糖尿病酮癥酸中毒搶救流程與病例復(fù)盤演講人CONTENTS糖尿病酮癥酸中毒搶救流程與病例復(fù)盤糖尿病酮癥酸中毒的概述與病理生理基礎(chǔ)糖尿病酮癥酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程典型病例復(fù)盤：從“險(xiǎn)象環(huán)生”到“轉(zhuǎn)危為安”總結(jié)目錄01糖尿病酮癥酸中毒搶救流程與病例復(fù)盤糖尿病酮癥酸中毒搶救流程與病例復(fù)盤作為內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師，我仍清晰記得三年前那個(gè)深夜——急診科緊急呼叫會(huì)診：“一名28歲男性1型糖尿病患者，意識(shí)模糊，呼吸有爛蘋果味，血糖28.6mmol/L，血pH6.8，請(qǐng)協(xié)助搶救！”當(dāng)時(shí)我們團(tuán)隊(duì)以“分秒必爭(zhēng)”的態(tài)度啟動(dòng)DKA搶救流程，最終患者轉(zhuǎn)危為安。這次經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：DKA雖兇險(xiǎn)，但規(guī)范的搶救流程、嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)及對(duì)細(xì)節(jié)的把控，是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理DKA的搶救流程，并通過典型病例復(fù)盤，分享實(shí)戰(zhàn)中的經(jīng)驗(yàn)與反思。02糖尿病酮癥酸中毒的概述與病理生理基礎(chǔ)定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，以及胰島素拮抗激素（如胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺）分泌增加，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂，以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為主要特征的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下3項(xiàng)即可確診）：1.高血糖：血糖≥13.9mmol/L（如血糖<13.9mmol/L，但存在明確DKA誘因且酸中毒/酮癥陽(yáng)性，需考慮“euDKA”）；2.酮癥：尿酮體≥2+（或血酮體≥3.0mmol/L）；3.代謝性酸中毒：動(dòng)脈血pH<7.30，或血碳酸氫根（HCO??）<18mmol/L，陰離子間隙（AG）>12mmol/L（AG=Na?-Cl?-HCO??，DKA時(shí)AG升高常為酮酸堆積所致）。病理生理：從胰島素缺乏到“三重代謝紊亂”DKA的核心病理生理是胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏與胰島素拮抗激素過量共同作用的結(jié)果：-糖代謝紊亂：胰島素缺乏抑制外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取利用，同時(shí)促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，導(dǎo)致高血糖（血糖可高達(dá)33.3-55.5mmol/L，甚至更高）；-脂肪代謝紊亂：胰島素缺乏激活激素敏感性脂肪酶，大量游離脂肪酸（FFA）進(jìn)入肝臟，β氧化生成酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮），超過外周組織氧化能力，形成高酮血癥（酮體是強(qiáng)酸性物質(zhì)，導(dǎo)致代謝性酸中毒）；-蛋白質(zhì)代謝紊亂：胰島素缺乏促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，氨基酸（尤其是支鏈氨基酸）轉(zhuǎn)化為糖和酮體，加重負(fù)氮平衡。病理生理：從胰島素缺乏到“三重代謝紊亂”此外，高血糖滲透性利尿?qū)е聡?yán)重脫水（脫水可達(dá)體重的10%以上）、電解質(zhì)紊亂（鉀、鈉、磷、鎂丟失）、血液濃縮、微循環(huán)障礙，最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭（腦、心、腎等）。