糖尿病酮癥酸中毒的急救護理路徑演講人01糖尿病酮癥酸中毒的急救護理路徑02引言：糖尿病酮癥酸中毒的臨床特征與急救護理的重要性03DKA的快速識別與病情評估：急救的“第一道防線”04DKA的緊急處理措施：爭分奪秒的“生命支持”05DKA的并發(fā)癥預防與監(jiān)測：治療安全的“第二道防線”06DKA的病情動態(tài)監(jiān)測與護理記錄：精準治療的“導航儀”07多學科協(xié)作與患者教育：DKA管理的“延續(xù)性保障”08總結：DKA急救護理路徑的核心思想與實踐價值目錄01糖尿病酮癥酸中毒的急救護理路徑02引言：糖尿病酮癥酸中毒的臨床特征與急救護理的重要性引言：糖尿病酮癥酸中毒的臨床特征與急救護理的重要性糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要特征，起病急、進展快，若不及時干預，病死率可達5%-10%。作為一名從事內分泌臨床護理工作15年的護士，我曾多次參與DKA的搶救，深刻體會到：規(guī)范的急救護理路徑是降低病死率、改善預后的核心保障。DKA的急救護理并非簡單的“降血糖、補液體”，而是涉及快速評估、多維度監(jiān)測、精準治療和動態(tài)調整的系統(tǒng)工程。本文將從DKA的識別與評估、緊急處理措施、并發(fā)癥預防、病情動態(tài)監(jiān)測及多學科協(xié)作五個維度，構建一套科學、實用的急救護理路徑，為臨床護理工作提供參考。03DKA的快速識別與病情評估：急救的“第一道防線”DKA的快速識別與病情評估：急救的“第一道防線”DKA的急救始于快速識別，其核心在于通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和危險因素分層，明確診斷并評估病情嚴重程度，為后續(xù)治療提供方向。1DKA的臨床表現(xiàn)特征DKA的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)“三高一低”的典型特征，但部分患者可能因個體差異表現(xiàn)不典型，需結合病史綜合判斷。1DKA的臨床表現(xiàn)特征1.1高血糖相關癥狀患者常出現(xiàn)顯著的高血糖表現(xiàn)，如口渴、多飲、多尿加重（尿量可達3000-5000ml/日），伴體重下降。老年患者或腎功能不全者，多尿癥狀可能不典型，反而表現(xiàn)為脫水加重。部分患者因滲透性利尿出現(xiàn)皮膚干燥、彈性下降、眼窩凹陷等脫水征。1DKA的臨床表現(xiàn)特征1.2酮癥相關癥狀酮體堆積可引起惡心、嘔吐（胃內容物含咖啡樣物質）、腹痛（類似急腹癥，易誤診為胰腺炎或闌尾炎），呼氣中有爛蘋果味（丙酮所致）。兒童患者可能因腹痛頻繁就診，易漏診DKA。1DKA的臨床表現(xiàn)特征1.3酸中毒相關癥狀酸中毒刺激呼吸中樞，導致深大呼吸（Kussmaul呼吸），頻率可達20-30次/分，嚴重者出現(xiàn)意識障礙，從煩躁、嗜睡至昏迷，Glasgow昏迷評分（GCS）≤8分提示病情危重。1DKA的臨床表現(xiàn)特征1.4誘因識別DKA的發(fā)生多存在明確誘因，常見包括：①胰島素治療中斷或劑量不足（占比約40%）；②感染（呼吸道、泌尿道、皮膚感染等，占比約30%）；③應激狀態(tài)（手術、創(chuàng)傷、心肌梗死、急性胰腺炎等）；④飲食不當（暴食、大量攝入含糖食物）；⑤酗酒或藥物濫用（如可卡因）。詳細詢問病史對尋找誘因至關重要。2DKA的實驗室診斷標準根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，DKA的診斷需滿足以下三項標準：2DKA的實驗室診斷標準2.1血糖升高血糖≥13.9mmol/L（部分患者因胰島素缺乏嚴重，血糖可高達33.3mmol/L以上，甚至超過血糖儀檢測上限）。