(2025年)心內(nèi)科實習(xí)生出科考試答案一、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述慢性心力衰竭（HFrEF）的藥物治療新進展及核心用藥原則慢性心力衰竭射血分數(shù)降低型（HFrEF）的藥物治療已從“金三角”（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）升級為“新四聯(lián)”方案，新增鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。核心用藥原則包括：①盡早啟動SGLT2i（如達格列凈、恩格列凈），無論是否合并糖尿病，均可降低心衰住院和全因死亡風(fēng)險；②β受體阻滯劑需從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2-4周遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受量，注意避免在急性失代償期使用；③RAAS系統(tǒng)抑制劑優(yōu)先選擇ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）替代ACEI/ARB（需停用ACEI至少36小時），目標(biāo)劑量為200mgbid；④醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯20mgqd或依普利酮25mgqd）需監(jiān)測血鉀（目標(biāo)<5.0mmol/L）和腎功能（eGFR≥30ml/min/1.73m2）；⑤利尿劑（呋塞米、托拉塞米）用于緩解容量超負荷，需根據(jù)尿量調(diào)整劑量，避免過度利尿?qū)е碌脱獕汉湍I損傷。2.列舉急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI術(shù)后24小時內(nèi)需重點監(jiān)測的指標(biāo)及意義①心電圖：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察ST段回落程度（術(shù)后90分鐘ST段回落≥50%提示再灌注成功），及時發(fā)現(xiàn)再發(fā)ST段抬高（可能提示支架內(nèi)血栓）、室性心律失常（如室速、室顫）；②心肌損傷標(biāo)志物：術(shù)后6-12小時復(fù)查肌鈣蛋白（cTnI/cTnT），若持續(xù)升高或峰值延遲提示心肌無復(fù)流或梗死范圍擴大；③生命體征：每1小時監(jiān)測血壓（目標(biāo)收縮壓90-140mmHg，避免過低影響冠脈灌注）、心率（維持55-70次/分，過快增加心肌耗氧）、血氧飽和度（≥95%，低氧加重心肌缺血）；④腎功能：術(shù)后4小時查肌酐（對比劑腎病風(fēng)險，尤其eGFR<60ml/min者），監(jiān)測尿量（≥0.5ml/kg/h，尿量減少提示容量不足或腎功能損傷）；⑤出血指標(biāo)：觀察穿刺點滲血、皮膚瘀斑，監(jiān)測血紅蛋白（下降>30g/L提示顯性出血）、活化凝血時間（ACT，術(shù)后2-4小時降至180秒以下可拔除鞘管）。3.房顫患者抗凝治療的決策流程及關(guān)鍵評分系統(tǒng)應(yīng)用決策流程：①明確房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性、永久性）；②評估卒中風(fēng)險：使用CHA?DS?-VASc評分（充血性心衰1分，高血壓1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，卒中/TIA史2分，血管疾病1分，年齡65-74歲1分，女性1分），男性≥2分、女性≥3分需抗凝；③評估出血風(fēng)險：使用HAS-BLED評分（高血壓1分，肝/腎功能異常各1分，卒中史1分，出血史1分，INR波動1分，年齡>65歲1分，藥物/酒精各1分），≥3分提示高出血風(fēng)險，需謹慎抗凝并定期隨訪；④選擇抗凝藥物：CHA?DS?-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）首選新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班15-20mgqd、達比加群110-150mgbid），合并中重度二尖瓣狹窄或機械瓣置換術(shù)后選擇華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）；⑤特殊情況處理：圍手術(shù)期需橋接抗凝（低分子肝素），出血時使用NOACs特異性拮抗劑（如達比加群用依達賽珠單抗，Xa因子抑制劑用Andexanetalfa）。4.簡述高血壓急癥與亞急癥的鑒別要點及處理原則鑒別要點：①血壓水平：兩者均需收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>120mmHg；②靶器官損害：高血壓急癥伴新發(fā)或進行性靶器官損傷（如急性冠脈綜合征、急性左心衰、高血壓腦病、急性腎損傷、視網(wǎng)膜出血/滲出），高血壓亞急癥無明確靶器官損害；③起病速度：急癥多在數(shù)小時內(nèi)進展，亞急癥可在數(shù)天內(nèi)緩慢升高。處理原則：①高血壓急癥：需在1小時內(nèi)將血壓降至安全水平（初始目標(biāo)為平均動脈壓下降≤25%，或收縮壓降至160mmHg、舒張壓降至100-110mmHg），優(yōu)先靜脈用藥（如硝普鈉0.25-10μg/kg/min、尼卡地平5-15mg/h、拉貝洛爾20-80mg靜推q10min），避免過度降壓（尤其合并急性腦梗死時收縮壓<180mmHg需謹慎）；②高血壓亞急癥：可在24-48小時內(nèi)逐步降壓，口服長效制劑（如氨氯地平5-10mgqd、貝那普利10-20mgqd），無需靜脈用藥，注意排除白大衣性高血壓，避免因過度緊張導(dǎo)致血壓波動。