常見誘因：DKA的“導(dǎo)火索”4.飲食與代謝因素：暴飲暴食（尤其高糖飲食）、大量飲酒、妊娠分娩；055.其他：如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)癥未控制、某些藥物（糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑）等。062.胰島素治療中斷或不足：1型患者擅自停用胰島素、胰島素泵故障、劑量調(diào)整不當(dāng)?shù)龋?33.急性應(yīng)激：心肌梗死、腦卒中、胰腺炎、手術(shù)、創(chuàng)傷等，應(yīng)激激素分泌增加；04DKA的發(fā)生往往存在明確誘因，臨床需重點(diǎn)排查：011.感染：最常見誘因（約40%-50%），如肺炎、尿路感染、皮膚感染、敗血癥等，細(xì)菌內(nèi)毒素可拮抗胰島素作用；0203糖尿病酮癥酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程糖尿病酮癥酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程DKA搶救的核心目標(biāo)是：迅速恢復(fù)血容量、糾正高血糖和酮癥、糾正電解質(zhì)紊亂、消除誘因、防治并發(fā)癥。搶救需遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀”的原則，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（急診、ICU、內(nèi)分泌、檢驗(yàn)等）。以下是詳細(xì)流程：初始評(píng)估與緊急處理（“黃金1小時(shí)”）目標(biāo)：快速判斷病情嚴(yán)重程度，穩(wěn)定生命體征，明確診斷。初始評(píng)估與緊急處理（“黃金1小時(shí)”）病史采集與體格檢查-病史：快速詢問糖尿病病程、胰島素使用情況、近期有無誘因（感染、停藥、應(yīng)激等）、癥狀起始時(shí)間（多飲多尿加重、惡心嘔吐、腹痛、意識(shí)改變等）；-體格檢查：重點(diǎn)評(píng)估“三度一征”：-脫水程度：皮膚彈性差、眼窩凹陷、黏膜干燥（輕度脫水失水量占體重3%-5%，中度6%-10%，重度>10%）；-意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、昏睡、昏迷（采用GCS評(píng)分評(píng)估）；-呼吸狀態(tài)：Kussmaul呼吸（深大呼吸，代償代謝性酸中毒），呼吸頻率>30次/分提示呼吸衰竭；-氣味：呼氣有爛蘋果味（丙酮所致）；-其他：血壓（多偏低，休克時(shí)<90/60mmHg）、心率（增快，>100次/分）、體溫（可正?；蛏?，感染時(shí)>38.5℃）、腹部壓痛（警惕胰腺炎）。初始評(píng)估與緊急處理（“黃金1小時(shí)”）病史采集與體格檢查2.快速實(shí)驗(yàn)室檢查（30分鐘內(nèi)完成）-必查項(xiàng)目：-血糖：指尖血糖快速檢測(cè)（明確高血糖，注意排除高滲狀態(tài)）；-血酮體：血β-羥丁酸（金標(biāo)準(zhǔn)，尿酮體受腎閾值影響，準(zhǔn)確性較低）；-動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸u(píng)估pH、HCO??、BE（剩余堿），明確酸中毒程度；-電解質(zhì)：血鉀、鈉、氯、鈣、鎂（注意：DKA初期血鉀可正?；蛏?，但總體體內(nèi)缺鉀；高血糖導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移性低鈉”，需校正鈉）；-腎功能：血尿素氮（BUN）、肌酐（評(píng)估脫水程度及腎功能）；-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（感染時(shí)升高）、血紅蛋白（血液濃縮時(shí)升高）；初始評(píng)估與緊急處理（“黃金1小時(shí)”）病史采集與體格檢查-淀粉酶、脂肪酶：警惕胰腺炎；-血乳酸：排除乳酸酸中毒；-可選項(xiàng)目：-心電圖：評(píng)估心律失常（高鉀/低鉀均可導(dǎo)致）。-尿常規(guī)：尿糖（+++~++++）、尿酮體（+++~++++）、尿蛋白（評(píng)估腎臟損害）。