè)體化必要性DKA脫水的機(jī)制與“隱性失水”的臨床意義DKA患者的脫水并非單純的水丟失，而是“混合性脫水”與“隱性失水”并存的狀態(tài)。胰島素缺乏導(dǎo)致的高血糖通過(guò)滲透性利尿，使水分、鈉、鉀、鎂、磷等電解質(zhì)大量丟失——當(dāng)血糖每升高5.6mmol/L（100mg/dL），24小時(shí)尿量可增加3-5L，鈉丟失可達(dá)5-10mmol/kg，鉀丟失3-5mmol/kg。更需警惕的是，DKA患者的脫水程度常被低估：一方面，高血糖導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移（每1.6mmol/L血糖升高，血鈉可降低1.4mmol/L），若直接按血鈉水平計(jì)算滲透壓，會(huì)低估實(shí)際高滲狀態(tài)；另一方面，酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸）通過(guò)腎臟排泄時(shí)，需結(jié)合鈉、鉀等陽(yáng)離子形成酮酸鹽，進(jìn)一步加重電解質(zhì)丟失。我曾接診一例22歲女性T1D患者，血糖33.3mmol/L，血鈉132mmol/L，初看“血鈉正?！?，但校正后血鈉達(dá)148mmol/L（校正血鈉=實(shí)測(cè)血鈉+1.6×（血糖-5.6）/5.6），提示存在重度高滲性脫水，若因“血鈉不低”而減少補(bǔ)液量，極易誘發(fā)血栓或腦水腫?！耙后w治療窗”的窄域性：補(bǔ)液不足與過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)博弈DKA液體治療的核心矛盾在于：補(bǔ)液不足難以糾正循環(huán)衰竭，補(bǔ)液過(guò)度則可能誘發(fā)致命性并發(fā)癥。補(bǔ)液不足時(shí)，有效循環(huán)血容量持續(xù)下降，組織灌注不足可加重乳酸堆積，誘發(fā)急性腎損傷（AKI）、多器官功能衰竭（MOF）；而補(bǔ)液過(guò)度（尤其對(duì)老年、心腎功能不全者）可導(dǎo)致肺水腫、腦水腫（兒童DKA發(fā)生率約1%，死亡率高達(dá)21%-24%）。臨床數(shù)據(jù)顯示，DKA患者入院前6小時(shí)的補(bǔ)液量與預(yù)后呈“U型曲線”——補(bǔ)液量＜15ml/kg時(shí)，AKI風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；補(bǔ)液量＞40ml/kg時(shí)，腦水腫風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍。這提示我們：液體治療需在“快速擴(kuò)容”與“緩慢糾正”間找到平衡點(diǎn)，而平衡點(diǎn)的確定，必須基于對(duì)患者個(gè)體狀態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估?！耙后w治療窗”的窄域性：補(bǔ)液不足與過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)博弈（三）個(gè)體化的核心邏輯：從“群體標(biāo)準(zhǔn)”到“個(gè)體差異”的思維轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)DKA液體治療方案多采用“標(biāo)準(zhǔn)體重補(bǔ)液法”（如第1小時(shí)15ml/kg，后續(xù)0.9%氯化鈉4-14ml/kg/h），但忽略了人群異質(zhì)性：兒童因體表面積/體重比大，脫水進(jìn)展更快；老年患者腎功能減退，水鈉排泄能力下降；妊娠期DKA因子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，易出現(xiàn)“相對(duì)血容量不足”；合并肝硬化者，有效循環(huán)血容量本已不足，過(guò)度補(bǔ)液易誘發(fā)腹水加重。因此，個(gè)體化液體治療的核心邏輯是：以病理生理為基礎(chǔ)，以臨床表現(xiàn)為導(dǎo)向，以監(jiān)測(cè)指標(biāo)為依據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液策略——這不僅是“技術(shù)”，更是“藝術(shù)”，需要醫(yī)師將醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)深度融合。04個(gè)體化液體治療前評(píng)估：精準(zhǔn)判斷“脫水地圖”與風(fēng)險(xiǎn)分層個(gè)體化液體治療前評(píng)估：精準(zhǔn)判斷“脫水地圖”與風(fēng)險(xiǎn)分層個(gè)體化液體治療的前提是“精準(zhǔn)評(píng)估”，需從基本情況、病情嚴(yán)重程度、合并癥、脫水程度、液體復(fù)蘇史五個(gè)維度構(gòu)建“評(píng)估矩陣”，為方案制定提供依據(jù)?