兒童青少年多動癥診療指南（2025）一、概述兒童青少年多動癥，全稱為注意缺陷多動障礙（ADHD），是一種常見的神經發(fā)育障礙性疾病，主要表現為與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、多動和沖動行為，常伴有學習困難、人際關系不良等問題。其在全球范圍內的患病率約為5%7%，在我國兒童青少年中的患病率約為6%9%。該疾病不僅會對患兒當前的學習、生活和社交產生負面影響，還可能延續(xù)至成年期，影響職業(yè)發(fā)展和社會適應能力。二、病因和發(fā)病機制1.遺傳因素：ADHD具有較高的遺傳度，約75%的患者其直系親屬中有患ADHD或其他精神類疾病的人。多項研究表明，多個基因位點與ADHD的發(fā)生相關，這些基因主要涉及神經遞質的代謝和傳遞，如多巴胺、去甲腎上腺素等。2.神經生物學因素神經遞質失衡：多巴胺、去甲腎上腺素等神經遞質在調節(jié)大腦的注意力、行為控制和獎賞系統(tǒng)中起著重要作用。ADHD患者大腦中這些神經遞質的水平或功能可能存在異常，導致神經信號傳遞紊亂。大腦發(fā)育異常：神經影像學研究發(fā)現，ADHD患者在大腦結構和功能上存在一些特征性改變，如額葉發(fā)育遲緩、基底神經節(jié)體積減小等，這些改變可能影響大腦對注意力、行為和情緒的調節(jié)。3.家庭環(huán)境因素：不良的家庭環(huán)境，如父母關系緊張、教育方式不當（過度溺愛或嚴厲懲罰）等，可能增加ADHD的發(fā)病風險。長期處于緊張、壓抑的家庭氛圍中，兒童的心理壓力增大，可能影響其神經系統(tǒng)的正常發(fā)育。4.心理創(chuàng)傷：早期經歷重大的生活事件，如父母離異、親人離世、遭受虐待等，可能對兒童的心理造成創(chuàng)傷，進而影響其行為和注意力的發(fā)展。5.其他因素：母親在孕期吸煙、飲酒、接觸有害物質，早產、低體重出生，飲食中人工色素、高糖食品的攝入等，也可能與ADHD的發(fā)生有關。三、臨床表現1.注意缺陷學習方面：患兒在課堂上難以集中注意力聽講，容易被周圍的事物所吸引，常常走神、發(fā)呆。做作業(yè)時拖拉、粗心大意，經常遺漏題目、看錯數字或抄錯答案，難以按時完成作業(yè)。日常生活方面：對家長或老師的指令常常充耳不聞，丟三落四，經常忘記帶學習用品、生活用品等，做事缺乏條理和計劃性。2.多動課堂上：坐不住，小動作多，如頻繁地扭動身體、玩文具、咬手指等，甚至會離開座位在教室里走動。日常生活中：表現為過度活躍，一刻也停不下來，喜歡奔跑、攀爬，不能安靜地參加一些需要耐心的活動，如看書、拼圖等。3.沖動行為沖動：患兒常常不假思索地做出行為，不顧及后果。例如，在集體活動中，不遵守規(guī)則，搶先發(fā)言或行動，容易與同伴發(fā)生沖突。情緒沖動：情緒不穩(wěn)定，容易激動、發(fā)脾氣，遇到不如意的事情時難以控制自己的情緒，甚至會出現攻擊性行為。4.共患?。篈DHD常與其他精神障礙共病，如學習障礙、對立違抗障礙、品行障礙、焦慮障礙、抑郁障礙等。共病的存在會使患兒的癥狀更加復雜，治療難度也相應增加。四、診斷標準1.癥狀標準：參照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM5）的診斷標準，必須具備注意缺陷和/或多動沖動癥狀中的若干條，且這些癥狀持續(xù)存在至少6個月，達到與發(fā)育水平不相稱的程度。注意缺陷癥狀：例如，經常不能密切注意細節(jié)或在作業(yè)、工作或其他活動中犯粗心大意的錯誤；經常難以維持注意力在任務或游戲活動中；當別人對他直接講話時，經常似乎沒有在聽；經常不遵循指示以致無法完成功課、家務或工作中的職責；經常難以組織任務和活動；經?；乇?、厭惡或不情愿從事需要長時間保持精神努力的任務，如學校作業(yè)或家庭作業(yè)；經常丟失完成任務或活動所需的物品，如玩具、學校作業(yè)、鉛筆、書本或工具；經常容易被外界的刺激分散注意力；經常在日?