離斷肢體體外保存修復臨床實踐指南（2025版）演講人：醫(yī)學生文獻學習斷肢保存與移植定義01斷肢保存與移植定義肢體原位再植：自身原位再植是將肢體離斷后，通過直接或間接方法再植入原位同種異體肢體移植：同種屬不同基因型個體間的肢體移植肢體組織結構源于不同胚層，是具有不同解剖結構、組織形態(tài)、功能的血管化復合組織，屬于帶血管復合組織同種異體移植（vascularizedcompositetissueallotransplantation，VCA）的一種斷肢保存與移植定義斷肢保存：完全離斷的肢體在再植手術前的存放方式常用保存方式為清潔敷料包扎后冷藏（0~4℃）保存低溫、保存液等方法可有效延長離斷肢體再植時限離斷肢體靜態(tài)低溫保存技術相關臨床問題02臨床問題1：靜態(tài)冷藏技術保存離斷肢體的最佳溫度？推薦意見1：靜態(tài)冷藏為現(xiàn)階段肢體保存金標準離斷肢體放清潔干燥容器密封，間接置于冰水混合物保存常用溫度0~4℃，優(yōu)勢為簡單、經濟、有效證據(jù)質量高，強推薦核心機制：0~4℃減慢細胞內酶促反應、能量消耗及新陳代謝，延長組織保存時間，維持活性抑制微生物繁殖，減少感染操作簡便無需繁雜儀器，快速降溫延長保存時間局限為無法完全阻止代謝，保存時間有限臨床問題1：靜態(tài)冷藏技術保存離斷肢體的最佳溫度？證據(jù)概述：環(huán)境溫度每降10℃，組織細胞代謝減約50%0℃時代謝降至生理水平10%~12%溫度低于冰點會生成冰晶，破壞細胞結構功能多項研究證實最適溫度為0~4℃，兼顧降代謝與防損傷37℃降至4℃可大幅降低組織呼吸耗氧速率，延長體外保存時間，提升移植后功能4℃時組織ATP需求與消耗成比例減少，減輕能量負擔，減少次黃嘌呤堆積及氧化應激損傷4℃環(huán)境下各類組織缺血耐受性優(yōu)于室溫臨床問題2：離斷肢體的靜態(tài)冷藏技術保存時限？推薦意見2：靜態(tài)冷藏可降組織代謝，延長保存時間手足部（尤其手指、足趾）肌肉含量少，再植時限可延至12h含大量肌肉組織肢體，保存時間≤6h證據(jù)質量高，強推薦核心機制：靜態(tài)冷藏仍有氧氣消耗與能量代謝缺血時間延長，冷缺血損傷加重，無氧代謝致乳酸蓄積、ATP耗竭，引發(fā)Na+/K+-ATP泵功能下降、細胞膜破壞、細胞水腫變性次黃嘌呤堆積加重氧化應激損傷，需控制保存時間臨床問題2：離斷肢體的靜態(tài)冷藏技術保存時限？證據(jù)概述：靜態(tài)冷藏為金標準，推薦保存≤6h保存7h后肌肉組織會因冷缺血發(fā)生嚴重凝固性壞死大鼠實驗證實靜態(tài)冷藏雖延長肢體存活時間，但6h后肌肉結構與力量明顯改變手部同種異體移植物靜態(tài)冷藏平均5.5h，個別可達13h肌肉組織對缺血最敏感；手指等肌肉極少部位缺血耐受強，低溫冷藏可存12h含大量肌肉肢體長時間保存后再植效果差核心原則為越早再植效果越好，保存時限延長依賴離斷體狀況及規(guī)范保存臨床問題3：離斷肢體的靜態(tài)低溫浸泡保存技術和保存液選擇？推薦意見3：低溫等滲液體浸泡法通過低溫灌注降組織代謝率，保存液提供營養(yǎng)、抗炎、抗感染，延長保存時間證據(jù)質量高，弱推薦核心機制：靜態(tài)冷藏經濟簡便，但保存時限多為4~6h肢體再植時限取決于骨骼肌，其缺血耐受僅4h保存液可防細胞水腫、抑炎癥、供營養(yǎng)、防感染，維持離體肢體結構功能穩(wěn)定等滲低溫浸泡助于延長保存時間，保留再植/移植潛力臨床問題3：離斷肢體的靜態(tài)低溫浸泡保存技術和保存液選擇？