第頁 十級工傷賠償協(xié)議（2026版）甲方（用人單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________住所地：（精確到門牌號）法定代表人：____________________授權(quán)代表：（若非法定代表人，需附授權(quán)委托書）職務(wù)：________________________聯(lián)系方式：（固定電話+手機(jī)）聯(lián)系地址：（可接收法律文書地址）乙方（工傷職工）姓名：________________________性別：____民族：____身份證號碼：____________________戶籍地址：______________________經(jīng)常居住地：（精確到門牌號，便于送達(dá)）聯(lián)系方式：（固定電話+手機(jī)）緊急聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：____________________一、工傷事實(shí)與鑒定結(jié)論確認(rèn)（明確無爭議事實(shí)）1、乙方系甲方在職職工，崗位為________________，入職時間為______年____月____日，雙方已簽訂書面勞動合同（合同編號：），甲方已為乙方繳納工傷保險（社保登記證號：，繳費(fèi)基數(shù)：______元/月）。2、工傷事故詳情：乙方于______年____月____日____時____分，在甲方__________（具體工作地點(diǎn)，如XX車間XX生產(chǎn)線）從事__________（具體工作內(nèi)容，如設(shè)備檢修、貨物搬運(yùn)）時，因__________（事故原因，如機(jī)械故障、地面濕滑）導(dǎo)致__________（受傷部位，如右手食指、左小腿）受傷。3、診療情況：乙方受傷后即被送往______醫(yī)院（等級：____級）救治，診斷結(jié)果為：____________________（精確診斷名稱，如“右手食指末節(jié)骨折”“左小腿軟組織挫傷伴皮下血腫”），住院治療____天（自______年____月____日至______年____月____日），門診復(fù)查____次，醫(yī)囑休息____天（附醫(yī)療診斷證明復(fù)印件作為附件一）。4、鑒定結(jié)論：經(jīng)乙方申請，市（區(qū)/縣）勞動能力鑒定委員會于______年____月____日出具《勞動能力鑒定結(jié)論書》（編號：____），依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2025）第____條____款規(guī)定，確認(rèn)乙方傷殘等級為十級，無生活自理障礙（附鑒定結(jié)論書復(fù)印件作為附件二）。4、費(fèi)用墊付情況：甲方已為乙方墊付住院醫(yī)療費(fèi)______元、門診費(fèi)______元、急救交通費(fèi)______元，合計(jì)墊付金額______元（附費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件作為附件三），乙方對此無異議。二、賠償項(xiàng)目、計(jì)算依據(jù)及金額（嚴(yán)格對標(biāo)法規(guī)）賠償項(xiàng)目法定依據(jù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)與說明金額（人民幣）1、一次性傷殘補(bǔ)助金《工傷保險條例》第三十七條第一款乙方受傷前12個月平均工資×7個月（注：乙方受傷前12個月平均工資為______元，計(jì)算方式：______年____月至______年____月工資總額______元÷12個月）元（大寫：__________）2、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金《工傷保險條例》第三十七條第二款、地方實(shí)施辦法統(tǒng)籌地區(qū)______年度職工月平均工資×____個月（注：依據(jù)______省/市《工傷保險實(shí)施辦法》第____條規(guī)定，十級傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金為____個月，統(tǒng)籌地區(qū)______年度職工月平均工資為______元）元（大寫：__________）3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金《工傷保險條例》第三十七條第二款、地方實(shí)施辦法統(tǒng)籌地區(qū)______年度職工月平均工資×____個月（注：依據(jù)______省/市《工傷保險實(shí)施辦法》第____條規(guī)定，十級傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為____個月，統(tǒng)籌地區(qū)______年度職工月平均工資為______元）元（大寫：__________）4、停工留薪期工資《工傷保險條例》第三十三條乙方原工資標(biāo)準(zhǔn)×____個月（注：原工資標(biāo)準(zhǔn)為______元/月，停工留薪期依據(jù)醫(yī)療診斷證明及《______省停工留薪期分類目錄》確定為____個月，自______年____月____日至______年____月____日）元（大寫：__________）5、護(hù)理費(fèi)《工傷保險條例》第三十四條住院期間護(hù)理費(fèi)：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×30%×住院天數(shù)（____天）（注：統(tǒng)籌地區(qū)______年度職工月平均工資為______元，30%為部分護(hù)理依賴標(biāo)準(zhǔn)）元（大寫：__________）6、交通費(fèi)《工傷保險條例》第三十條第四款憑有效交通票據(jù)核算（附票據(jù)復(fù)印件作為附件四），包括就醫(yī)、復(fù)查、鑒定產(chǎn)生的公共交通費(fèi)用元（大寫：__________）7、營養(yǎng)費(fèi)地方工傷保險相關(guān)規(guī)定參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議及當(dāng)?shù)厣钏剑確_____元/天×住院天數(shù)（____天）核算元（大寫：__________）8、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)《工傷保險條例》第三十條第四款統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)（____天）（注：當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)為______元/天）元（大寫：__________）9、傷殘輔助器具費(fèi)（如有）《工傷保險條例》第三十二條憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明及購置票據(jù)核算（附票據(jù)復(fù)印件作為附件五）元（大寫：__________）10、扣除甲方已