(2025年)病歷書(shū)寫規(guī)范考試試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2024年修訂的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷中“主訴”的文字?jǐn)?shù)量建議控制在（）A.10字以內(nèi)B.20字以內(nèi)C.30字以內(nèi)D.50字以內(nèi)2.入院記錄中“現(xiàn)病史”需重點(diǎn)描述的“四要素”不包括（）A.起病情況與患病時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.伴隨癥狀的有無(wú)D.既往手術(shù)史3.首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）A.4小時(shí)內(nèi)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)4.搶救記錄需在搶救結(jié)束后補(bǔ)記，補(bǔ)記的最晚時(shí)間為（）A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)5.手術(shù)記錄應(yīng)由（）書(shū)寫，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫，但需經(jīng)術(shù)者審核簽名A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.主刀醫(yī)師D.主治醫(yī)師6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)7.電子病歷中，“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”的審核簽名應(yīng)使用（）A.手寫簽名B.電子簽名C.科室公章D.口頭確認(rèn)8.門診病歷中，對(duì)需急診留觀患者的記錄，應(yīng)重點(diǎn)注明（）A.患者聯(lián)系方式B.留觀原因及預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)C.家屬陪同情況D.既往過(guò)敏史9.新生兒病歷中，“出生史”需詳細(xì)記錄的內(nèi)容不包括（）A.胎次、產(chǎn)次B.出生時(shí)體重C.母親妊娠期合并癥D.新生兒疫苗接種情況10.中醫(yī)病歷中，“舌象”“脈象”的記錄應(yīng)（）A.僅記錄異常表現(xiàn)B.客觀描述，避免主觀判斷C.簡(jiǎn)化為“舌淡紅、苔薄白”等通用術(shù)語(yǔ)D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代記11.轉(zhuǎn)入記錄需在患者轉(zhuǎn)入后（）內(nèi)完成A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)12.對(duì)昏迷患者的現(xiàn)病史，應(yīng)通過(guò)（）獲取關(guān)鍵信息A.查閱既往病歷B.向陪同人員或家屬詢問(wèn)C.推測(cè)可能病因D.參考急診檢查結(jié)果13.手術(shù)安全核查記錄中，“患者身份核對(duì)”需至少使用（）種標(biāo)識(shí)A.1B.2C.3D.414.電子病歷歸檔后，非必要情況下不得修改；確需修改時(shí)，應(yīng)（）A.直接覆蓋原內(nèi)容B.經(jīng)科主任批準(zhǔn)后刪除原內(nèi)容C.保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改時(shí)間、修改人D.由住院醫(yī)師直接修改15.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊情況下不超過(guò)1周A.3天B.5天C.7天D.10天二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.入院記錄必須包含的內(nèi)容有（）A.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史C.體格檢查D.初步診斷E.醫(yī)師簽名2.現(xiàn)病史應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.發(fā)病誘因B.癥狀的發(fā)展演變C.院外診療經(jīng)過(guò)D.與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀E.飲食、睡眠等一般情況3.手術(shù)記錄的書(shū)寫要求包括（）A.記錄手術(shù)日期、時(shí)間、地點(diǎn)B.詳細(xì)描述手術(shù)步驟及術(shù)中情況C.記錄術(shù)中用藥、輸血情況D.由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成E.無(wú)需記錄器械清點(diǎn)結(jié)果4.電子病歷的基本要求包括（）A.內(nèi)容完整、準(zhǔn)確B.采用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入C.具備患者實(shí)名認(rèn)證功能D.支持?jǐn)?shù)據(jù)共享與追溯E.可隨意修改且無(wú)需留痕5.病歷中需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名的部分有（）A.首次病程記錄B.出院記錄C.死亡記錄D.疑難病例討論記錄E.日常病程記錄6.門（急）診病歷的書(shū)寫要求包括（）A.接診醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫B(tài).記錄患者主訴、現(xiàn)病史要點(diǎn)C.記錄查體及輔助檢查結(jié)果D.開(kāi)具的藥品需注明用法用量E.可由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽名7.搶救記錄需包含的內(nèi)容有（）A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.搶救措施（用藥、操作等）C.參加搶救人員姓名及專業(yè)D.患者生命體征變化E.搶救效果及轉(zhuǎn)歸8.中醫(yī)病歷中“辨證分析”的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.四診摘要B.中醫(yī)病名、證型C.病機(jī)分析D.西醫(yī)診斷E.治法與方藥9.新生兒病歷中“新生兒情況”需記錄（）A.Apgar評(píng)分B.出生時(shí)有無(wú)窒息C.臍帶處理情況D.喂養(yǎng)方式E.母親妊娠并發(fā)癥10.病歷封存的要求包括（）A.醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)B.封存的病歷可為復(fù)印件C.封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.啟封時(shí)需雙方共同在場(chǎng)E.僅需封存主觀病歷三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.主訴可以使用“高血壓3年，加重1周”等診斷性術(shù)語(yǔ)。（）2.首次病程記錄中“診療計(jì)劃”需具體，包括檢查、用藥、護(hù)理等措施。（）3.日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，但需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（）4.