證據(jù)概述：靜態(tài)干燥冷藏無法滿足臨床轉運需求，低溫等滲液體浸泡研究增多Euro-Collins溶液浸泡法優(yōu)于低溫肢體灌注與傳統(tǒng)靜態(tài)干燥冷藏，最長可存78h4℃該溶液保存大鼠后肢12h，肌肉ATP下降，出現(xiàn)局灶性壞死、透明變性UW溶液聯(lián)合丁二酮一肟，再植后組織ATP更高、細胞損傷更少、肌肉攣縮更輕ETK保存液與UW器官保存液，可有效保護移植肢體肌肉功能形態(tài)，提高長期保存后移植存活率等滲液體低溫浸泡或成未來肢體保存新技術臨床問題4：深低溫冷凍保存離斷肢體的臨床應用與優(yōu)化？推薦意見4：靜態(tài)低溫保存分3類：靜態(tài)冷藏（0~4℃）、過冷保存（略低于0℃未結冰）、深低溫冷凍保存（-196℃液氮）深低溫冷凍可顯著降代謝、減慢組織變性，延長斷肢體外保存時間證據(jù)質量低，弱推薦核心機制：深低溫冷凍大幅降代謝速率，延緩組織變性、減輕缺血損傷，實現(xiàn)長時間穩(wěn)定保存，拓寬再植時間窗保護細胞結構完整與活性，提升再植成功率，促進術后恢復臨床問題4：深低溫冷凍保存離斷肢體的臨床應用與優(yōu)化？證據(jù)概述：大鼠后肢深低溫保存14d再植成功，術后3個月血供、組織存活良好臨床應用于離斷手指，保存后再植外觀與功能預后佳可解決斷指無法立即再植難題，保存10d、30d均再植成功且功能良好可完好保存大鼠斷肢結構功能，無明顯細胞死亡跡象聯(lián)合UW溶液可提升斷肢移植成功率與功能恢復水平現(xiàn)存挑戰(zhàn)：復溫易因冰晶形成、冷凍保護劑暴露致細胞損傷凍融破壞細胞聚集體，降低恢復概率解凍期細胞外滲透壓劇變引發(fā)滲透應激，損害細胞活力未來關鍵方向為優(yōu)化解凍方案，提升解凍后肢體恢復概率臨床問題4：深低溫冷凍保存離斷肢體的臨床應用與優(yōu)化？證據(jù)概述：大鼠后肢深低溫保存14d再植成功，術后3個月血供、組織存活良好臨床應用于離斷手指，保存后再植外觀與功能預后佳可解決斷指無法立即再植難題，保存10d、30d均再植成功且功能良好可完好保存大鼠斷肢結構功能，無明顯細胞死亡跡象聯(lián)合UW溶液可提升斷肢移植成功率與功能恢復水平現(xiàn)存挑戰(zhàn)：復溫易因冰晶形成、冷凍保護劑暴露致細胞損傷凍融破壞細胞聚集體，降低恢復概率解凍期細胞外滲透壓劇變引發(fā)滲透應激，損害細胞活力未來關鍵方向為優(yōu)化解凍方案，提升解凍后肢體恢復概率離斷肢體機械灌注保存技術相關臨床問題03臨床問題5：機械灌注法保存離斷肢體的有效性？推薦意見5：機械灌注為有望替代傳統(tǒng)SCS的新興技術經機械泵+肢體固有血管系統(tǒng)，持續(xù)動態(tài)灌注特制保存液，模擬生理血液灌注，供給營養(yǎng)氧氣、排出代謝廢物、減輕缺血再灌注損傷相較SCS，在組織保存、功能評估、損傷修復上優(yōu)勢顯著證據(jù)質量高，弱推薦核心特點：靈活性與可控性高，可依肢體情況、保存需求，精準調整灌注液成分、流速、溫度、灌注時間個性化設置實現(xiàn)最佳保存效果，提升保存質量，維持肢體生理功能與活性，縮短缺血時間、延長保存時長臨床問題5：機械灌注法保存離斷肢體的有效性？