墊付費(fèi)用——甲方已墊付醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等合計(jì)______元-元（大寫：__________）最終應(yīng)付總額—上述各項(xiàng)相加后扣除墊付費(fèi)用元（大寫：__________）三、支付方式、期限及憑證1、支付方式：甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式一次性支付至乙方以下指定賬戶，轉(zhuǎn)賬憑證作為甲方履行支付義務(wù)的依據(jù)：開戶行：________________（精確到支行）戶名：________________（必須為乙方本人）賬號：________________2、支付期限：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)賬支付；若涉及工傷保險基金支付部分（如一次性傷殘補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金），甲方應(yīng)在收到工傷保險基金撥款后____個工作日內(nèi)足額支付給乙方，不得截留、拖延。3、收款憑證：乙方收到全額賠償款后____個工作日內(nèi)，應(yīng)向甲方出具《收款收據(jù)》（需載明“今收到______公司支付的工傷十級賠償款人民幣______元（大寫），款項(xiàng)已全額結(jié)清”，乙方簽字并按手?。?，同時交付本協(xié)議所列全部附件的原件（醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、鑒定結(jié)論書等）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（明確實(shí)操責(zé)任）1、甲方權(quán)利義務(wù)：（1）按約定時間足額支付賠償款，不得無故拖延；（2）配合乙方辦理工傷保險基金理賠手續(xù)，提供勞動合同、社保繳費(fèi)證明、工傷認(rèn)定決定書等所需材料；（3）在乙方配合下，協(xié)助辦理傷殘輔助器具配置、后續(xù)復(fù)查等相關(guān)手續(xù)（如需）；（4）收到乙方交付的原件材料后，出具《材料接收清單》（雙方簽字確認(rèn)）。2、乙方權(quán)利義務(wù)：（1）提供真實(shí)、完整的身份信息、銀行賬戶信息及相關(guān)材料，不得提供虛假憑證；（2）配合甲方及工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理理賠、核查等手續(xù)，包括但不限于到場簽字、提供補(bǔ)充材料等；（3）確認(rèn)本次賠償已涵蓋因本次工傷產(chǎn)生的全部法定賠償項(xiàng)目及費(fèi)用，無遺漏；（4）收到全額賠償款后，不得再就本次工傷事故向甲方、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)方主張任何額外賠償、補(bǔ)償、待遇或提起勞動仲裁、訴訟、行政復(fù)議等。五、特別約定（規(guī)避潛在爭議）1、乙方確認(rèn)：甲方已充分告知其依據(jù)《工傷保險條例》及地方相關(guān)規(guī)定應(yīng)享有的十級工傷賠償權(quán)利及法定賠償標(biāo)準(zhǔn)，乙方自愿接受本協(xié)議約定的賠償金額，系真實(shí)意思表示，不存在欺詐、脅迫、重大誤解等可撤銷或無效情形。2、若因工傷保險基金支付政策調(diào)整、核算標(biāo)準(zhǔn)變化等非甲方原因?qū)е吕碣r金額與本協(xié)議約定不一致，差額部分由______方承擔(dān)（可約定“甲方承擔(dān)”“乙方承擔(dān)”或“按比例分擔(dān)”，無約定則默認(rèn)甲方承擔(dān)）。3、乙方后續(xù)因本次工傷引發(fā)的舊傷復(fù)發(fā)、后續(xù)治療等費(fèi)用，若符合工傷保險基金支付條件，由乙方自行向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請；若不符合支付條件，由乙方自行承擔(dān)，與甲方無關(guān)。4、雙方確認(rèn)本協(xié)議所列附件（醫(yī)療診斷證明、鑒定結(jié)論書、費(fèi)用票據(jù)等）均為真實(shí)有效，復(fù)印件與原件一致，附件作為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。六、違約責(zé)任（明確違約后果）1、若甲方未按本協(xié)議約定時間足額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額的萬分之五向乙方支付違約金；逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時可向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。2、若乙方提供虛假材料、虛假信息導(dǎo)致甲方損失（包括但不限于已支付的賠償款、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等），乙方應(yīng)全額返還已獲賠償款，并按賠償總額的____%向甲方支付違約金；甲方有權(quán)向乙方追償全部損失。3、若乙方違反本協(xié)議第四條第2款第（4）項(xiàng)約定，向甲方主張額外權(quán)利或提起仲裁、訴訟，應(yīng)全額返還已獲賠償款，并承擔(dān)甲方因此支付的全部費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、鑒定費(fèi)等）。七、爭議解決方式1、本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)。2、本協(xié)議履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地（或勞動合同履行地）勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可依法向人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效與份數(shù)1、本協(xié)議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效，雙方均應(yīng)嚴(yán)格遵守，不得擅自變更或解除。2、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，甲方所在地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案一份，乙方存檔一份，四份具有同等法律效力。3、本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。附件清單附件一：醫(yī)療診斷證明復(fù)印件（乙方簽字確認(rèn)與原件一致）附件二：《勞動能力鑒定結(jié)論書》復(fù)印件（乙方簽字確認(rèn)與原件一致）附件三：甲方墊付費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件（乙方簽字確認(rèn)金額無異議）附件四：交通費(fèi)票據(jù)復(fù)印件