2DKA的實驗室診斷標準2.2血酮體升高血β-羥丁酸≥3.0mmol/L，或尿酮體≥++（定性）。注意：尿酮體檢測受腎小球濾過率影響，當腎功能不全時，尿酮體可能陰性，但血酮體仍升高，需以血酮體為準。2DKA的實驗室診斷標準2.3代謝性酸中毒動脈血pH<7.30，或碳酸氫根（HCO??）<18mmol/L，陰離子間隙（AG）>12mmol/L（AG=Na?-（Cl?+HCO??），DKA時AG常升高>18mmol/L）。3病情嚴重程度評估根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室指標，DKA可分為輕度、中度和重度（表1），評估結果直接影響治療方案的制定。表1DKA病情嚴重程度分級|分級|血糖（mmol/L）|血pH|HCO??（mmol/L）|意識狀態(tài)||------|----------------|------|-----------------|----------||輕度|13.9-16.7|7.25-7.30|15-18|清醒|3病情嚴重程度評估|中度|16.7-22.2|7.00-7.25|10-15|嗜睡||重度|>22.2|<7.00|<10|昏迷|4特殊人群的DKA識別4.1?童與青少年DKA兒童DKA起病更急，常以嘔吐、腹痛為首發(fā)癥狀，易誤診為胃腸炎。脫水進展快，血容量不足可導致循環(huán)衰竭（血壓下降、心率增快），需警惕腦水腫（發(fā)生率約1%，病死率20%-25%）。4特殊人群的DKA識別4.2老年DKA老年患者常合并多種慢性疾病（如高血壓、冠心病、慢性腎?。?，癥狀不典型，可表現(xiàn)為“非酮癥性高滲狀態(tài)”（血糖>33.3mmol/L，血酮體輕度升高），易漏診。補液時需注意心功能，避免誘發(fā)肺水腫。4特殊人群的DKA識別4.3妊娠期DKA妊娠期胰島素需求增加，若合并妊娠劇吐、感染或分娩，易誘發(fā)DKA。孕婦血容量增加，酸中毒對胎兒影響更大（胎兒窘迫、流產(chǎn)風險增加），需加強胎心監(jiān)測。04DKA的緊急處理措施：爭分奪秒的“生命支持”DKA的緊急處理措施：爭分奪秒的“生命支持”DKA的緊急處理核心目標是：恢復血容量、糾正高血糖和酮癥、糾正電解質紊亂、去除誘因。治療需遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”的原則，具體措施如下。1立即建立靜脈通路與液體復蘇1.1靜通路的建立DKA患者需迅速建立2條以上靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于胰島素、電解質等藥物輸注。首選18-20G留置針，若外周靜脈塌陷，可考慮行深靜脈置管（如頸內靜脈、鎖骨下靜脈），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液。1立即建立靜脈通路與液體復蘇1.2液體復蘇方案液體復蘇是DKA治療的首要環(huán)節(jié)，可有效恢復組織灌注、降低血糖、糾正酮體。具體方案如下：1立即建立靜脈通路與液體復蘇-第一階段：快速補液（第1小時）成人患者首選0.9%氯化鈉（生理鹽水），補液速度500-1000ml/h（兒童20ml/kg，最大速度40ml/kg）；若患者存在心功能不全或老年患者，初始速度減至250-500ml/h，監(jiān)測CVP（目標5-10cmH?O）。案例分享：我曾接診一位28歲1型糖尿病患者，因停胰島素3天出現(xiàn)DKA，血糖28.6mmol/L，血壓90/60mmHg，心率120次/分。立即給予生理鹽水500ml快速輸注，15分鐘后血壓升至100/70mmHg，心率降至105次/分，提示血容量恢復有效。-第二階段：減慢補液（第2-12小時）若患者血壓穩(wěn)定、尿量恢復（>0.5ml/kg/h），補液速度減至250-500ml/h；若血糖降至13.9mmol/L以下，改為5%葡萄糖+生理鹽水（1:1比例），加入胰島素（按0.1U/kg/h持續(xù)泵入），防止血糖下降過快誘發(fā)低血糖。