證據(jù)概述：可延長肢體缺血時間、改善組織保存效果，相較SCS，氧合與營養(yǎng)輸送更佳，能清除有害代謝產物豬離體肢體自體血液灌注12h，同種異體移植成功，驗證可行性與有效性機械灌注12h，肢體肌肉收縮、溫度、電解質穩(wěn)定性優(yōu)于SCS低溫無細胞離體灌注可保存肢體24h，組織效果同SCS4h，減少肌肉損傷與全身炎癥反應UW液低溫灌注18h再植，肌肉、神經刺激評估效果優(yōu)于SCS機械灌注24h，肢體活力與功能顯著優(yōu)于SCS常溫機械灌注可維持骨骼肌電刺激收縮性至少24h靜態(tài)冷藏+短時機械灌注后再植，可恢復血管阻力、降血鉀與乳酸，延長保存時間，提升功能恢復效果臨床問題6：機械灌注技術保存離斷肢體時溫度和壓力選擇？推薦意見6：機械灌注需選合適壓力、溫度、流量，最大化保存肢體生理功能與細胞活性常用灌注溫度分常溫（35~38℃）、亞常溫（25~34℃）、低溫（0~12℃灌注壓力隨溫度調整，低溫30mmHg、亞常溫50mmHg、常溫70mmHg（1mmHg=0.133kPa）證據(jù)質量高，弱推薦核心原則：精準控溫控壓，保障組織能量代謝與氧氣供應，清除代謝廢物與二氧化碳，避免組織損傷，維持肢體功能與活性灌注壓力過高致組織水腫、加重負擔，過低致營養(yǎng)氧氣供應不足灌注壓力與溫度存在動態(tài)相互影響，需兼顧匹配，滿足肢體營養(yǎng)與氧氣需求臨床問題6：機械灌注技術保存離斷肢體時溫度和壓力選擇？證據(jù)概述：恒溫恒壓下含氧Steen溶液灌注，低溫（8~10℃）+低灌注壓（30mmHg）可保存肢體超24h低溫（10~12℃）灌注模型中，30mmHg低壓更貼合生理灌注，維持解剖結構完整，低溫灌注壓設30mmHg左右可減少水腫亞常溫異位灌注系統(tǒng)中，高灌注壓加重組織水腫與筋膜間室壓力，50mmHg左右控制性灌注可降水腫，肢體灌注前后增重控制在3.1%±0.4%常溫（38℃）灌注壓70mmHg、亞常溫（28℃）50mmHg、低溫（10℃）30mmHg，常溫70mmHg保存效果最佳，減少缺血再灌注損傷臨床問題7：離斷肢體機械灌注保存液的選擇與優(yōu)化？推薦意見7：理想灌注液可持續(xù)供氧與營養(yǎng)、清除代謝廢物、減輕缺血再灌注損傷，提升保存效果、延長時限最常用UW液、HTK保存液；證據(jù)質量高，弱推薦核心要求：模擬人體生理環(huán)境，具備保護細胞膜、抗炎抗菌功能持續(xù)灌注供給營養(yǎng)氧氣，減輕組織水腫，維持組織活性UW液為高滲高黏度高鉀溶液，灌注后組織水腫發(fā)生率低HTK液為低鈉低鈣、微高鉀、富組氨酸溶液，緩沖能力強，減輕細胞組織水腫臨床問題7：離斷肢體機械灌注保存液的選擇與優(yōu)化？證據(jù)概述：灌注液含含氧脫細胞灌流液、血紅蛋白灌注液、無細胞平衡液等，配方優(yōu)化后并發(fā)癥減少，技術有望成標準方案，目前仍處臨床前期含氧脫細胞灌流液低溫機械灌注，體外保存時間較SCS延長4~6倍低鉀右旋糖酐灌注液可保存肢體24h脫細胞Perfadex灌注液灌注12h，減少細胞組織損傷，降低再植不良反應風險葡聚糖富集Phoxilium溶液效果同Steen溶液，成本低且無需冷藏含氧紅細胞灌注液可恢復肌肉收縮功能與血管阻力，延長保存時間、助力肢體修復，存在免疫、感染、溶血風險HBOC-201可維持肌肉收縮性10.6h，改善組織氧合，規(guī)避血液灌注風險，效果同含氧紅細胞溶液；UW液添加PrC-210自由基清除劑，可減少冷缺血所致再灌注損傷離斷肢體TIVS相關臨床問題04臨床問題8：離斷肢體TIVS的適應證和禁忌證？