中醫(yī)慢病管理臨床路徑匯編引言慢性疾病（簡稱“慢病”）因病程遷延、易復(fù)發(fā)、多器官累及的特點(diǎn)，已成為影響人群健康的核心負(fù)擔(dān)。中醫(yī)“整體觀”“辨證論治”及“治未病”思想在慢病管理中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢——通過整合中醫(yī)診療技術(shù)、養(yǎng)生調(diào)攝方法與現(xiàn)代慢病管理理念，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，可規(guī)范診療行為、提升療效穩(wěn)定性、優(yōu)化醫(yī)療資源配置。本匯編聚焦高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等常見慢病，梳理中醫(yī)臨床路徑核心要素，為臨床實(shí)踐提供參考。一、常見慢病中醫(yī)臨床路徑分述（一）高血壓?。ㄖ嗅t(yī)病名：眩暈）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，以頭暈?zāi)垦！⒁曃镄D(zhuǎn)為核心癥狀，可伴頭痛、耳鳴、惡心嘔吐等，辨屬“眩暈”范疇。西醫(yī)診斷：符合《中國高血壓防治指南（2025年版）》，非同日3次靜息血壓收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，除外繼發(fā)性高血壓。2.辨證分型與治療方案肝陽上亢證：眩暈耳鳴，頭目脹痛，急躁易怒，口苦便秘。治以平肝潛陽，方選天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩等）。非藥物療法：耳穴壓豆（肝、腎、降壓溝），每日按壓3次；太極拳或八段錦鍛煉，每次30分鐘。痰濕中阻證：眩暈頭重如裹，胸悶惡心，食少多寐。治以化痰祛濕，方選半夏白術(shù)天麻湯加減（半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮等）。非藥物療法：艾灸豐隆、足三里，每周2次；飲食忌肥甘厚味，多食薏苡仁、赤小豆。瘀血阻絡(luò)證：眩暈頭痛，痛如針刺，唇甲紫暗。治以活血化瘀，方選通竅活血湯加減（赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥等）。非藥物療法：穴位貼敷（太陽穴、百會穴），選用三七粉調(diào)敷；指導(dǎo)患者冥想放松，改善氣血運(yùn)行。肝腎陰虛證：眩暈日久，耳鳴健忘，腰膝酸軟，五心煩熱。治以滋補(bǔ)肝腎，方選杞菊地黃丸加減（枸杞、菊花、熟地、山萸肉、山藥等）。非藥物療法：中藥足浴（懷牛膝、桑寄生、杜仲），水溫40-45℃，每次20分鐘；囑患者避免熬夜，節(jié)制房事。3.療程與隨訪急性期（血壓波動期）：2周為1療程，每周復(fù)診1次，調(diào)整方藥及非藥物療法方案；穩(wěn)定期：每月復(fù)診1次，評估癥狀、血壓及并發(fā)癥，優(yōu)化生活方式指導(dǎo)；隨訪周期：每3個月監(jiān)測血脂、血糖、肝腎功能，每年行頸動脈超聲等血管評估。（二）2型糖尿?。ㄖ嗅t(yī)病名：消渴）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，以多飲、多食、多尿、消瘦（或尿有甜味）為主要表現(xiàn)，辨屬“消渴”范疇，涉及肺、胃、腎三臟。西醫(yī)診斷：符合《中國2型糖尿病防治指南（2024年版）》，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。2.辨證分型與治療方案肺熱津傷證：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。治以清熱潤肺、生津止渴，方選消渴方加減（天花粉、黃連、生地、藕汁、葛根等）。非藥物療法：針刺肺俞、太淵，平補(bǔ)平瀉，每周3次；飲食推薦苦瓜、冬瓜等清熱生津食材。胃熱熾盛證：多食易饑，形體消瘦，大便干結(jié)。治以清胃瀉火、養(yǎng)陰增液，方選玉女煎加減（石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝等）。非藥物療法：艾灸中脘、內(nèi)庭，每周2次；指導(dǎo)患者腹部按摩，促進(jìn)胃腸蠕動。氣陰兩虛證：口渴引飲，神疲乏力，自汗盜汗。治以益氣養(yǎng)陰，方選七味白術(shù)散加減（人參、白術(shù)、茯苓、甘草、木香、葛根、藿香等）。非藥物療法：穴位埋線（脾俞、足三里），每2周1次；運(yùn)動以快走、游泳為主，每周150分鐘。陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，飲一溲一，面色黧黑，畏寒肢冷。