初始評(píng)估與緊急處理（“黃金1小時(shí)”）病情分級(jí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)“美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）DKA病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”，分為輕度、中度、重度（表1），指導(dǎo)治療強(qiáng)度：|分級(jí)|pH|HCO??(mmol/L)|意識(shí)狀態(tài)||----------------|--------------|--------------------|--------------------||輕度|7.25-7.30|15-18|清醒||中度|7.00-7.24|10-14|嗜睡、模糊||重度|<7.00|<10|昏迷、休克|注：重度DKA、合并休克/意識(shí)障礙、老年患者需立即轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。液體復(fù)蘇：DKA治療的“基石”目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)血容量，糾正休克，改善組織灌注，促進(jìn)葡萄糖和酮體從腎臟排出（“水溶性”）。液體復(fù)蘇：DKA治療的“基石”補(bǔ)液原則03-“個(gè)體化”：根據(jù)脫水程度、年齡、心功能調(diào)整補(bǔ)液量（老年、心功能不全者需減量）。02-“先鹽后糖”：血糖>13.9mmol/L時(shí)給予0.9%氯化鈉（NS），血糖降至13.9mmol/L后改為5%葡萄糖（GS）+胰島素；01-“先快后慢”：前1-2小時(shí)快速補(bǔ)液，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量調(diào)整速度；液體復(fù)蘇：DKA治療的“基石”補(bǔ)液方案-補(bǔ)液量計(jì)算：-總量：體重×（6%-10%）（中度脫水6%-8%，重度8%-10%）；-第1小時(shí)：按15-20ml/kg（如70kg成人補(bǔ)1000-1400ml）；-第2-24小時(shí)：前半量（總量的1/2）在12小時(shí)內(nèi)輸入，后半量在12小時(shí)內(nèi)輸入。-液體選擇：-第1-2小時(shí)：0.9%氯化鈉（NS），速度500ml/h（成人）；-第2-4小時(shí)起：若血糖下降至13.9mmol/L以下，改為5%葡萄糖+胰島素（按2-4g葡萄糖:1U胰島素比例），同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)0.45%氯化鈉（若血鈉>150mmol/L）或0.9%氯化鈉（若血鈉正常/偏低）；液體復(fù)蘇：DKA治療的“基石”補(bǔ)液方案-特殊情況：合并心力衰竭、腎功能不全者，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液，避免容量過負(fù)荷。液體復(fù)蘇：DKA治療的“基石”補(bǔ)液監(jiān)測(cè)指標(biāo)01-每小時(shí)指標(biāo)：血壓（收縮壓≥90mmHg）、心率（<100次/分）、呼吸頻率；-每2-4小時(shí)指標(biāo)：尿量（≥0.5-1ml/kg/h，提示腎臟灌注良好）；-每6-12小時(shí)指標(biāo)：電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?，評(píng)估脫水糾正情況。0203胰島素治療：糾正高血糖與酮癥的核心目標(biāo)：抑制脂肪分解和酮體生成，促進(jìn)葡萄糖利用，降低血糖（速度控制在3-6mmol/h，避免過快導(dǎo)致腦水腫）。胰島素治療：糾正高血糖與酮癥的核心胰島素給藥方案-首選持續(xù)靜脈輸注（CRI）：-負(fù)荷劑量：0.1U/kg（成人一般6-10U），靜脈推注（可選，部分研究認(rèn)為可跳過，直接以0.1U/kg/h輸注）；-維持劑量：0.1U/kg/h（如70kg成人每小時(shí)7U），用0.9%氯化鈉50ml+胰島素50U配制（1ml=1U），微量泵持續(xù)泵入。