推薦意見8：TIVS通過橋接受損血管遠近端臨時血管通路，快速恢復離斷肢體血供，縮短缺血時間適用于特殊環(huán)境下肢體不完全離斷傷、肢體血管損傷（尤其肱動脈、腘動脈等主要血管損傷）；禁忌證含重度休克、缺血時間長、嚴重污染或毀損性肢體損傷等證據(jù)質量中，弱推薦核心機制：TIVS為損傷控制性手術，可改善肢體血流灌注，緩解缺血所致肌肉、神經壞死，延長確定性手術間隔禁忌證患者行TIVS易致毒素回流加重機體負擔或感染擴散臨床問題8：離斷肢體TIVS的適應證和禁忌證？證據(jù)概述：最早提出血管損傷早期建立遠端肢體灌注的重要性血管損傷程度與缺血時間顯著影響再植成活率及功能TIVS可降低肢體創(chuàng)傷后截肢率，下肢復雜血管損傷盡早植入利于肢體保存資源/技術有限、長時間轉運時，TIVS可快速有效保存肢體，在延長肢體保護時間、移植中具潛在價值肢體缺血合并其他部位損傷時，TIVS可提高再植成活率及功能禁忌證場景行TIVS會增加毒素回流，極端損傷情況截肢更具可行性，膿毒癥、血流動力學不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者需慎重使用臨床問題9：離斷肢體TIVS的關鍵技術？推薦意見9：TIVS操作中，轉流裝置選擇、抗凝及血管固定是提升療效、減少并發(fā)癥的關鍵技術證據(jù)質量中，強推薦核心要點：肢體熱缺血每延長1h，保肢成功率下降10%TIVS操作簡便、能快速恢復血流，為血管損傷保肢的損傷控制學技術關鍵在于選合適轉流裝置、有效抗凝除栓、做好轉流管固定與更換臨床問題9：離斷肢體TIVS的關鍵技術？證據(jù)概述：關鍵技術含確定損傷血管部位/長度、轉流管置入與固定操作流程為夾閉血管遠近端，測量管腔/損傷范圍，選適配轉流裝置，清創(chuàng)血栓與損傷血管，肝素鹽水沖洗后置管，觀察通暢性常用轉流裝置有Javid管、Sund管、Argyle管、Pruitt-Inahara管（操作簡便、管壁堅韌、可監(jiān)測流量壓力）建議用Fogarty導管清栓，肝素鹽水抗凝防血栓復發(fā)TIVS為應急方案，后續(xù)需行確切血管重建（可考慮解剖外搭橋避開炎癥區(qū)）上肢嚴重創(chuàng)傷離斷再植用大隱靜脈移植橋接，可提高存活率、助力遠期功能恢復血運重建后行遠端筋膜切開減壓，能提升保肢率離斷肢體自體異位寄養(yǎng)再回植相關臨床問題05臨床問題10：肢體離斷傷自體異位寄養(yǎng)再回植的適應證和并發(fā)癥？推薦意見10：斷肢異位寄養(yǎng)再回植術是挽救特殊疑難斷肢的新技術全身/局部條件不允許原位再植時，將離斷肢體移植于自身健康部位臨時重建血運維持存活，擇期原位回植恢復功能適用于嚴重創(chuàng)傷、血流動力學不穩(wěn)定、肢體節(jié)段性毀損傷等，尤其適用于兒童肢體離斷傷常見并發(fā)癥為受區(qū)感染、膿毒血癥、受區(qū)血管損傷等證據(jù)質量中，弱推薦核心特點：屬特殊肢體保存形式，可同步保存修復肢體并等待再植時機，保存時間長，無免疫反應兒童上肢離斷傷再生能力強，寄養(yǎng)再植效果優(yōu)于假肢臨床問題10：肢體離斷傷自體異位寄養(yǎng)再回植的適應證和并發(fā)癥？