1立即建立靜脈通路與液體復蘇-第一階段：快速補液（第1小時）-第三階段：維持補液（12小時后）根據(jù)患者脫水程度、電解質水平，調整為口服補液或靜脈補液（100-200ml/h），直至血糖穩(wěn)定、酮體轉陰。1立即建立靜脈通路與液體復蘇1.3液體種類的選擇-生理鹽水（0.9%NaCl）：適用于DKA初期，可補充鈉離子、擴容，糾正血鈉偏低（若血鈉>155mmol/L，可改用0.45%氯化鈉，避免滲透壓過高）。-葡萄糖溶液（5%或10%）：當血糖<13.9mmol/L時加入胰島素，預防低血糖，同時提供能量，減少脂肪分解（抑制酮體生成）。2胰島素治療：糾正高血糖與酮癥的核心胰島素是DKA治療的“基石”，其作用機制為促進葡萄糖攝取利用、抑制脂肪分解和酮體生成。2胰島素治療：糾正高血糖與酮癥的核心2.1胰島素給藥方案-初始劑量：成人持續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h（兒童0.1-0.15U/kg/h），皮下注射胰島素（如門冬胰島素）不適用于DKA急性期（吸收不穩(wěn)定）。-血糖監(jiān)測：每小時監(jiān)測1次血糖，目標為每小時下降3.3-5.6mmol/L；若血糖下降過快（>5.6mmol/h），可能提示胰島素過量，需減量至0.05U/kg/h；若血糖無下降（排除輸液錯誤后），胰島素劑量可加倍至0.2U/kg/h。-血糖調整：當血糖降至13.9mmol/L時，將液體改為5%葡萄糖+生理鹽水（1:1），胰島素劑量不變（維持0.1U/kg/h），防止低血糖；當血糖降至11.1mmol/L時，可調整為皮下注射胰島素（餐前門冬胰島素+基礎甘精胰島素），過渡至常規(guī)降糖方案。2胰島素治療：糾正高血糖與酮癥的核心2.2胰島素治療的注意事項010203-避免皮下注射：DKA時組織灌注不足，皮下胰島素吸收延遲，無法有效控制血糖。-警惕低血糖：胰島素治療期間，血糖<11.1mmol/L時需警惕低血糖，立即停用胰島素，給予50%葡萄糖20ml靜脈推注，后續(xù)改為10%葡萄糖靜滴維持。-鉀離子補充：胰島素促進鉀離子進入細胞，可誘發(fā)低鉀血癥（即使血鉀正常），需同步監(jiān)測血鉀并補充（見3.3）。3電解質紊亂的糾正：預防致命性心律失常DKA患者存在顯著的電解質紊亂，以低鉀、低鈉、低氯為主，需動態(tài)監(jiān)測并及時補充。3電解質紊亂的糾正：預防致命性心律失常3.1鉀離子（K?）的補充-監(jiān)測時機：治療前、治療中每2-4小時監(jiān)測1次血鉀，直至血鉀穩(wěn)定。-補充指征：-血鉀<3.3mmol/L：立即停用胰島素，給予10%氯化鉀10-20ml靜推（時間>5分鐘），隨后以10-20mmol/h的速度持續(xù)靜滴（濃度不超過40mmol/L，即1000ml液體中氯化鉀≤3g）；-血鉀3.3-5.2mmol/L：胰島素使用期間，以10-20mmol/h的速度補鉀；-血鉀>5.2mmol/L：暫不補鉀，每2小時監(jiān)測1次，待血鉀下降后再補充。-注意事項：血鉀<3.3mmol/L時，補鉀前需確認患者尿量>30ml/h（無尿者禁補鉀），避免高鉀血癥。3電解質紊亂的糾正：預防致命性心律失常3.2鈉離子（Na?）與氯離子（Cl?）的糾正-低鈉血癥：DKA患者多為“稀釋性低鈉”（高血糖導致滲透性利尿），若血鈉<135mmol/L，可適當補充生理鹽水；若血鈉>155mmol/L，可改用0.45%氯化鈉，降低滲透壓。-低氯血癥：生理鹽水補充可糾正低氯，無需額外補充氯化鉀（除非合并低鉀）。4碳酸氫鈉的使用：爭議與指征DKA時代謝性酸中毒主要靠胰島素和補液糾正，碳酸氫鈉（NaHCO?）