治以滋陰溫陽、補(bǔ)腎固澀，方選金匱腎氣丸加減（附子、肉桂、熟地、山萸肉、山藥等）。非藥物療法：中藥膏方調(diào)理（秋冬季節(jié)）；足部護(hù)理，每日溫水泡腳后涂抹潤膚霜，預(yù)防糖尿病足。3.療程與隨訪血糖調(diào)整期：1個月為1療程，每2周復(fù)診，監(jiān)測空腹及餐后血糖；并發(fā)癥篩查期：每3個月評估周圍神經(jīng)病變（肌電圖）、眼底病變（眼底照相）；長期管理：每半年檢測HbA1c、尿微量白蛋白，每年行糖尿病并發(fā)癥全面評估。（三）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（中醫(yī)病名：胸痹）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，以胸部悶痛、甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主要表現(xiàn)，辨屬“胸痹”范疇，病機(jī)涉及“陽微陰弦”（陽氣不足，陰邪阻滯）。西醫(yī)診斷：符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南（2023年版）》，結(jié)合心電圖、冠脈造影或冠脈CTA明確心肌缺血或冠脈狹窄證據(jù)。2.辨證分型與治療方案心血瘀阻證：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜加重。治以活血化瘀、通脈止痛，方選血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎等）。非藥物療法：針刺內(nèi)關(guān)、膻中，強(qiáng)刺激手法，每日1次；艾灸心俞、厥陰俞，每周3次。痰濁閉阻證：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重。治以通陽泄?jié)?、豁痰宣痹，方選瓜蔞薤白半夏湯加減（瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、桂枝等）。非藥物療法：穴位貼敷（膻中、豐?。冒捉孀印⒀雍鞯人幏壅{(diào)敷；飲食忌甜膩，多食蘿卜、茯苓等化痰食材。陰寒凝滯證：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，遇寒加重。治以辛溫通陽、開痹散寒，方選枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減（枳實(shí)、薤白、桂枝、當(dāng)歸、細(xì)辛等）。非藥物療法：中藥熱熨（肉桂、干姜、小茴香布包熱敷心前區(qū)），每日1次；指導(dǎo)患者注意保暖，避免受寒。氣陰兩虛證：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈，方選生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減（人參、麥冬、五味子、黃芪、當(dāng)歸等）。非藥物療法：耳穴埋豆（心、神門、交感），每日按壓；太極拳鍛煉，強(qiáng)調(diào)“以心行氣”，每次20分鐘。3.療程與隨訪急性發(fā)作期（心絞痛頻繁）：1周為1療程，每日復(fù)診，調(diào)整急救與緩解期方案；緩解期：2周為1療程，每周復(fù)診，評估癥狀、心電圖及心肌酶譜；長期隨訪：每3個月檢測血脂、凝血功能，每年行冠脈CTA或造影評估血管狹窄進(jìn)展。（四）慢性阻塞性肺疾?。–OPD，中醫(yī)病名：肺脹）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，以胸部膨滿、憋悶如塞、喘息上氣、咳嗽痰多為主要表現(xiàn)，辨屬“肺脹”范疇，病機(jī)為肺虛久咳、痰瘀阻絡(luò)，累及脾腎。西醫(yī)診斷：符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD2024）》，存在持續(xù)氣流受限（FEV?/FVC＜0.7），結(jié)合吸煙史、慢性咳嗽咳痰史及肺功能檢查確診。2.辨證分型與治療方案痰濁壅肺證：胸膺滿悶，短氣喘息，咳嗽痰多，色白黏膩。治以化痰降氣、健脾益肺，方選蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減（蘇子、白芥子、萊菔子、厚樸、陳皮等）。非藥物療法：穴位貼敷（肺俞、膏肓），用甘遂、細(xì)辛等藥粉調(diào)敷，每年三伏天進(jìn)行；呼吸功能鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸），每日2次，每次15分鐘。痰熱郁肺證：咳逆喘息氣粗，煩躁，胸滿，痰黃或白，黏稠難咯。