；顒又型浭虑椤６鄤記_動癥狀：例如，經常手腳動個不?；蛟谧簧吓樱唤洺Ｔ谡n堂上或其他應該坐好的場合離開座位；經常在不適當的場合跑來跑去或爬上爬下；經常不能安靜地玩耍；經常忙個不停，像被馬達驅動著一樣；經常話多；經常在問題還沒說完時就搶著回答；經常難以等待輪到他；經常打斷或干擾別人，如插入別人的談話或游戲。2.起病年齡：癥狀在12歲前出現。3.癥狀的普遍性：癥狀必須在兩種或兩種以上的環(huán)境中出現，如學校和家庭。4.排除標準：排除其他精神障礙、神經系統(tǒng)疾病、藥物副作用等導致的類似癥狀。例如，排除精神分裂癥、智力障礙、孤獨癥譜系障礙等疾病。同時，要排除因視力、聽力問題，睡眠不足，學習環(huán)境不良等因素引起的注意力不集中和多動表現。五、評估方法1.臨床訪談：醫(yī)生與患兒及其家長進行詳細的訪談，了解患兒的癥狀表現、發(fā)展過程、家庭環(huán)境、學習情況等。通過與家長的交流，獲取患兒在家庭中的行為表現，如日常生活習慣、與家人的相處模式等；與患兒的交談，了解其對自身癥狀的認識和感受，以及在學校的人際關系、學習困難等情況。2.行為評定量表家長評定量表：常用的有Conners父母癥狀問卷（PSQ）、Achenbach兒童行為量表（CBCL）等。這些量表由家長根據患兒的日常行為表現進行填寫，能夠全面、客觀地反映患兒在家庭環(huán)境中的癥狀特點和嚴重程度。教師評定量表：如Conners教師評定量表（TRS），由教師對患兒在學校的行為進行評價，有助于了解患兒在學校的學習和社交情況，為診斷提供重要參考。自我報告量表：對于年齡較大的兒童青少年，可使用自我報告量表，如Brown注意缺陷障礙癥狀評估量表（BADDS），讓患兒自己描述自身的癥狀感受，增加評估的客觀性和準確性。3.心理測評智力測驗：常用韋氏兒童智力量表（WISC）等，評估患兒的智力水平，排除智力障礙導致的學習困難和行為問題。注意力測驗：如持續(xù)性操作測驗（CPT），通過讓患兒對一系列刺激做出反應，檢測其注意力的集中程度、持續(xù)時間和反應速度等，輔助診斷ADHD。4.其他評估神經系統(tǒng)檢查：對患兒進行全面的神經系統(tǒng)檢查，包括運動功能、感覺功能、反射等，排除神經系統(tǒng)器質性疾病。腦電圖檢查：部分ADHD患兒可能存在腦電圖異常，如慢波增多等，但腦電圖檢查結果不能作為ADHD的確診依據，只能作為輔助參考。六、治療原則1.綜合治療：采用藥物治療、心理行為治療、家長培訓、學校干預等多種方法相結合的綜合治療方案，以提高治療效果，改善患兒的癥狀和社會功能。2.個體化治療：根據患兒的年齡、癥狀特點、病情嚴重程度、共患病情況以及家庭環(huán)境等因素，制定個性化的治療方案。不同年齡段的患兒治療方法和側重點有所不同，例如，對于學齡前兒童，心理行為治療和家長培訓更為重要；而對于學齡期兒童和青少年，則可能需要結合藥物治療。3.長期治療：ADHD是一種慢性疾病，需要長期的治療和管理。治療過程中要定期評估治療效果，根據病情變化及時調整治療方案，確保治療的有效性和安全性。4.多學科協(xié)作：由兒科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、心理治療師、特殊教育教師等多學科專業(yè)人員組成治療團隊，共同為患兒提供全面的治療和支持。七、治療方法1.藥物治療中樞興奮劑：是治療ADHD的一線藥物，主要包括哌甲酯和苯丙胺類藥物。哌甲酯通過阻斷突觸前膜多巴胺轉運體，增加突觸間隙多巴胺的濃度，從而改善注意力不集中和多動沖動癥狀。常見的劑型有短效和長效制劑，短效制劑起效快，但維持時間短，需要每天多次服藥；長效制劑作用時間長，每天只需服藥一次，更方便，依從性更好。藥物的副作用主要有食欲不振、失眠、頭痛、腹痛等，一般在用藥初期較為明顯，隨著用藥時間的延長，副作用會逐漸減輕。非中樞興奮劑：如托莫西汀，它是一種選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，通過增加突觸間隙去甲腎上腺素的水平來發(fā)揮作用。