短暫性腦缺血發(fā)作診療指南（2025）一、概述短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時，最長不超過24小時，且無急性腦梗死的證據(jù)。TIA是缺血性卒中的重要危險因素，早期診斷和合理治療對預(yù)防腦卒中至關(guān)重要。二、病因與發(fā)病機制1.血流動力學(xué)改變：當(dāng)腦動脈存在嚴重狹窄或閉塞時，血壓波動導(dǎo)致腦血流量下降，可引起TIA。如頸動脈狹窄患者，在血壓突然降低時易發(fā)生TIA。2.微栓子形成：心臟或動脈粥樣硬化斑塊脫落的微栓子隨血流進入腦動脈，阻塞小血管，引起局部缺血癥狀。當(dāng)栓子溶解或破碎移位后，癥狀可緩解。3.其他因素：血液成分異常（如高凝狀態(tài)、血小板增多癥等）、血管痙攣等也可能參與TIA的發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)1.一般特點TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性。起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，一般在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達到高峰。癥狀持續(xù)時間短暫，多數(shù)在1小時內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損后遺癥，但可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率因人而異。2.不同動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀為對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對側(cè)面部輕癱，系大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈與大腦前動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。特征性癥狀包括眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑矇或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）；主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。椎基底動脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀為眩暈、平衡失調(diào)，大多不伴有耳鳴。特征性癥狀有跌倒發(fā)作（患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，可很快自行站起）、短暫性全面遺忘癥（發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，患者對此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘）和雙眼視力障礙發(fā)作（雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時性皮質(zhì)盲）。四、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂等檢查，有助于了解患者的血液學(xué)指標和代謝情況，排查可能的危險因素。同型半胱氨酸檢測，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的獨立危險因素。2.影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI：主要目的是排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變，如腦出血、顱內(nèi)腫瘤等。頭顱MRI對急性腦梗死的診斷敏感性高于CT，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI），可早期發(fā)現(xiàn)缺血病灶。血管影像學(xué)檢查：頸部血管超聲可檢測頸動脈和椎動脈的粥樣硬化斑塊、狹窄程度及血流情況；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可評估顱內(nèi)血管的血流動力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄或閉塞；CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）可更清晰地顯示顱內(nèi)、外血管的形態(tài)和病變，其中DSA是診斷血管病變的“金標準”，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。3.心電圖及心臟超聲檢查：有助于發(fā)現(xiàn)心臟疾病，如心房顫動、心肌梗死、心臟瓣膜病等，評估心源性栓塞的可能性。五、診斷與鑒別診斷1.診斷標準突然發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，持續(xù)時間不超過1小時，最長不超過24小時。神經(jīng)功能缺損癥狀符合某一血管供應(yīng)區(qū)的腦功能障礙表現(xiàn)。排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病。結(jié)合影像學(xué)檢查，排除急性腦梗死。2.危險分層：常用的危險分層工具為ABCD2評分，包括年齡（A，≥60歲為1分）、血壓（B，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg為1分）、臨床癥狀（C，單側(cè)無力為2分，不伴無力的言語障礙為1分）、癥狀持續(xù)時間（D，≥60分鐘為2分，1059分鐘為1分）和糖尿?。―，有糖尿病為1分）。評分越高，短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險越高。3.鑒別診斷癲癇發(fā)作：部分癲癇發(fā)作可表現(xiàn)為短暫的肢體無力或感覺異常，但癲癇發(fā)作多有肢體抽搐、意識障礙等表現(xiàn)，腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電，有助于鑒別。梅尼埃病：表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴、聽力下降等，癥狀持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時至數(shù)天，一般不伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可與椎基底動脈系統(tǒng)TIA相鑒別。偏頭痛：典型偏頭痛發(fā)作前可有視覺先兆，如閃光、暗點等，隨后出現(xiàn)頭痛，部分患者可伴有惡心、嘔吐等癥狀，頭痛持續(xù)時間較長，一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。六、治療1.藥物治療抗血小板聚集治療：對于非心源性TIA患者，建議在發(fā)病后盡早給予抗血小板治療。常用藥物有阿司匹林（75325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）等。對于高?；颊撸ˋBCD2評分≥4分），可考慮阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21天，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險。抗凝治療：心源性栓塞性TIA患者（如心房顫動、人工心臟瓣膜置換術(shù)后等），建議長期口服抗凝藥物，如華法林，維持國際標準化比值（INR）在2.03.0之間。新型口服抗凝藥（如達比加群酯、利伐沙班等）可作為華法林的替代藥物，具有使用方便、無需頻繁監(jiān)測凝血指標等優(yōu)點。降纖治療：對于血液纖維蛋白原增高的TIA患者，可考慮使用降纖藥物，如巴曲酶等，以降低血液黏稠度，改善腦血液循環(huán)。其他藥物治療：控制血壓、血糖、血脂等危險因素的藥物應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理使用。如血壓應(yīng)控制在目標值以下（一般為140/90mmHg），可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑等；血糖應(yīng)控制在正常范圍，可使用降糖藥物或胰島素；血脂異?；颊邞?yīng)使用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）降至目標水平（一般為＜2.6mmol/L）。2.手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）：適用于癥狀性頸動脈狹窄≥70%的患者，或癥狀性頸動脈狹窄50%69%且血管造影或血管超聲顯示有潰瘍斑塊或表面不規(guī)則者。手術(shù)可去除頸動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊，恢復(fù)頸動脈管腔的通暢，降低腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)（CAS）：對于不適合CEA的患者，如高齡、有嚴重的心肺疾病等，CAS可作為一種替代治療方法。但CAS的并發(fā)癥相對較多，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。3.康復(fù)治療：TIA患者在癥狀緩解后，應(yīng)盡早進行康復(fù)評估和康復(fù)訓(xùn)練，以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練包括肢體運動功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、認知訓(xùn)練等。七、預(yù)防1.一級預(yù)防生活方式干預(yù)：保持健康的生活方式是預(yù)防TIA的基礎(chǔ)。建議戒煙限酒，合理飲食，減少鈉鹽和飽和脂肪的攝入，增加蔬菜、水果和全谷類食物的攝入；適量運動，每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑等；控制體重，保持體重指數(shù)（BMI）在正常范圍（18.523.9kg/m2）?？刂莆ｋU因素：積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病，定期體檢，監(jiān)測血壓、血糖、血脂等指標，遵醫(yī)囑按時服藥，將各項指標控制在理想水平。2.二級預(yù)防對于已發(fā)生TIA的患者，應(yīng)長期堅持藥物治療，預(yù)防再次發(fā)作。抗血小板聚集藥物和他汀類藥物是二級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。同時，應(yīng)定期復(fù)查，評估病情變化和藥物不良反應(yīng)。對患者進行健康教育，提高患者對疾