；颊呋厩闆r的“畫像”采集1.年齡與體重：年齡是決定補(bǔ)液策略的核心變量。兒童DKA（＜18歲）需按“累積損失量+維持量+繼續(xù)損失量”計(jì)算，補(bǔ)液速度需更緩慢（以避免腦水腫），如第1小時(shí)10ml/kg，后續(xù)5ml/kg/h；老年患者（＞65歲）因心功能減退，初始補(bǔ)液量需減少20%-30%，并優(yōu)先監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。體重需區(qū)分“實(shí)際體重”“理想體重”“校正體重”（肥胖者用理想體重計(jì)算，消瘦者用實(shí)際體重），避免因肥胖導(dǎo)致補(bǔ)液量過(guò)度估算。2.基礎(chǔ)疾病與用藥史：合并高血壓、冠心病、心衰者，需控制補(bǔ)液速度（＜4ml/kg/h）并監(jiān)測(cè)肺啰音、中心靜脈壓（CVP維持在5-10cmH?O）；合并慢性腎?。–KD）或AKI者，需根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）調(diào)整補(bǔ)液量，eGFR＜30ml/min時(shí)補(bǔ)液量減少50%；正在服用利尿劑（如呋塞米）者，需警惕“隱性低鉀”；服用SGLT-2抑制劑者，DKA風(fēng)險(xiǎn)增加且常合并陰離子間隙正常型酸中毒，補(bǔ)液需同時(shí)糾正酮癥?；颊呋厩闆r的“畫像”采集3.糖尿病類型與病程：T1D患者首次發(fā)生DKA時(shí)，胰島素敏感性較高，補(bǔ)液速度可稍快；T2D患者多合并胰島素抵抗，需聯(lián)合胰島素治療，但補(bǔ)液量需避免“胰島素強(qiáng)化治療”引發(fā)的低鉀。病程較長(zhǎng)、合并自主神經(jīng)病變者，易出現(xiàn)“無(wú)痛性心肌缺血”，需在補(bǔ)液中監(jiān)測(cè)心電圖變化。病情嚴(yán)重程度的“分層評(píng)估”根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南，DKA嚴(yán)重程度分為輕、中、重三度，分層直接決定初始補(bǔ)液速度和胰島素劑量（表1）。表1DKA嚴(yán)重程度分級(jí)與初始補(bǔ)液策略|指標(biāo)|輕度|中度|重度||----------------|----------------|----------------|----------------||血糖（mmol/L）|13.9-33.3|13.9-33.3|≥33.3||血?dú)鈖H|7.25-7.30|7.00-7.24|＜7.00||HCO??（mmol/L）|15-18|10-15|＜10|病情嚴(yán)重程度的“分層評(píng)估”3241|陰離子間隙（mmol/L）|12-18|18-20|＞20|注：重度DKA合并休克（收縮壓＜90mmHg）時(shí)，需先快速補(bǔ)液（如第1小時(shí)20ml/kg）恢復(fù)灌注，再啟動(dòng)胰島素治療。|意識(shí)狀態(tài)|清醒|嗜睡|昏迷/意識(shí)模糊||初始補(bǔ)液速度（ml/h）|250-500|500-750|750-1000（或10-15ml/kg）|脫水程度的“臨床+實(shí)驗(yàn)室”雙重判斷脫水程度評(píng)估需結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，避免主觀誤差（表2）。表2DKA脫水程度評(píng)估要點(diǎn)|程度|臨床表現(xiàn)|實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)|補(bǔ)液量（累積損失量）||------------|---------------------------------------|-----------------------------------------|--------------------------||輕度（失水占體重5%）|口渴、尿少、皮膚干燥彈性略差|血鈉正常/輕度升高、BUN輕度升高（10-20mg/dL）|3-4ml/kg（成人）|脫水程度的“臨床+實(shí)驗(yàn)室”雙重判斷|中度（失水占體重6%-10%）|眼窩凹陷、皮膚彈性差、脈搏細(xì)速（100-120次/min）|血鈉＞145mmol/L、BUN20-40mg/dL、Hct45%-50%|4-6ml/kg（成人）||重度（失水＞10%）|休克（血壓下降、肢端濕冷）、意識(shí)障礙、少尿/無(wú)尿|血鈉＞150mmol/L、BUN＞40mg/dL、Hct＞50%|6-8ml/kg（成人）|注：Hct（紅細(xì)胞壓積）需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，若補(bǔ)液后Hct不降反升，提示補(bǔ)液不足；若Hct快速下降，需警惕補(bǔ)液過(guò)度。