的使用存在爭議，僅適用于重度酸中毒（pH<6.9或HCO??<5mmol/L）。4碳酸氫鈉的使用：爭議與指征4.1使用指征-絕對指征：pH<6.9，給予1.4%碳酸氫鈉，初始劑量100-150ml（成人），稀釋至等滲（1.4%溶液）靜滴，時間>1小時；-相對指征：pH6.9-7.0，可考慮給予50-100ml碳酸氫鈉，需監(jiān)測血氣分析，避免過量（導致反常性腦細胞酸中毒、低鉀血癥）。4碳酸氫鈉的使用：爭議與指征4.2注意事項-避免快速糾正：碳酸氫鈉過量可使pH>7.1，加重組織缺氧；-與胰島素間隔使用：避免胰島素與碳酸氫鈉混合（胰島素效價降低），需分別從不同通路輸注。5誘因的識別與處理DKA的治療需“標本兼治”，去除誘因是防止復發(fā)的關鍵。5誘因的識別與處理5.1感染的識別與抗感染治療-常見感染部位：呼吸道（肺炎、支氣管炎）、泌尿道（腎盂腎炎）、皮膚（癤、癰）、口腔（牙周炎）。-處理措施：完善血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等檢查，根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素（經(jīng)驗性治療首選廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素）。5誘因的識別與處理5.2應激狀態(tài)的處理-手術或創(chuàng)傷：術后DKA患者需加強血糖監(jiān)測，調整胰島素劑量（應激狀態(tài)下胰島素需求增加2-4倍）；-急性胰腺炎：禁食、胃腸減壓，補充液體和電解質，監(jiān)測血淀粉酶和脂肪酶。5誘因的識別與處理5.3藥物治療的調整-胰島素劑量不足：教育患者胰島素的正確注射方法（餐前、皮下、輪換部位），使用胰島素筆或泵提高準確性；-口服降糖藥誘發(fā)：停用二甲雙胍（腎功能不全時易誘發(fā)乳酸酸中毒，需改用胰島素）、磺脲類（易誘發(fā)低血糖）。05DKA的并發(fā)癥預防與監(jiān)測：治療安全的“第二道防線”DKA的并發(fā)癥預防與監(jiān)測：治療安全的“第二道防線”DKA治療過程中，多種并發(fā)癥可危及生命，需提前預防并密切監(jiān)測，包括腦水腫、低血糖、感染、血栓形成等。1腦水腫的預防與處理腦水腫是DKA最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在治療4-12小時，兒童發(fā)生率高于成人（約1%vs0.1%-0.4%），病死率高達20%-25%。1腦水腫的預防與處理1.1危險因素0102030405-年齡<5歲；-治療前血鈉<135mmol/L；-血糖下降過快（>5.6mmol/h）。-初診DKA或胰島素治療不足；-補液速度過快（>1000ml/h成人，>40ml/kg兒童）；1腦水腫的預防與處理1.2預防措施-緩慢降血糖：目標每小時下降3.3-5.6mmol/h，若下降過快，暫停胰島素30分鐘，調整劑量；-抬高床頭：患者取30臥位，促進靜脈回流，降低顱內壓。-控制補液速度：成人初始補液速度≤1000ml/h，兒童≤20ml/kg，避免快速輸入低滲液體；-監(jiān)測血鈉：治療前血鈉低者，補液后血鈉升高提示血容量恢復，若血鈉持續(xù)下降，警惕腦水腫；1腦水腫的預防與處理1.3處理措施若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙加重、瞳孔不等大等腦水腫表現(xiàn)，立即給予：-20%甘露醇125ml快速靜滴（兒童0.5-1g/kg），每4-6小時重復1次；-呋塞米（速尿）20mg靜推（兒童1mg/kg），減少腦脊液生成；-過度通氣（維持PaCO?25-30mmHg），降低顱內壓；-限制液體入量（維持負平衡，出量>入量）。2低血糖的預防與處理胰島素治療期間，低血糖發(fā)生率約5%-10%，可導致意識障礙、癲癇甚至死亡。