證據(jù)概述：適用指征含手指/上肢離斷傷、兒童肢體離斷傷，肢體近端損毀重但遠端完整、無一期再植條件者，多發(fā)傷/多系統(tǒng)創(chuàng)傷、血流動力學不穩(wěn)定者，合并張力性氣胸/脾破裂/腹膜后血腫者，多指離斷傷一期無法全部再植需為二期創(chuàng)造條件者，破壞性節(jié)段性損傷需最大限度保留組織者禁忌證含環(huán)指離斷、離斷肢體燒凍傷/復合傷、熱缺血>8h、嚴重動脈粥樣硬化、精神不穩(wěn)定者早期并發(fā)癥與受區(qū)微血管塌陷/血栓形成相關，感染為各期需警惕風險，膿毒血癥可致器官功能障礙甚至危及生命，需綜合全身及局部情況評估臨床問題11：離斷肢體異位寄養(yǎng)技術的寄養(yǎng)部位選擇？推薦意見11：寄養(yǎng)部位選擇需兼顧手術暴露易度、血管變異度、血管管徑匹配度、手術便利性，及受供區(qū)軟組織覆蓋需求前臂毀損離斷（伴皮膚/肌肉/神經/血管長段缺損）者，對側健康前臂或小腿內側為最佳受區(qū)；證據(jù)質量中，弱推薦核心原則：基于離斷肢體與供區(qū)解剖特點，優(yōu)先選血管恒定、操作空間充足、體位舒適的部位小腿內側軟組織豐富、脛后血管管徑適配，可同步重建感覺運動功能足背動脈表淺，適用于手部/手指寄養(yǎng)胸壁、腋窩為備選部位臨床問題11：離斷肢體異位寄養(yǎng)技術的寄養(yǎng)部位選擇？證據(jù)概述：上肢離斷傷多選中對側小腿內側或前臂遠端掌側，前臂遠端橈側血管豐富、口徑一致、操作便捷，可縮短手術時間胸背血管蒂長、軟組織覆蓋好，無需血管移植，為臨時寄養(yǎng)優(yōu)選橈動脈管徑粗、血管蒂長，是前臂遠端/手部離斷寄養(yǎng)的理想吻合血管，周邊皮瓣選擇充足踝關節(jié)可用于手部離斷寄養(yǎng)再植腹部、大腿前外側血管網絡豐富、軟組織覆蓋佳，適用于血管較粗的離斷肢體上肢離斷合并長段血管缺損時，小腿為理想部位足背部可寄養(yǎng)離斷手部，再植后可保留行走能力臨床問題12：離斷肢體自體異位寄養(yǎng)再回植的關鍵技術？推薦意見12：術前詳盡規(guī)劃，術中骨端固定、受區(qū)血管吻合、軟組織覆蓋為關鍵技術寄養(yǎng)中吻合運動/感覺神經，可減輕肌肉失神經性萎縮，促進感覺及神經肌肉功能恢復證據(jù)質量中，弱推薦核心要點：血運重建為核心，需盡可能多吻合血管，動靜脈比例>1∶2，預防腫脹、血栓、血管危象保留健康軟組織以增加覆蓋、避免吻合口感染，保留肌腱長度為運動功能恢復創(chuàng)造條件再植時機選全身情況恢復、寄養(yǎng)肢體成活、殘端創(chuàng)面潔凈無感染時，可行短縮回植或組織瓣移植重建外形功能臨床問題12：離斷肢體自體異位寄養(yǎng)再回植的關鍵技術？證據(jù)概述：術前需精細規(guī)劃，采用開放式/負壓式敷料技術保留關鍵結構及長度，盡可能保留健康血管以優(yōu)化血運重建一期手術最大化保留肌腱長度，術后予抗感染、抗痙攣、抗凝治療，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度判斷寄養(yǎng)肢體血運二期原位回植后需康復訓練防肌腱粘連條件允許時盡早回植，同步修復軟組織缺損、肌腱、神經吻合時保障動靜脈比>1∶2，增強靜脈回流減輕腫脹，術后常規(guī)行筋膜切開減壓防肌肉壞死離斷肢體異種寄養(yǎng)相