液體復(fù)蘇史的“溯源評(píng)估”部分DKA患者在入院前已自行補(bǔ)液（如飲用白開水、含糖飲料）或接受院前急救補(bǔ)液，需詳細(xì)詢問補(bǔ)液量、種類及時(shí)間。例如，院前已輸注0.9%氯化鈉1000ml者，入院后初始補(bǔ)液量需減少500ml；飲用大量白開水者，易出現(xiàn)“稀釋性低鈉”，需補(bǔ)充含鈉溶液；飲用含糖飲料者，血糖可能持續(xù)升高，需強(qiáng)化胰島素治療。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)警評(píng)估”需重點(diǎn)關(guān)注兩類高危人群：一是“腦水腫高風(fēng)險(xiǎn)人群”（兒童、血糖下降過(guò)快者、首次DKA患者），需控制補(bǔ)液速度（＜4ml/kg/h）和血糖下降速度（每小時(shí)3-4mmol/L）；二是“心衰高風(fēng)險(xiǎn)人群”（老年、冠心病、心功能不全者），需監(jiān)測(cè)CVP、肺部啰音，必要時(shí)使用利尿劑（如呋塞米20mg靜脈推注）聯(lián)合補(bǔ)液。05個(gè)體化液體治療方案的制定與實(shí)施：“四階段動(dòng)態(tài)調(diào)整法”個(gè)體化液體治療方案的制定與實(shí)施：“四階段動(dòng)態(tài)調(diào)整法”基于前述評(píng)估，DKA液體治療需分為“初始復(fù)蘇階段”“糾正脫水分階段”“維持階段”“補(bǔ)液成分調(diào)整階段”，每個(gè)階段設(shè)定明確目標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量、速度和成分。初始復(fù)蘇階段（第1小時(shí)）：快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量目標(biāo)：糾正休克，改善組織灌注，為胰島素治療創(chuàng)造條件。方案：-休克患者（收縮壓＜90mmol/L、肢端濕冷）：立即輸注0.9%氯化鈉，按20ml/kg（成人一般1000-1500ml）于30分鐘-1小時(shí)內(nèi)快速輸注，輸畢后評(píng)估血壓、心率、尿量（目標(biāo)：尿量＞0.5ml/kg/h）。若血壓未恢復(fù)，可重復(fù)輸注一次，或加用血管活性藥物（如多巴胺5-10μg/kg/min）。-非休克患者：按10-15ml/kg輸注0.9%氯化鈉（成人500-1000ml），速度250-500ml/h，避免“快速補(bǔ)液”誘發(fā)腦水腫。-特殊人群調(diào)整：老年（＞65歲）、心衰患者初始補(bǔ)液量減至5-10ml/kg，速度＜250ml/h；兒童按10ml/kg輸注，速度＜20ml/kg/h。初始復(fù)蘇階段（第1小時(shí)）：快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量案例分享：我曾接診一例45歲男性T2D患者，合并冠心病、陳舊心梗，因“嘔吐3天，昏迷2小時(shí)”入院，血糖28.6mmol/L，pH6.92，HCO??8mmol/L，血壓85/55mmHg，心率130次/min。評(píng)估后考慮“重度DKA合并休克”，但患者有心梗病史，快速補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)高。遂采用“分階段輸注”：先予0.9%氯化鈉500ml（約7ml/kg）30分鐘內(nèi)輸注，血壓回升至95/60mmHg，心率降至115次/min，后續(xù)以250ml/h速度輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（維持在8cmH?O），6小時(shí)后血壓穩(wěn)定，未出現(xiàn)心衰表現(xiàn)。糾正脫水分階段（第2-12小時(shí)）：緩慢恢復(fù)細(xì)胞外液容量目標(biāo)：補(bǔ)充累積損失量，糾正高滲狀態(tài)，避免“滲透壓過(guò)快下降”。方案：-補(bǔ)液量計(jì)算：累積損失量=體重×脫水百分比（中度6%-10%取8%，重度＞10%取12%）-已補(bǔ)液量。例如，70kg中度脫水患者，累積損失量=70×8%-1（已補(bǔ)1L）=4.6L，需在11小時(shí)內(nèi)（第2-12小時(shí)）輸完，速度約400ml/h。-補(bǔ)液速度調(diào)整：根據(jù)脫水程度和耐受性調(diào)整，中度脫水300-500ml/h，重度脫水500-750ml/h；老年、心衰患者減至200-300ml/h。-補(bǔ)液成分選擇：糾正脫水分階段（第2-12小時(shí)）：緩慢恢復(fù)細(xì)胞外液容量-若血鈉＞150mmol/L（高滲狀態(tài)）：首選0.45%氯化鈉（半鹽水），因其滲透壓為77mOsm/L，可緩慢降低血漿滲透壓，同時(shí)補(bǔ)充水分。