急性腦卒中護(hù)理個(gè)案分析一、病例介紹患者張某，女性，62歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史8年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、心臟病史。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓158/92mmHg；意識(shí)清楚，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級(jí)（上肢）、3級(jí)（下肢），左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分8分。急診頭顱CT未見出血灶，結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷為急性缺血性腦卒中，發(fā)病至入院時(shí)間<4.5小時(shí)，符合靜脈溶栓指征，經(jīng)家屬知情同意后予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓過程順利，無明顯出血并發(fā)癥。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)功能：溶栓后24小時(shí)復(fù)查NIHSS評(píng)分降至5分，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)（上肢）、4級(jí)（下肢），言語仍欠清晰，可簡(jiǎn)單對(duì)答；意識(shí)狀態(tài)持續(xù)清醒，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分15分。2.生命體征：血壓波動(dòng)于____/85-95mmHg，遵醫(yī)囑予降壓藥物調(diào)整，心率、呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。3.并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：患者臥床期間存在壓瘡（Braden評(píng)分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)）、深靜脈血栓（Caprini評(píng)分6分，高風(fēng)險(xiǎn)）及肺部感染（咳嗽反射存在，但咳痰稍無力）風(fēng)險(xiǎn)。（二）心理-社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)疾病、語言及肢體功能障礙，表現(xiàn)出焦慮、煩躁，頻繁詢問預(yù)后；家屬對(duì)腦卒中認(rèn)知不足，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用及康復(fù)效果，家庭支持系統(tǒng)完善（子女陪伴、經(jīng)濟(jì)條件尚可）。三、護(hù)理問題及措施（一）軀體活動(dòng)障礙與腦缺血致肢體運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)護(hù)理措施：早期體位管理：溶栓后24小時(shí)內(nèi)保持良肢位（仰臥位時(shí)患側(cè)肩部墊枕、肘關(guān)節(jié)伸展；健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢前伸、下肢屈曲），每2小時(shí)協(xié)助翻身，避免患側(cè)肢體受壓。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：病情穩(wěn)定（溶栓后48小時(shí)）后，指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（從近端到遠(yuǎn)端，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次/組，3組/日）；當(dāng)肌力≥3級(jí)時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如握力訓(xùn)練、床邊坐起），并聯(lián)系康復(fù)科早期介入。安全護(hù)理：床欄拉起，地面干燥，呼叫器置于患者易及處；下床活動(dòng)時(shí)使用助行器，家屬全程陪護(hù)，預(yù)防跌倒。（二）語言溝通障礙與腦功能受損致語言中樞受累有關(guān)護(hù)理措施：溝通方式優(yōu)化：評(píng)估語言障礙類型（混合性失語），采用圖片、文字卡片（如“水”“疼”）、手勢(shì)輔助溝通；鼓勵(lì)患者用單字、短句表達(dá)需求，耐心傾聽并重復(fù)確認(rèn)。語言康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單發(fā)音訓(xùn)練（如“啊”“哦”）、口面部肌肉運(yùn)動(dòng)（如鼓腮、伸舌），每日3次，每次15分鐘；聯(lián)合康復(fù)科行言語治療（如命名訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練）。（三）焦慮與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)護(hù)理措施：心理支持：主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋腦卒中治療及康復(fù)過程，緩解其焦慮情緒。家庭協(xié)作：指導(dǎo)家屬多陪伴、鼓勵(lì)患者，分享康復(fù)良好的病例故事，增強(qiáng)其康復(fù)信心；協(xié)助家屬了解醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。（四）潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡護(hù)理措施：肺部感染預(yù)防：每2小時(shí)翻身、拍背（空心掌，從下至上、從外向內(nèi)），指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，再用力咳出）；遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液。深靜脈血栓預(yù)防：評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)后，予低分子肝素抗凝；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（足背屈、跖屈，10次/組，5組/日），使用氣壓治療裝置（2次/日，每次30分鐘）。壓瘡預(yù)防：使用減壓床墊，骨隆突處貼減壓貼；保持皮膚清潔干燥，大便后及時(shí)清理；營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者情況調(diào)整飲食（如高蛋白、高維生素飲食），必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。四、護(hù)理效果患者住院14天，出院時(shí)：肢體功能：右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)（上肢）、5級(jí)（下肢），可獨(dú)立行走（需輔助器）；語言功能：可進(jìn)行短句交流（如“我要喝水”“今天天氣好”），混合性失語改善為輕度運(yùn)動(dòng)性失語；并發(fā)癥：無肺部感染、深靜脈血栓及Ⅱ期以上壓瘡發(fā)生；心理狀態(tài)：焦慮情緒明顯減輕，主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練；NIHSS評(píng)分降至2分，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分（Barthel指數(shù)）從入院時(shí)30分提升至75分。五、護(hù)理體會(huì)本案例中，急性腦卒中患者的護(hù)理需把握“早、全、?！比齻€(gè)核心：“早”：早期溶栓護(hù)理（如嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、出血傾向）、早期康復(fù)介入（溶栓后48小時(shí)啟動(dòng)肢體及語言訓(xùn)練）是功能恢復(fù)的關(guān)鍵；“全”：全面評(píng)估（生理、心理、社會(huì)）、全程護(hù)理（從急診溶栓到出院康復(fù)指導(dǎo)），關(guān)注并發(fā)癥預(yù)防的多維度措施（如肺部、血栓、皮膚管理）；“?！保簩？茀f(xié)作（與康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科聯(lián)動(dòng)），為患者提供個(gè)性化護(hù)理方案（如根據(jù)肌力調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度、根據(jù)語言障礙類型制定溝通策略）。急性腦卒