2低血糖的預防與處理2.1預防措施-密切監(jiān)測血糖：每小時1次，血糖<11.1mmol/L時及時補充葡萄糖；01-調整胰島素劑量：血糖降至13.9mmol/L時加入葡萄糖溶液，避免胰島素單獨輸注；02-準備急救物品：床旁備50%葡萄糖、10%葡萄糖、胰高血糖素，確?？杉啊?32低血糖的預防與處理2.2處理流程-輕度低血糖（血糖<3.9mmol/L，意識清醒）：立即口服15g碳水化合物（如半杯糖水、3-4塊方糖），15分鐘后復測血糖；-重度低血糖（血糖<3.0mmol/L，意識障礙）：50%葡萄糖40ml靜推，隨后10%葡萄糖500ml靜滴維持，胰高血糖素1mg肌注（無靜脈通路時）。3感染的預防與控制DKA患者免疫力低下，易發(fā)生院內感染，常見包括肺炎、尿路感染、導管相關血流感染。3感染的預防與控制3.1預防措施-皮膚護理：每日清潔皮膚，保持干燥，避免長期受壓；-口腔護理：每日2次，用生理鹽水漱口，預防口腔感染；-呼吸道管理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，必要時霧化吸入。-嚴格無菌操作：靜脈置管、導尿等操作需嚴格消毒，避免交叉感染；3感染的預防與控制3.2感染監(jiān)測每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)、CRP，若出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、白細胞升高（>12×10?/L）、CRP>10mg/L，需完善病原學檢查（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），及時使用抗生素。4血栓形成的預防與處理DKA患者血液處于高凝狀態(tài)（脫水、血液濃縮、血小板增多），易發(fā)生深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE），發(fā)生率約5%-10%。4血栓形成的預防與處理4.1預防措施-機械預防：使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），促進下肢靜脈回流；01-藥物預防：無出血風險者，低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次；02-活動指導：病情穩(wěn)定后，鼓勵患者床上活動、下床行走，避免長期臥床。034血栓形成的預防與處理4.2監(jiān)測與處理若患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高，或突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，需行下肢血管彩超、肺動脈CT造影（CTPA）明確診斷，給予抗凝（如利伐沙班）、溶栓（如尿激酶）治療。06DKA的病情動態(tài)監(jiān)測與護理記錄：精準治療的“導航儀”DKA的病情動態(tài)監(jiān)測與護理記錄：精準治療的“導航儀”DKA的治療是一個動態(tài)調整的過程，需通過系統(tǒng)化監(jiān)測評估療效，及時調整方案，同時做好護理記錄，為多學科協(xié)作提供依據(jù)。1監(jiān)測指標與頻率根據(jù)病情嚴重程度，制定個體化監(jiān)測計劃（表2）。表2DKA患者監(jiān)測指標與頻率|指標|輕度DKA|中度DKA|重度DKA||---------------------|---------------|---------------|---------------||血糖|每2小時1次|每小時1次|每30分鐘1次||血酮體|每4小時1次|每2小時1次|每小時1次||血氣分析/HCO??