-皮下胰島素過渡：當(dāng)血糖降至11.1mmol/L、酮體轉(zhuǎn)陰（血β-羥丁酸<0.6mmol/L或尿酮體≤+）時(shí)，可改為皮下胰島素：-餐前短效/速效胰島素：0.1U/kg，皮下注射；-基礎(chǔ)胰島素：繼續(xù)靜脈胰島素1-2小時(shí)后，加用中效/長(zhǎng)效胰島素（如甘精胰島素0.2-0.3U/kg，皮下注射），避免“胰島素中斷”。胰島素治療：糾正高血糖與酮癥的核心血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)整-監(jiān)測(cè)頻率：每1-2小時(shí)1次，直至血糖<13.9mmol/L；-血糖調(diào)整：-若血糖下降速度<3mmol/h：增加胰島素劑量50%-100%（如從0.1U/kg/h增至0.15-0.2U/kg/h）；-若血糖下降速度>6mmol/h：減慢胰島素輸注速度（如從0.1U/kg/h減至0.05U/kg/h），或增加葡萄糖輸注（避免低血糖）；-若血糖<11.1mmol/L：將液體改為5%葡萄糖+胰島素（按2-4g葡萄糖:1U胰島素），維持血糖8.3-11.1mmol/L，直至酮體轉(zhuǎn)陰。胰島素治療：糾正高血糖與酮癥的核心胰島素治療注意事項(xiàng)-避免低血糖：低血糖可誘發(fā)反跳性高血糖和酮癥，需警惕（血糖<3.9mmol/L時(shí)，立即停止胰島素，予50%葡萄糖20ml靜推，之后10%葡萄糖500ml靜滴維持）；-腎功能不全者：胰島素滅活減少，需減量（肌酐清除率<30ml/min時(shí)，劑量減半）；-嚴(yán)重酸中毒（pH<6.9）者：胰島素敏感性降低，可適當(dāng)增加劑量（0.15-0.2U/kg/h）。電解質(zhì)管理：防止“致命性電解紊亂”DKA患者總體鉀丟失可達(dá)300-600mmol（約80%細(xì)胞內(nèi)鉀，20%尿中丟失），但血鉀初期可正?；蛏撸ㄋ嶂卸臼光洀募?xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外），故補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)至關(guān)重要。電解質(zhì)管理：防止“致命性電解紊亂”血鉀監(jiān)測(cè)與補(bǔ)鉀原則-補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：血鉀<5.2mmol/L立即開始補(bǔ)鉀（即使血鉀正常，只要尿量≥30ml/h也可補(bǔ)）；-血鉀>5.2mmol/L：暫不補(bǔ)鉀，每2小時(shí)復(fù)查血鉀，待降至<5.2mmol/L后開始補(bǔ)；-血鉀<3.3mmol/L：立即停止胰島素，優(yōu)先補(bǔ)鉀（快速糾正低鉀可誘發(fā)致命性心律失常），同時(shí)心電監(jiān)護(hù)。010203電解質(zhì)管理：防止“致命性電解紊亂”補(bǔ)鉀方案-補(bǔ)鉀量：每小時(shí)20-40mmol（氯化鉀，每1g氯化鉀含13.4mmol鉀），24小時(shí)總量≤200mmol（成人）；-補(bǔ)鉀濃度：氯化鉀≤40mmol/L（每500ml液體+氯化鉀≤1.5g）；-補(bǔ)鉀途徑：靜脈輸注（優(yōu)先），口服（適用于輕度低鉀、病情穩(wěn)定者）。010302電解質(zhì)管理：防止“致命性電解紊亂”其他電解質(zhì)糾正-鈉：高血糖導(dǎo)致“轉(zhuǎn)移性低鈉”，校正血鈉（校正鈉=實(shí)測(cè)鈉+1.6×（血糖-5.6）/10），若校正后血鈉仍低，可補(bǔ)0.9%氯化鈉；-磷、鎂：若血磷<0.32mmol/L、血鎂<0.5mmol/L，可補(bǔ)充磷酸鉀（注意避免低鈣）、硫酸鎂（尤其合并低鉀、低鎂時(shí)，補(bǔ)鉀需同時(shí)補(bǔ)鎂）。糾正酸中毒：嚴(yán)格把握碳酸氫鈉使用指征1DKA酸中毒主要通過胰島素治療后酮體氧化代謝自行糾正，常規(guī)不推薦使用碳酸氫鈉，過量使用可導(dǎo)致：2-反常性腦脊液酸中毒（CO?透過血腦屏障快于HCO??）；4-組織缺氧加重（氧解離曲線左移）。3-低鉀、低鈉、高滲狀態(tài)；糾正酸中毒：嚴(yán)格把握碳酸氫鈉使用指征碳酸氫鈉使用指征（僅限重度酸中毒）-絕對(duì)指征：pH<6.9，血HCO??<5mmol/L；-相對(duì)指征：pH<7.0，合并高鉀血癥（>6.5mmol/L）、心律失常、休克。糾正酸中毒：嚴(yán)格把握碳酸氫鈉使用指征碳酸氫鈉使用方案-劑量：1.26%碳酸氫鈉（等滲）或5%碳酸氫鈉（高滲，需稀釋），計(jì)算公式：NaHCO?（mmol）=體重（kg）×0.2×（目標(biāo)HCO??