手足口病診治技術培訓一、幾個名詞解釋1、傳染?。菏怯刹≡⑸锔腥救梭w后產生的有傳染性的疾病，常見的病原微生物有：細菌、病毒、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。2、隱性感染：又稱亞臨床感染，是指病原體侵入人體后，僅引起機體發(fā)生特異性免疫應答，而不引起或只引起輕微的組織損傷。占大多數。3、顯性感染：又稱臨床感染，是指病原體本身的作用或機體的變態(tài)反應而導致組織損傷，引起病理改變和臨床表現，其只占受感染者的一小部分，有人形容好比“海上冰山露出水面的一個小尖峰”。4、病原攜帶者：即不顯出臨床癥狀而能排出病原體的人，它可分為：急性、慢性（大于3個月）、帶病毒、帶細菌、恢復期、健康等。二、概念手足口?。℉and-foot-mouthdisease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病,但能夠傳播病毒.

三、病原學引起手足口病的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒（Coxasckievirus）A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥CHOviruses）和腸道病毒71型（EV71）,其中以EV71及CoxA16型最為常見。三、病原學腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。四、流行病學1、流行概況手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次報道該病。1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名，早期發(fā)現的手足口病的病原體主要為CoxA16型，1969年EV71在美國被首次確認。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現，成為手足口病的主要病原體。1975年保加利亞報告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人發(fā)病，4-6月有29例病人死亡。2、傳染源和傳播途徑人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源，腸道病毒主要經糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。發(fā)病前數天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內傳染性最強。病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、食具、奶具及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。五、臨床表現

1、一般病例表現：急性起病、發(fā)熱、口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹、皰疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好，無后遺癥。五、臨床表現

1、一般病例表現：急性起病、發(fā)熱、口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹、皰疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好，無后遺癥。五、臨床表現

2、重癥病例表現：少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。(1)神經系統：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓。查體可見腦膜刺激癥，腱反射減弱或消失；危重病例可表現為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；五、臨床表現

(2)呼吸系統：呼吸淺促、困難、呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；(3)循環(huán)系統：面包蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。附:手足口病癥狀圖六、輔助檢查

1、實驗室檢查(1)末梢血白細胞:一般病例白細胞計數正常，重癥病例血白細胞計數可明顯升高。(2)血生化檢查:部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。(3)腦脊液檢查:外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。(4)病原學檢查:特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。(5)血清學檢查:特異性EV71抗體檢測陽性。六、輔助檢查2、物理學檢查(1)胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。(2)磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。(3)腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。(4)心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。七、臨床診斷

1、診斷依據：(1)以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現斑丘疹、皰疹為主要表現，可伴有上呼吸道感染癥狀。(2)部分病例僅表現為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。(3)重癥病例可出現神經系統受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。七、臨床診斷2、確診依據：在臨床診斷基礎上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或Ev71gM抗體檢測陽性，EV71gG抗體4倍以上增高或由陰性轉為陽性。七、臨床診斷

3、診斷要點：(1)發(fā)病前1-2周有手足口病接觸史。(2)多突然起病，于發(fā)病前1-2天或發(fā)病同時出現發(fā)熱，可伴頭痛、咳嗽、流涕、納差、惡心、嘔吐、泄瀉等癥狀。一般體溫越高，病程越長，則病情越重。(3)主要臨床表現為口腔及手足部皰疹?？谇话捳疃喟l(fā)生在唇、舌、頰、咽及硬腭處，破潰后形成潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現煩躁、哭鬧、流涎、拒食等。在口腔皰疹后1-2天可見皮膚皰疹，呈離心性分布，以手七、臨床診斷

足部多見，少數可波及肛周、臀部和四肢。皰疹呈圓形或橢圓形，質地較硬，不易破潰，內有混濁漿液，周圍繞以紅暈，數目多少不等。皰疹長軸與指、趾皮紋走向一致。一般持續(xù)7-10天消退，疹退后不留瘢痕及色素沉著。嚴重者可發(fā)生腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴重并發(fā)癥。(4)、實驗室檢查：外周血白細胞總數正?；蚱?，淋巴細胞和單核細胞相對增高。有條件時應進行病原學檢查以明確診斷。4、鑒別診斷本病應注意與水痘、皰疹性咽頰炎、乙腦等病鑒別。八、臨床治療按臨床表現主要包括4個階段的治療。1手足口病／皰疹性咽峽炎階段。(1)一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。(2)對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。2神經系統受累階段:該階段患者出現神經系統癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。(1)控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小時一次，20-30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。(2)靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(3)酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1-2mg/(kg.d)；氫化可的松3-5mg/(kg.d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg.d)，分1-2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；(4)其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；(5)嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。3、心肺衰竭階段:在原發(fā)病的基礎上突然出現呼吸急促、面包蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和／或意識障礙加重等,以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現肺水腫表現。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管，使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%－100%，PIP20－30cmH20，PEEP4-8cmH20，120－40次／分，潮氣量6－8ml/kg左右。以后根據血氣隨時調整呼吸機參數。(4)、在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。(5)、頭肩抬高15-30度，保持中立位，插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）。(6)、藥物治療：(6.1)、應用降顱壓藥物。(6.2)、應用糖皮質激素治療，必要時給予沖擊療法。(6.3)、靜脈注射免疫球蛋白。(6.4)、血管活性等藥物的應用：根據血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等藥物；酌情應用強心、利尿藥物治療。(6.5)、果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注。(6.6)抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、洛賽克等。(6.7)退熱治療。(6.8)監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素。(6.9)驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物冶療。(6.10)有效抗生素防治肺部細菌感染。(6.11)保護重要臟器功能。4、生命體征穩(wěn)定期：經搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經系統癥狀和體征。(1)做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染。(2)支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物。(3)功能康復治療或中西醫(yī)結合治療。小兒手足口病中醫(yī)防治方案

、手足口病中醫(yī)預防方案黃芪12克防風9克蒼術9克升麻9克藿香6克板藍根12克甘草3克水煎服，日一劑，連用5天。二、手足口病治療方案1。輕癥—邪犯肺脾雙花15克連翹15克藿香6克板藍根12克黃芩6克薄荷10克蟬衣10克柴胡10克薏苡仁9克甘草3克水煎服，日一劑。