但需監(jiān)測(cè)血鈉變化，若血鈉下降＞12mmol/L/24h，需換用0.9%氯化鈉。-若血鈉＜135mmol/L（低滲/正常低滲狀態(tài)）：選用0.9%氯化鈉，避免低鈉血癥加重腦水腫。-若血鉀＜3.5mmol/L：需在尿量＞30ml/h后，每500ml液體中加入10-20mmol鉀（如氯化鉀），使血鉀維持在4.0-5.0mmol/L（DKA患者總體鉀丟失，但血鉀可能正?；蛏撸栊碾妶D和尿量監(jiān)測(cè)后再補(bǔ)鉀）。注意事項(xiàng)：此階段需嚴(yán)格控制血糖下降速度，目標(biāo)每小時(shí)下降3-4mmol/L（若下降過(guò)快，可予5%葡萄糖注射液+胰島素，同時(shí)減少胰島素劑量），避免“滲透壓驟降”誘發(fā)腦水腫。維持階段（12小時(shí)后）：維持水電解質(zhì)平衡目標(biāo)：補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。方案：-補(bǔ)液量計(jì)算：生理需要量+繼續(xù)損失量（如嘔吐、腹瀉）。成人生理需要量一般為2000-2500ml/d（或30-35ml/kg/d），繼續(xù)損失量按實(shí)際丟失量補(bǔ)充（如嘔吐100ml，補(bǔ)100ml）。-補(bǔ)液速度：200-300ml/h，或按“每小時(shí)1-2ml/kg”輸注。-補(bǔ)液成分：根據(jù)血鈉、血糖調(diào)整：-血糖＜13.9mmol/L：改用5%葡萄糖注射液+胰島素（按3-4g葡萄糖:1U胰島素），防止低血糖；-血鈉正常：0.9%氯化鈉；維持階段（12小時(shí)后）：維持水電解質(zhì)平衡-血鈉＜135mmol/L：0.45%氯化鈉+鈉鹽（如碳酸氫鈉）；-血鈉＞145mmol/L：0.45%氯化鈉。案例分享：一例30歲女性T1D患者，DKA糾正后12小時(shí)，血糖11.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血鉀3.8mmol/L，尿量1500ml/24h。此時(shí)進(jìn)入維持階段，予5%葡萄糖注射液1000ml+胰島素8U（按4:1）+10%氯化鉀15ml（鉀濃度15mmol/L）緩慢輸注，速度200ml/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉（每日2次）、血鉀（每6小時(shí)1次），3天后血鈉穩(wěn)定在138mmol/L，血鉀4.2mmol/L，順利出院。補(bǔ)液成分調(diào)整的“三原則”：滲透壓、電解質(zhì)、酸堿平衡No.31.滲透壓原則：高滲狀態(tài)（有效滲透壓＞320mOsm/L）優(yōu)先用低滲溶液（0.45%氯化鈉），等滲狀態(tài)（有效滲透壓280-320mOsm/L）用等滲溶液（0.9%氯化鈉），避免高滲溶液加重脫水。2.電解質(zhì)原則：“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞30ml/h）、“補(bǔ)堿謹(jǐn)慎”（僅在pH＜6.9或血鉀＞5.2mmol/L時(shí)予碳酸氫鈉，用量不超過(guò)100mmol/L），避免低鉀誘發(fā)心律失?；蜓a(bǔ)堿加重低鉀。3.酸堿平衡原則：DKA代謝性酸中毒主要靠胰島素抑制酮體生成后自行糾正，過(guò)度補(bǔ)堿（如pH＞7.2）可誘發(fā)“反常性腦脊液酸中毒”，加重意識(shí)障礙。No.2No.106液體治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：以“數(shù)據(jù)”指導(dǎo)調(diào)整液體治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：以“數(shù)據(jù)”指導(dǎo)調(diào)整液體治療并非“一成不變”，需通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估療效、預(yù)警并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化精準(zhǔn)調(diào)整”。生命體征監(jiān)測(cè)-心率、血壓：每小時(shí)1次，心率降至80-100次/min、血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上提示循環(huán)恢復(fù)；若心率持續(xù)＞120次/min、血壓下降，需警惕補(bǔ)液不足或心衰。01-呼吸頻率與深度：DKA患者常出現(xiàn)“Kussmaul呼吸”（深大呼吸），隨酸中毒糾正應(yīng)逐漸減慢；若呼吸突然變淺、頻率減慢，需警惕“呼吸中樞抑制”（可能與補(bǔ)堿或腦水腫有關(guān)）。