-實(shí)測(cè)HCO??）；01-用法：先給予半量，稀釋至等滲（1.26%溶液）后靜脈輸注（>1小時(shí)），30分鐘后復(fù)查血?dú)?，必要時(shí)再給半量；02-注意：避免與胰島素、磷酸鹽混合使用（可沉淀）；監(jiān)測(cè)血鉀（碳酸氫鈉可促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，需提前補(bǔ)鉀）。03誘因識(shí)別與處理：防止DKA復(fù)發(fā)DKA搶救中，積極尋找并處理誘因是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，常見誘因及處理如下：誘因識(shí)別與處理：防止DKA復(fù)發(fā)|誘因|處理措施||------------------|-----------------------------------------------------------------------------||感染|留取血、尿、痰等標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏結(jié)果使用抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌、厭氧菌）；||胰島素中斷|立即恢復(fù)胰島素皮下注射，教育患者規(guī)范使用胰島素；||心肌梗死|急查心電圖、心肌酶，必要時(shí)行冠脈造影；||胰腺炎|禁食、胃腸減壓、抑制胰酶、補(bǔ)液；||腦卒中|頭顱CT/MRI，神經(jīng)科會(huì)診，控制顱壓；||藥物相關(guān)|停用可疑藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑），更換替代藥物。|病情監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估目標(biāo)：動(dòng)態(tài)評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整方案，防治并發(fā)癥。病情監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估監(jiān)測(cè)頻率A-重度DKA：ICU監(jiān)護(hù)，每30-60分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，每1-2小時(shí)血糖、電解質(zhì)，每2-4小時(shí)血?dú)狻⒛蛄?；B-中度DKA：普通病房監(jiān)護(hù)，每1-2小時(shí)血糖、電解質(zhì)，每4-6小時(shí)血?dú)猓籆-輕度DKA：每2-4小時(shí)血糖、電解質(zhì)，每12小時(shí)血?dú)?。病情監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估療效評(píng)估指標(biāo)-有效反應(yīng)：1-血糖：每小時(shí)下降3-6mmol/L，4-6小時(shí)降至13.9mmol/L以下；2-酮體：血β-羥丁酸每下降0.5mmol/L，尿酮體減少+（通常12-24小時(shí)轉(zhuǎn)陰）；3-酸中毒：pH每小時(shí)回升0.05-0.1，HCO??每小時(shí)回升1-2mmol/L；4-意識(shí)狀態(tài)：2-4小時(shí)清醒，尿量恢復(fù)（≥0.5ml/kg/h）。5病情監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估常見并發(fā)癥識(shí)別與處理-腦水腫：多見于兒童、青少年，快速補(bǔ)液、血糖下降過快時(shí)出現(xiàn)（頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、呼吸節(jié)律異常），處理：抬高床頭30、甘露醇0.5-1g/kg靜滴、過度通氣、限制液體；01-成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：呼吸困難、低氧血癥（PaO?<60mmHg），處理：機(jī)械通氣、PEEP支持；02-急性腎損傷（AKI）：尿量<0.5ml/kg/h、血肌酐升高，處理：維持循環(huán)穩(wěn)定、避免腎毒性藥物，必要時(shí)腎臟替代治療（CRRT）；03-彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：出血傾向、血小板減少、纖維蛋白原降低，處理：輸注血小板、血漿、肝素抗凝。