|每6小時1次|每4小時1次|每2小時1次|1監(jiān)測指標與頻率|尿量|每小時記錄|每小時記錄|每小時記錄||生命體征（BP、HR、RR）|每4小時1次|每2小時1次|每小時1次||意識狀態(tài)（GCS）|每4小時1次|每小時1次|每30分鐘1次||電解質（K?、Na?、Cl?）|每6小時1次|每4小時1次|每2小時1次|2監(jiān)測結果的解讀與處理2.1血糖與血酮體的關系DKA治療有效時，血糖下降速度應快于血酮體（因酮體清除需時間）。若血糖已降至13.9mmol/L，但血酮體仍>3.0mmol/L，提示胰島素劑量不足或存在胰島素抵抗，需調整劑量（增加至0.15U/kg/h）。2監(jiān)測結果的解讀與處理2.2電解質的動態(tài)變化-血鉀：胰島素治療期間，血鉀可能快速下降，需每2小時監(jiān)測，及時補充；-血鈉：若補液后血鈉持續(xù)升高（>155mmol/L），提示滲透壓過高，可改用0.45%氯化鈉；若血鈉下降（<135mmol/L），警惕稀釋性低鈉，需限制水分攝入。2監(jiān)測結果的解讀與處理2.3酸中毒的糾正速度HCO??每小時上升1-2mmol/L為理想速度，若上升過快（>2mmol/h），警惕堿中毒；若無上升，需檢查胰島素劑量、補液量及是否存在感染等誘因。3護理記錄的規(guī)范與要點護理記錄需體現(xiàn)“客觀、準確、及時、完整”，內容包括：1-患者基本信息：姓名、性別、年齡、糖尿病類型、入院時間；2-病情變化：意識狀態(tài)（GCS評分）、脫水征（皮膚彈性、眼窩凹陷）、生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）；3-治療措施：靜脈通路建立時間、液體種類與速度、胰島素劑量與輸注速度、電解質補充量；4-監(jiān)測結果：血糖、血酮體、電解質、血氣分析的時間與數(shù)值；5-不良反應：如低血糖（癥狀、處理措施）、腦水腫（表現(xiàn)、處理效果）；6-護理措施：皮膚護理、口腔護理、導管護理、健康教育的執(zhí)行情況。73護理記錄的規(guī)范與要點示例：“2023-10-0110:00患者男性，28歲，1型糖尿病，入院時血糖28.6mmol/L，血酮體5.2mmol/L，pH7.10，GCS14分（嗜睡），血壓90/60mmHg，心率120次/分。建立兩條靜脈通路，生理鹽水500ml快速輸注（10:00-10:30），胰島素0.1U/kg/h持續(xù)泵入。10:30復測血糖25.3mmol/L，血壓100/70mmHg，心率105次/分?！?7多學科協(xié)作與患者教育：DKA管理的“延續(xù)性保障”多學科協(xié)作與患者教育：DKA管理的“延續(xù)性保障”DKA的治療并非急診科或內分泌科的“單打獨斗”，需多學科協(xié)作（ICU、檢驗科、影像科、營養(yǎng)科等），同時加強患者教育，降低復發(fā)風險。1多學科協(xié)作模式1.1團隊組成-主導科室：內分泌科（制定治療方案）、急診科（初期搶救）；-協(xié)作科室：ICU（病情危重者轉入）、檢驗科（快速檢測血糖、血酮體、血氣）、影像科（排查感染、血栓）、營養(yǎng)科（制定飲食方案）、藥劑科（調整胰島素劑量）。1多學科協(xié)作模式1.2協(xié)作流程01-急診科：快速評估、建立靜脈通路、補液、胰島素泵入；02-內分泌科：會診后制定個體化治療方案，調整胰島素劑量；03-ICU：重度DKA患者轉入，監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、機械通氣（呼吸衰竭者）；04-檢驗科：30分鐘內出具血糖、血酮體結果，1小時內出具血氣分析結果；05-營養(yǎng)科：病情穩(wěn)定后，制定糖尿病飲食（碳水化合物占總熱量50%-60%，蛋白質15%-20%，脂肪20%-30%），少食多餐。2患