01-尿量：留置尿管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)，目標(biāo)＞0.5ml/kg/h（成人＞30ml/h）；尿量減少需評(píng)估補(bǔ)液量、心腎功能及有無(wú)AKI。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)1.血糖與血酮：每小時(shí)1次，目標(biāo)下降速度3-4mmol/L；若血糖下降過(guò)快（＞5.6mmol/L/h），需減少胰島素劑量或補(bǔ)充葡萄糖；若血糖不降反升，需檢查胰島素輸注通路（有無(wú)堵塞、滲漏）。2.電解質(zhì)：每2-4小時(shí)1次，重點(diǎn)關(guān)注血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）、血鈉（目標(biāo)135-145mmol/L）；血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，立即停止胰島素，予10%氯化鉀20-40ml緩慢靜脈推注（＞5分鐘）。3.血?dú)夥治雠c酸堿平衡：每2-4小時(shí)1次，直至pH＞7.3、HCO??＞15mmol/L；若pH＜7.0，可予碳酸氫鈉（1.26%溶液，125-250ml，靜脈輸注＞1小時(shí)），但需在血鉀＞5.2mmol/L時(shí)使用。4.滲透壓與Hct：每6小時(shí)1次，滲透壓目標(biāo)降至300mOsm/L以下，Hct較基線下降15%-20%提示有效擴(kuò)容。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)-腦水腫：兒童、老年患者需警惕，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重、血壓升高、心率減慢，立即予甘露醇（0.5-1g/kg，20%溶液靜脈輸注）并抬高床頭30，同時(shí)減慢補(bǔ)液速度和胰島素劑量。01-AKI：監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮，若血肌酐較基線升高＞50%，尿量＜0.3ml/kg/h，需限制補(bǔ)液量（＜1000ml/d），必要時(shí)予血液凈化治療。03-肺水腫：老年、心衰患者需監(jiān)測(cè)肺部啰音、血氧飽和度（SpO?），若出現(xiàn)SpO?＜90%、濕啰音，立即停止補(bǔ)液，予利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈推注）、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管。0207特殊人群的液體治療策略：“一人一策”的精準(zhǔn)化老年DKA患者：心腎功能保護(hù)的“平衡術(shù)”21老年患者（＞65歲）常合并心、腎功能障礙，液體治療需遵循“少慢嚴(yán)”原則：-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：CVP（維持在5-8cmH?O）、尿量（＞0.3ml/kg/h）、肺部啰音，每2小時(shí)評(píng)估一次心功能。-初始補(bǔ)液量：較成人減少20%-30（如按5-10ml/kg），速度＜200ml/h；-補(bǔ)液成分：首選0.9%氯化鈉，避免低滲溶液加重心臟負(fù)荷；43妊娠合并DKA：母嬰安全的“雙重保障”妊娠期DKA因血容量增加30%-50%，易出現(xiàn)“相對(duì)血容量不足”，但過(guò)度補(bǔ)液可誘發(fā)肺水腫、胎盤早剝，治療需兼顧母嬰：1-補(bǔ)液量：按孕前體重計(jì)算，中度脫水6-8ml/kg，重度脫水8-10ml/kg；2-補(bǔ)液速度：初始階段＜300ml/h，維持階段＜200ml/h，避免仰臥位（取左側(cè)臥位減輕下腔靜脈壓迫）；3-終止妊娠指征：孕周≥34周、胎兒窘迫、母體pH＜7.0、治療6小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，及時(shí)終止妊娠。4兒童DKA：腦水腫預(yù)防的“首位原則”兒童DKA（＜18歲）腦水腫發(fā)生率高（1%-2.5%），液體治療需嚴(yán)格控制速度和滲透壓：01-初始補(bǔ)液量：10ml/kg（0.9%氯化鈉），速度＜20ml/kg/h；02-糾正脫水階段：累積損失量按50ml/kg（中度）或60ml/kg（重度），分15小時(shí)輸完，速度＜3ml/kg/h；03-血糖控制：胰島素起始劑量0.1U/kg/h，當(dāng)血糖降至11.1mmol/L時(shí)，予5%葡萄糖+胰島素（3-4g:1U），避免低血糖；04-滲透壓監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)一次，滲透壓下降速