治以清肺化痰、降逆平喘，方選越婢加半夏湯合桑白皮湯加減（麻黃、石膏、桑白皮、黃芩、半夏等）。非藥物療法：中藥霧化吸入（魚腥草、桔梗、杏仁煎劑），每日2次；指導(dǎo)患者拍背排痰，促進(jìn)痰液排出。肺腎氣虛證：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，形寒汗出。治以補(bǔ)肺納腎、降氣平喘，方選平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減（人參、冬蟲夏草、胡桃肉、臍帶、黃芪等）。非藥物療法：艾灸腎俞、足三里，每周3次；八段錦“雙手攀足固腎腰”功法，每日練習(xí)。陽虛水泛證：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮肢腫，小便不利。治以溫腎健脾、化飲利水，方選真武湯合五苓散加減（附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、豬苓等）。非藥物療法：中藥足?。ㄉ~、桂枝），水溫40℃，每次20分鐘；低鹽飲食，限制水分?jǐn)z入，記錄24小時出入量。3.療程與隨訪急性加重期：1-2周為1療程，每日評估癥狀、氧飽和度及感染指標(biāo)；穩(wěn)定期：每月復(fù)診，調(diào)整中藥及非藥物療法方案，評估肺功能（FEV?、6分鐘步行試驗(yàn)）；并發(fā)癥管理：每半年行心電圖、心臟超聲評估肺心病進(jìn)展，每年行胸部CT篩查肺癌風(fēng)險。（五）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（中醫(yī)病名：尪痹）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、僵硬為主要表現(xiàn)，辨屬“尪痹”范疇，病機(jī)為風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，日久肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南（2023年版）》，存在對稱性多關(guān)節(jié)腫脹、晨僵≥1小時，結(jié)合類風(fēng)濕因子（RF）、抗CCP抗體及關(guān)節(jié)X線/超聲證據(jù)確診。2.辨證分型與治療方案風(fēng)寒濕痹證：關(guān)節(jié)疼痛腫脹，遇寒加重，得溫則減，晨僵明顯。治以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，方選防風(fēng)湯合薏苡仁湯加減（防風(fēng)、羌活、桂枝、薏苡仁、蒼術(shù)等）。非藥物療法：中藥熏蒸（乳香、沒藥、威靈仙煎劑），每周2次，每次20分鐘；關(guān)節(jié)功能鍛煉（握力器、關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練），每日2次。風(fēng)濕熱痹證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱口渴，煩悶不安。治以清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，方選宣痹湯加減（防己、杏仁、滑石、連翹、山梔等）。非藥物療法：刺絡(luò)拔罐（大椎、曲池），每周1次；飲食忌辛辣燥熱，多食綠豆、冬瓜等清熱食材。痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫大畸形，僵硬刺痛，皮下結(jié)節(jié)。治以化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)，方選雙合湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芥子等）。非藥物療法：火針（阿是穴、關(guān)節(jié)周圍），每周1次；中藥膏摩（乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)膏劑按摩關(guān)節(jié)），每日2次。肝腎虧虛證：關(guān)節(jié)疼痛畸形，肌肉萎縮，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。治以滋補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)，方選獨(dú)活寄生湯加減（獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、人參等）。非藥物療法：艾灸肝俞、腎俞、太溪，每周3次；太極拳“云手”動作鍛煉關(guān)節(jié)靈活性，每日練習(xí)。3.