0404典型病例復(fù)盤：從“險(xiǎn)象環(huán)生”到“轉(zhuǎn)危為安”病例資料-基本信息：男性，28歲，職員，身高172cm，體重65kg，BMI21.9kg/m2；-主訴：“多飲、多尿、體重減輕1月，惡心、嘔吐3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”；-現(xiàn)病史：1月前無明顯誘因出現(xiàn)多飲（每日飲水3000ml）、多尿（每日尿量2000ml）、體重減輕5kg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“血糖25.3mmol/L”，診斷為“1型糖尿病”，予“門冬胰島素30注射液（早12U、晚8U皮下注射）”治療；3天前自行停用胰島素，出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐（胃內(nèi)容物，3-4次/天）、腹痛（上腹持續(xù)性脹痛），2小時(shí)前家人呼之不應(yīng)，送至急診；-既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，無藥物過敏史；病例資料-體格檢查：T37.8℃，P120次/分，R30次/分，BP85/55mmHg，SpO?95%（空氣），淺昏迷，皮膚彈性差，眼窩凹陷，呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼氣有爛蘋果味，雙肺未聞及干濕啰音，心率120次/分、律齊，腹軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肢端濕冷，病理征陰性；-輔助檢查：-指尖血糖：28.6mmol/L；-血?dú)夥治觯▌?dòng)脈）：pH6.92，HCO??6.2mmol/L，BE-18.5mmol/L，PaCO?15mmHg，PO?95mmHg；-血酮體：β-羥丁酸6.8mmol/L；病例資料-電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉126mmol/L（校正鈉138.7mmol/L），血氯89mmol/L；01-尿常規(guī)：尿糖++++，尿酮體++++，尿蛋白（-）；03-心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波低平（提示低鉀可能）。05-血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，N%89%，Hb165g/L，PLT210×10?/L；02-腎功能：BUN12.8mmol/L，Cr156μmol/L；04診斷與病情評(píng)估A-診斷：B1.1型糖尿?。═1DM）；C2.糖尿病酮癥酸中毒（重度，pH<7.0，HCO??<10mmol/L，意識(shí)模糊）；D3.重度脫水（失水量約6.5kg，占體重10%）；E4.感染性休克（WBC升高、血壓低、肢端濕冷）；F5.急性上消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛，需排除胰腺炎）。搶救過程（分階段記錄）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容第一階段：急診科處理（0-1小時(shí)）——“快速評(píng)估，穩(wěn)定生命體征”11.立即啟動(dòng)DKA搶救流程：-氣道管理：保持呼吸道通暢，吸氧（3L/min），SpO?升至98%；-建立靜脈通路：立即開通2條外周靜脈（18G套管針），一條快速補(bǔ)液，一條輸注胰島素；-病情告知：與家屬溝通病情（DKA重度、感染性休克、隨時(shí)可能心跳呼吸驟停），簽署知情同意書。2搶救過程（分階段記錄）2.緊急處理措施：-液體復(fù)蘇：第1小時(shí)輸注0.9%氯化鈉1000ml（15ml/kg），速度500ml/h；-胰島素治療：負(fù)荷劑量8U（0.1U/kg）靜脈推注，隨后以6U/h（0.1U/kg/h）微量泵泵入；-補(bǔ)鉀準(zhǔn)備：血鉀3.8mmol/L（<5.2mmol/L），立即予0.9%氯化鈉500ml+氯化鉀1.5g（20mmol）靜滴，速度40ml/h（20mmol/h）。搶救過程（分階段記錄）3.