中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017）

任光輝

2017.6概述總體發(fā)生率6%-12%主要類型：1.醫(yī)院獲得性肺炎HAP2.呼吸機相關性肺炎VAP3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及手術切口感染SSI4.其他（尿路感染、導管相關感染消化道感染及壓瘡）

概述北京天壇醫(yī)院趙繼宗：1.伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4小時的手術部位感染發(fā)生率10%-25%2.清潔-污染手術（鼻旁竇或乳突手術）、修補開放性顱骨骨折或無菌技術有明顯缺陷者感染發(fā)生率6.8%-15%3.清潔手術感染率為2.6%-5%

概述細菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等《神經(jīng)外科感染抗菌藥物應用專家共識（2012）》《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017）》中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念：神經(jīng)外科手術及各種操作引起醫(yī)院獲得性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染流行病學：歸因病死率高達15%-30%

革蘭氏陽性球菌60%

（MRSA多見）革蘭氏陰性桿菌（鮑曼增多趨勢）危險因素《人類年齡段劃分新標準》：44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人，60歲至74歲為年輕的老人，75歲至89歲為老年人，90歲以上為長壽老年人。衛(wèi)生部用藥評價表，大于70歲計為高齡診斷標準1.臨床表現(xiàn)：a.意識及精神狀態(tài)改變，患者新發(fā)的譫妄、煩躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷等進行性意識狀態(tài)下降。b.顱內(nèi)高壓癥狀：三聯(lián)征c.腦膜刺激征d.伴發(fā)癥狀：局灶性癥狀、癲癇、低鈉血癥、垂體功能下降；分流患者腹部壓痛反跳痛等腹膜炎f.全是感染癥狀：體溫異常>38或<36，白細胞增多、心率呼吸增快

診斷標準影像學：CT或MRI腦內(nèi)彌漫性腫，硬腦膜增厚或腦室系統(tǒng)擴張。典型環(huán)形強化占位病變。MR彌散加權像有助于鑒別。血液檢測：白細胞>10或中性粒>80%腰椎穿刺及腦脊液一般性檢驗:腰椎穿刺：ICP大于200mmH2O、CSF混濁黃色或典型膿性。（部分局部感染可清亮）CSF白細胞總數(shù)>100-1000,多核白細胞>70%

混有紅細胞可根據(jù)血常規(guī)診斷標準4.腦脊液葡萄糖含量降低：糖<2.6mmol/L腦脊液糖/血糖比值<0.66甚至更低5.CSF蛋白>0.45g/L6.CSF乳酸升高7.CSF分子生物學技術8.腦脊液、手術切口分泌物、手術標本細菌學檢查陽性

治療一、治療原則：1.在懷疑中樞感染時，應留標本，及時開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。

2.選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物首選殺菌劑如磺胺類、青霉素類、頭孢菌類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類（利奈唑胺）

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議使用說明書允許的最大藥物劑量以及可能的長療程

4.經(jīng)驗性抗菌素藥物治療大于72小時無療效或不佳者考慮調整治療方案

二、經(jīng)驗治療方案萘夫西林新青霉素Ⅲ三、目標性治療四、腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射靜脈用藥48-72小時效果不明顯、病情重時可以考慮腦室內(nèi)或要穿鞘內(nèi)注射使用藥物不含防腐成分顱內(nèi)高壓、滲透壓梯度、藥物濃度彌散不均勻、可引起化學性炎癥導致粘連等危險因素慎重考慮鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)用藥夾閉引流管1小時左右推薦用藥：阿米卡星10-30毫克，慶大霉素4-8毫克，多粘菌素E10毫克，萬古霉素5-20毫克外科干預要進行必要的病灶控制：腦室外引流、徹底的外科清創(chuàng)、人工植入物取出，感染涉及顱骨骨瓣，顱骨骨髓炎原則上徐去除骨瓣及人工植入物，因感染導致的積水或頑固性顱內(nèi)壓增高需進行腦室外引流。其他措施控制顱內(nèi)壓預防癲癇療效評判標準1-2周內(nèi)連續(xù)三次如下指標正常：

1.腦脊液培養(yǎng)陰性

2.CSF白細胞數(shù)量符合正常

3.CSF糖含量正常

4.臨床體征消失

5.體溫正常

6.血液白細胞及中性粒細胞正常（除外其他部位感染所致）治療時程推薦長程治療典型感染的療程為4-8周符合臨床治愈標準后繼續(xù)應用抗菌素1-2周預防措施開顱前1d充分洗頭、術前2h備皮，不使用刮刀，建議使用電動備皮或化學脫毛劑，經(jīng)鼻腔及經(jīng)口腔手術術前應充分清潔準備可適當預防使用抗菌藥物：1.清潔手術：一代或二代頭孢菌素為首選，頭孢菌素過敏者可選用克林霉素。2.病區(qū)內(nèi)發(fā)生MRSA感染流行時應選用萬古霉素為預防用藥。如