托莫西汀的優(yōu)點是無成癮性，副作用相對較輕，適用于對中樞興奮劑不耐受或有禁忌證的患兒。常見的副作用有惡心、嘔吐、疲勞、情緒不穩(wěn)等。2.心理行為治療行為治療：通過正性強化、負性懲罰等行為矯正技術，幫助患兒建立良好的行為習慣，減少不良行為。例如，當患兒表現出良好的行為時，及時給予表揚、獎勵等正性強化；當出現不良行為時，給予適當的懲罰，如減少看電視時間、取消娛樂活動等。認知行為治療：主要針對患兒的認知偏差和自我控制問題進行干預。幫助患兒認識自己的行為問題，學會自我監(jiān)督和自我管理，提高解決問題的能力和情緒調節(jié)能力。例如，通過角色扮演、情景模擬等方式，讓患兒練習在不同情境下如何控制自己的沖動行為，提高社交技能。家庭治療：ADHD患兒的家庭環(huán)境對其病情的發(fā)展和治療效果有重要影響。家庭治療旨在改善家庭成員之間的關系，提高家長對疾病的認識和應對能力，幫助家長掌握正確的教育方法和溝通技巧。通過家庭會議、親子互動訓練等形式，促進家庭成員之間的理解和支持，為患兒創(chuàng)造一個良好的家庭氛圍。3.學校干預特殊教育服務：學校根據患兒的學習情況和特殊需求，為其提供個性化的教育方案。例如，調整教學內容和教學方法，采用小班教學、個別輔導等方式，幫助患兒提高學習成績。教師培訓：對教師進行有關ADHD的知識培訓，使教師了解患兒的癥狀特點和教育方法，能夠在課堂上給予患兒更多的關注和支持，合理安排教學活動，減少患兒的多動和注意力不集中行為。同伴支持：組織患兒與同伴之間的互動活動，促進患兒與同伴的交流和合作，提高其社交能力和自信心。同時，引導同伴理解和接納患兒的行為問題，減少歧視和排斥。八、治療流程1.初診評估：患兒首次就診時，醫(yī)生進行全面的臨床評估，包括臨床訪談、行為評定量表、心理測評等，明確診斷和病情嚴重程度，同時了解是否存在共患病。2.制定治療方案：根據評估結果，綜合考慮患兒的個體情況，制定個性化的治療方案。對于癥狀較輕的患兒，可先采用心理行為治療和家長培訓；對于癥狀較重或心理行為治療效果不佳的患兒，可聯(lián)合藥物治療。3.治療實施藥物治療：如果選擇藥物治療，醫(yī)生會根據患兒的年齡、體重等因素確定藥物的初始劑量，并告知家長藥物的使用方法、注意事項和可能的副作用。治療過程中，定期復診，根據患兒的癥狀改善情況和藥物副作用調整藥物劑量。心理行為治療：安排患兒進行行為治療、認知行為治療或家庭治療，制定詳細的治療計劃，定期評估治療效果。同時，指導家長在家中實施行為管理策略，與學校保持密切溝通，共同促進患兒的康復。4.定期隨訪：治療開始后，定期對患兒進行隨訪，一般每13個月復診一次。隨訪內容包括癥狀評估、藥物副作用監(jiān)測、心理行為治療效果評價等。根據隨訪結果，及時調整治療方案，確保治療的有效性和安全性。5.治療結束和康復指導：當患兒的癥狀得到明顯改善，達到臨床緩解標準后，可逐漸減少藥物劑量或停止心理行為治療。但仍需對患兒進行長期的康復指導，包括定期復查、保持健康的生活方式、培養(yǎng)良好的學習和行為習慣等，預防疾病的復發(fā)。九、預后1.癥狀改善：經過規(guī)范的綜合治療，大多數患兒的癥狀可以得到明顯改善，注意力不集中、多動和沖動行為減輕，學習成績提高，社交能力和人際關系得到改善。2.共患病的影響：存在共患病的患兒預后相對較差，如合并學習障礙、對立違抗障礙、品行障礙等疾病，可能會影響患兒的學業(yè)成就和社會適應能力。因此，對于共患病的及時診斷和治療至關重要。3.成年期結局：部分ADHD患兒的癥狀可能會延續(xù)至成年期，影響其職業(yè)發(fā)展、人際關系和心理健康。成年后可能出現工作效率低下、職業(yè)不穩(wěn)定、婚姻關系緊張等問題。但通過早期的診斷和治療，以及成年后的持續(xù)管理，可以提高患者的生活質量和社會適應能力。十、預防1.孕期保?。涸袐D在孕期要保持健康的生活方式，避免吸煙、飲酒、接觸有害物質，保證充足的營養(yǎng)和休息，定期進行產前檢查，預防早產、低體