緊急檢查：急查血酮體、血?dú)?、電解質(zhì)、血常規(guī)、淀粉酶、脂肪酶，留置尿管記錄尿量（15分鐘內(nèi)尿量50ml）。第二階段：ICU治療（1-12小時(shí)）——“精細(xì)調(diào)控，糾正代謝紊亂”1.第1-2小時(shí)：-液體：繼續(xù)輸注0.9%氯化鈉1000ml，累計(jì)補(bǔ)液2000ml，尿量150ml/h（提示腎臟灌注改善），血壓升至100/60mmHg，心率降至100次/分；-胰島素：血糖降至22.1mmol/L（下降速度3.25mmol/h，符合標(biāo)準(zhǔn)），維持6U/h；-電解質(zhì)：血鉀降至3.2mmol/L（胰島素促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)），立即將補(bǔ)鉀速度增至60ml/h（30mmol/h），同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（T波倒置好轉(zhuǎn)）。搶救過程（分階段記錄）2.第3-6小時(shí)：-液體：改用0.45%氯化鈉（血鈉校正后正常），輸注500ml，累計(jì)補(bǔ)液2500ml；-胰島素：血糖降至13.9mmol/L，停用0.45%氯化鈉，改為5%葡萄糖500ml+胰島素6U（按4g葡萄糖:1U胰島素），速度100ml/h，同時(shí)維持胰島素6U/h；-酸中毒復(fù)查：pH7.05，HCO??9.8mmol/L（較前改善），未使用碳酸氫鈉（pH>6.9）；-誘因排查：血淀粉酶128U/L（正常<125U/L），脂肪酶168U/L（正常<160U/L），腹部CT提示“胰腺周圍滲出，輕度水腫”，診斷為“急性胰腺炎”，予禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素（0.1mg/h靜滴）抑制胰酶。搶救過程（分階段記錄）3.第7-12小時(shí)：-液體：5%葡萄糖+胰島素輸注，累計(jì)補(bǔ)液3500ml（脫水已糾正），尿量1200ml/24h；-胰島素：血糖穩(wěn)定在8.9-11.1mmol/L，酮體復(fù)查β-羥丁酸1.2mmol/L（較前下降），尿酮體+；-電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常），補(bǔ)鉀減至20mmol/24h（口服氯化鉀1gtid）；-意識(shí)狀態(tài)：患者呼之能應(yīng)，回答切題，GCS評(píng)分15分。第三階段：病情穩(wěn)定與過渡（12-48小時(shí)）——“誘因控制，皮下胰島素銜接”搶救過程（分階段記錄）1.第24小時(shí)：-血酮體轉(zhuǎn)陰（β-羥丁酸0.3mmol/L），尿酮體（-），pH7.35，HCO??22mmol/L；-血糖降至8.3mmol/L，停用靜脈胰島素，30分鐘后予門冬胰島素8U餐前皮下注射，甘精胰島素12U睡前皮下注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)方案）；-胰腺炎：腹痛緩解，胃腸引流液減少（50ml/24h），復(fù)查淀粉酶92U/L，脂肪酶120U/L，開始試飲水（30ml/2h）。搶救過程（分階段記錄）2.第48小時(shí)：-患者意識(shí)完全清醒，可進(jìn)食流質(zhì)（米湯、藕粉），血糖波動(dòng)7.8-10.2mmol/L；-停心電監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)出普通病房；-出院教育：強(qiáng)調(diào)胰島素規(guī)范使用（門冬胰島素早12U、午8U、晚10U，甘精胰島素16U睡前），每日監(jiān)測(cè)血糖（空腹+三餐后2h），出現(xiàn)感染、嘔吐等及時(shí)就醫(yī)。病例復(fù)盤與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)搶救成功的“關(guān)鍵因素”-快速啟動(dòng)流程：從急診到ICU，1小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估、補(bǔ)液、胰島素啟動(dòng)，為搶救贏得時(shí)間；-液體復(fù)蘇到位：前2小時(shí)補(bǔ)液2000ml，快速糾正休克，改善組織灌注，為胰島素發(fā)揮作用奠定基礎(chǔ)；-動(dòng)態(tài)