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)，需注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間。（）5.手術(shù)記錄中“術(shù)中出血量”可記錄為“約200ml”，無(wú)需精確測(cè)量。（）6.電子病歷中，醫(yī)師的電子簽名需符合《電子簽名法》要求。（）7.出院記錄中“出院情況”需描述患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及是否治愈。（）8.死亡記錄中“死亡原因”可僅寫“呼吸循環(huán)衰竭”，無(wú)需具體到原發(fā)病。（）9.中醫(yī)病歷中“舌脈”記錄可簡(jiǎn)化為“舌脈正?！?，無(wú)需詳細(xì)描述。（）10.病歷中所有簽名必須手寫，不得使用電子簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書(shū)寫要點(diǎn)。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？3.手術(shù)安全核查記錄需涵蓋哪三方核對(duì)？具體核對(duì)內(nèi)容是什么？4.電子病歷歸檔的基本要求有哪些？5.簡(jiǎn)述病歷封存的具體流程。五、案例分析題（共20分）案例1：患者張某，男，58歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”入院。住院醫(yī)師李某于2025年3月10日10:00接診，12:00完成入院記錄，其中主訴為“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”；現(xiàn)病史僅描述“3年前無(wú)誘因出現(xiàn)胸痛，未診治，2小時(shí)前胸痛加重”；體格檢查未記錄血壓、心率；初步診斷為“冠心病”。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)指出入院記錄存在多處不規(guī)范。問(wèn)題：請(qǐng)指出該入院記錄的主要缺陷，并說(shuō)明正確寫法。案例2：患者王某，女，45歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘”急診搶救，于2025年4月5日22:00開(kāi)始搶救，22:45搶救成功，意識(shí)恢復(fù)。住院醫(yī)師陳某于23:30補(bǔ)寫搶救記錄，內(nèi)容為“患者突發(fā)意識(shí)喪失，立即胸外按壓、腎上腺素1mg靜推，22:45恢復(fù)自主心律”。問(wèn)題：該搶救記錄存在哪些不規(guī)范？應(yīng)如何修改？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.C4.C5.C6.C7.B8.B9.D10.B11.C12.B13.B14.C15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCE9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×（主訴應(yīng)避免使用診斷術(shù)語(yǔ)，需描述癥狀/體征+時(shí)間）2.√3.√（實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫需上級(jí)醫(yī)師審核）4.√5.×（術(shù)中出血量需精確記錄，如“200ml”）6.√7.√8.×（死亡原因需具體，如“急性廣泛前壁心肌梗死致心源性休克”）9.×（需客觀描述，如“舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑”）10.×（電子病歷可使用符合規(guī)定的電子簽名）四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書(shū)寫要點(diǎn)：①起病情況（時(shí)間、誘因、緩急）；②主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解/加重因素）；③伴隨癥狀（與主癥相關(guān)的陽(yáng)性/陰性表現(xiàn)）；④診療經(jīng)過(guò)（院外檢查、用藥、效果）；⑤一般情況（飲食、睡眠、二便等）；⑥與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性癥狀。2.首次病程記錄核心內(nèi)容：①病例特點(diǎn)（提煉主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查的關(guān)鍵信息）；②擬診討論（初步診斷及依據(jù)，鑒別診斷及要點(diǎn)）；③診療計(jì)劃（具體檢查、治療、護(hù)理措施）。3.三方核對(duì)：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士。核對(duì)內(nèi)容：①患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）；②手術(shù)方式；③麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；④術(shù)中需使用的特殊藥品、器械；⑤患者過(guò)敏史及特殊注意事項(xiàng)。4.電子病歷歸檔要求：①內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，與紙質(zhì)病歷一致；②采用符合標(biāo)準(zhǔn)的格式存儲(chǔ)（如PDF、XML）；③具備防篡改功能，歸檔后不可刪除或覆蓋；④標(biāo)注歸檔時(shí)間及歸檔人；⑤備份至安全存儲(chǔ)系統(tǒng)，保證長(zhǎng)期可訪問(wèn)。5.病歷封存流程：①醫(yī)患雙方共同提出申請(qǐng)；②在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷原件或復(fù)印件進(jìn)行密封；③密封袋標(biāo)注患者姓名、封存時(shí)間、封存內(nèi)容清單，雙方簽字確認(rèn)；④封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；⑤啟封時(shí)需雙方共同在場(chǎng)，記錄啟封時(shí)間并簽字。五、案例分析題案例1缺陷及糾正：缺陷：①現(xiàn)病史不完整（未描述胸痛性質(zhì)、部位、緩解方式，院外診療經(jīng)過(guò)，伴隨癥狀如有無(wú)出汗、惡心等）；②體格檢查遺漏關(guān)鍵生命體征（未記錄血壓、心率、心界、心音等）；③初步診斷不規(guī)范（“冠心病”需具體類型，如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”）。正確寫法：現(xiàn)病史應(yīng)補(bǔ)充“胸痛位于胸骨后，呈壓榨性，持續(xù)約5分鐘，休息可緩解，未規(guī)律治療；2小時(shí)前情緒激動(dòng)后胸痛再發(fā)，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心”；體格檢查增加“BP150/95mmHg，HR98次/分，律齊，心音低鈍”；初步診斷修正為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”。案例2不規(guī)范及修改：不規(guī)范：①搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超過(guò)6小時(shí)（搶救結(jié)束于22:45，補(bǔ)記于23:30，間隔45分鐘，符合6小時(shí)內(nèi)要求，但需注明“補(bǔ)記”字樣）；②內(nèi)容不完整（未記錄搶救具體時(shí)間點(diǎn)，如胸外按壓開(kāi)始時(shí)間、腎上腺素注射時(shí)間；未記錄參加搶救人員姓名；未記