二、病例分析題（30分）患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺底可聞及細濕啰音，心界不大，心音低鈍，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml），CK-MB35U/L（正常<25U/L），NT-proBNP1200pg/ml（正常<300pg/ml），血鉀4.2mmol/L，血肌酐110μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m2）。1.初步診斷及診斷依據(jù)（8分）診斷：①ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②心功能KillipⅡ級；③高血壓3級（很高危）；④2型糖尿病。診斷依據(jù)：①持續(xù)性胸痛>30分鐘；②心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；③cTnI顯著升高（超過99th百分位值）；④雙肺底濕啰音提示左心衰竭（Killip分級Ⅱ級）；⑤高血壓病史且未控制（BP150/95mmHg）；⑥糖尿病史及血糖控制不佳。2.需與哪些疾病鑒別（6分）①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間<30分鐘，cTnI正?；蜉p度升高，心電圖無ST段抬高（多為ST段壓低或T波倒置）；②主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣胸痛，向背部放射，雙上肢血壓差>20mmHg，增強CT可見主動脈雙腔征；③肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，肺動脈CTA可確診；④急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高，心臟超聲可見心包積液；⑤胃食管反流?。盒毓呛鬅聘校c進食相關(guān)，抑酸藥可緩解，心電圖無異常。3.急診處理措施（10分）①即刻處理：持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧（維持SpO?≥95%）、建立靜脈通路，絕對臥床；②抗血小板治療：負荷劑量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg，若有替格瑞洛禁忌）；③抗凝治療：普通肝素5000U靜推，后10U/kg/h靜滴（維持APTT50-70秒），或依諾肝素0.5mg/kg靜推；④再灌注治療：發(fā)病4小時內(nèi)，首選急診PCI（Door-to-Balloon時間<90分鐘），若無條件轉(zhuǎn)院，予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg靜脈溶栓（90分鐘內(nèi)：15mg靜推，50mg靜滴30分鐘，35mg靜滴60分鐘）；⑤鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜推（注意呼吸抑制）；⑥控制心衰：呋塞米20mg靜推（監(jiān)測尿量及電解質(zhì)），若血壓允許可予硝酸甘油5-10μg/min靜滴（收縮壓≥90mmHg）；⑦其他：阿托伐他汀80mg頓服（強化調(diào)脂），美托洛爾25mg口服（無禁忌證時，目標(biāo)心率55-60次/分），監(jiān)測血糖（胰島素控制空腹≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L）。4.術(shù)后（PCI成功）3天需重點關(guān)注的并發(fā)癥及處理（6分）①支架內(nèi)血栓：表現(xiàn)為再發(fā)胸痛、ST段抬高，立即予替格瑞洛90mgbid（加倍劑量），靜脈推注替羅非班0.4μg/kg/min（30分鐘），必要時急診冠脈造影；②心律失常：室性早搏（胺碘酮150mg靜推+1mg/min維持）、房室傳導(dǎo)阻滯（臨時起搏器）；③對比劑腎病：監(jiān)測血肌酐（術(shù)后48小時內(nèi)升高≥25%或≥44.2μmol/L），予水化治療（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，術(shù)前3-12小時至術(shù)后6-24小時），避免使用腎毒性藥物；④心功能惡化：NT-proBNP持續(xù)升高提示心衰進展，調(diào)整利尿劑劑量（呋塞米40-80mg靜推），加用沙庫巴曲纈沙坦（25mgbid起始）；⑤出血并發(fā)癥：穿刺點血腫（壓迫止血）、消化道出血（奧美拉唑40mg靜推，必要時內(nèi)鏡治療），血紅蛋白<80g/L時輸血。三、操作題（30分）請簡述經(jīng)胸壁非同步電除顫的操作步驟及注意事項操作步驟：1.評估與準(zhǔn)備：確認患者意識喪失、無呼吸/嘆息樣呼吸、大動脈搏動消失（10秒內(nèi)完成），開啟除顫儀（選擇非同步模式），電極板涂導(dǎo)電糊或使用導(dǎo)電貼；2.定位電極：心尖電極（左腋前線第5肋間），心底電極（右鎖骨下胸骨右緣第2肋間），確保電極與皮膚緊密接觸（壓力10kg）；3.充電：單相波除顫儀充電至360J，雙相波充電至120-200J（根據(jù)設(shè)備推薦）；4.除顫：大聲提醒“所有人離開！”（確認無人接觸患者及床單位），同時按下放電按鈕；5.后續(xù)處理：除顫后立即開始CPR（胸外按壓30次：人工呼吸2次），5個循環(huán)（約2分鐘）后評估心律，若仍為室顫/無脈室速，重復(fù)除顫（雙相波可予相同或更高能量，單相波360J固定）。注意事項：①禁忌證：室速伴脈搏、房顫/房撲（需同步電復(fù)律）、洋地黃中毒所致心律失常；②導(dǎo)電介質(zhì)：避免電極板間皮膚涂導(dǎo)電糊（防止短路），若患者胸部有毛發(fā)需剃除，植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）患者電極板距ICD≥10cm；