療程與隨訪活動期（關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯）：2周為1療程，每周復(fù)診，調(diào)整抗炎止痛方案；緩解期：每月復(fù)診，評估關(guān)節(jié)功能（DAS28評分）、骨密度及并發(fā)癥；長期管理：每3個月檢測炎癥指標(biāo)（CRP、ESR），每年行關(guān)節(jié)X線/超聲評估骨質(zhì)破壞進(jìn)展。二、中醫(yī)慢病管理臨床路徑實(shí)施關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）辨證精準(zhǔn)化：“四診合參”與“動態(tài)辨證”臨床路徑實(shí)施的核心是辨證的準(zhǔn)確性。需強(qiáng)調(diào)“望聞問切”四診合參，結(jié)合現(xiàn)代檢查（如高血壓患者的動態(tài)血壓、糖尿病患者的HbA1c、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥指標(biāo)），實(shí)現(xiàn)“宏觀辨證+微觀辨證”結(jié)合。同時，慢病具有“動態(tài)演變”特點(diǎn)（如糖尿病從氣陰兩虛進(jìn)展為陰陽兩虛），需建立“階段辨證”思維，根據(jù)病程、季節(jié)、情志變化調(diào)整證型與方案。（二）多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“中醫(yī)主導(dǎo)，多專業(yè)協(xié)同”模式中醫(yī)慢病管理需整合西醫(yī)（并發(fā)癥監(jiān)測、急癥處理）、營養(yǎng)（個性化膳食方案）、康復(fù)（運(yùn)動指導(dǎo)、功能訓(xùn)練）、心理（情緒疏導(dǎo)、正念療法）等專業(yè)力量。例如，糖尿病管理中，中醫(yī)負(fù)責(zé)血糖調(diào)節(jié)與并發(fā)癥防治，西醫(yī)負(fù)責(zé)胰島素調(diào)整，營養(yǎng)師設(shè)計低GI飲食，康復(fù)師指導(dǎo)抗阻運(yùn)動，形成“一站式”管理團(tuán)隊(duì)。（三）患者教育：從“被動治療”到“主動管理”通過“健康課堂+一對一指導(dǎo)”，向患者普及慢病知識（如高血壓的“肝陽上亢”對應(yīng)生活方式要求）、中醫(yī)養(yǎng)生方法（如八段錦、足浴的作用機(jī)制）、自我監(jiān)測技能（如血壓、血糖記錄）。建立“患者日志”，記錄癥狀、飲食、運(yùn)動及指標(biāo)變化，增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知與自我管理能力，提高治療依從性。（四）信息化支撐：打造“全周期管理”平臺利用電子病歷系統(tǒng)整合中醫(yī)辨證、方藥、非藥物療法及西醫(yī)檢查數(shù)據(jù)，建立“慢病管理數(shù)據(jù)庫”。通過APP或小程序?qū)崿F(xiàn)：①隨訪提醒（如高血壓患者每月復(fù)診、糖尿病患者并發(fā)癥篩查）；②在線咨詢（中醫(yī)醫(yī)師答疑、調(diào)整方案）；③健康科普（根據(jù)證型推送飲食、運(yùn)動建議），實(shí)現(xiàn)“線上+線下”一體化管理。三、質(zhì)量控制與路徑優(yōu)化（一）療效評價體系：多維評估，動態(tài)反饋癥狀評估：采用中醫(yī)證候積分（如眩暈的“頭痛、耳鳴、急躁易怒”積分），量化癥狀改善程度；理化指標(biāo)：監(jiān)測血壓、血糖、血脂、炎癥指標(biāo)等客觀數(shù)據(jù)；生活質(zhì)量：使用SF-36、WHOQOL等量表，評估患者軀體功能、心理狀態(tài)及社會適應(yīng)能力；安全性：監(jiān)測中藥不良反應(yīng)（如肝腎功能、藥物過敏），及時調(diào)整方案。（二）路徑修訂機(jī)制：循證更新，因地制宜定期匯總臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合最新中醫(yī)臨床證據(jù)（如《中醫(yī)臨床診療指南》更新）、地域特點(diǎn)（如南方多濕熱，北方多寒燥，調(diào)整方藥劑量與外治方法）、患者反饋（如某非藥物療法依從性低則優(yōu)化），每1-2年修訂路徑，確保其科學(xué)性與實(shí)用性。（三）人員培訓(xùn)：提升路徑執(zhí)行力開展“中醫(yī)慢病管理”專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①辨證思維訓(xùn)練（案例分析、模擬診療）；②路徑操作規(guī)范（如方藥劑量調(diào)整、非藥物療法實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)）；③