在全球范圍內(nèi)產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，其中產(chǎn)后出血(PPH)又是產(chǎn)科出血的主要死亡原因,占產(chǎn)科出血的85％左右，除死亡外，PPH還可導(dǎo)致的嚴(yán)重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。

發(fā)生率

incidence發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％－3％。目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。時(shí)間：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量：＞500ml目前此定義暫適用于剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)，但存在爭議。失血量的測定及估計(jì)常用的有以下幾種方法：稱重法：按血液比重1.05克換算1毫升計(jì)量。分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失血量容積法：使用產(chǎn)后專用的接血器，用量杯準(zhǔn)確測量。面積法：按事先測算過的血液浸濕的面積10cm×10cm為10毫升，1cm2=1ml計(jì)算。失血量的測定及估計(jì)根據(jù)休克程度估計(jì)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓 指數(shù)=0.5，血容量正常指數(shù)=1，失血量10%-30%（500-1500ml）指數(shù)=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml）指數(shù)=2.0，失血量50%-70%（2500-3500ml）產(chǎn)后出血——四大病因子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙子宮收縮乏力——病因最常見病因全身因素--過多使用鎮(zhèn)定劑、合并全身疾病、精神過度緊張局部因素--子宮肌纖維過度伸展、子宮肌纖維發(fā)育不良或病變、子宮肌壁損傷前置胎盤血竇開放膀胱、直腸過度充盈產(chǎn)科因素--產(chǎn)程過長、產(chǎn)科并發(fā)癥子宮收縮乏力－臨床表現(xiàn)產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細(xì)弱、血壓下降體征：宮底高，子宮軟，輪廓不清；按壓宮底可有大量凝血塊子宮收縮乏力——診斷根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征以及按摩子宮或使用縮宮素后，子宮變硬陰道流血減少，診斷不難。

盡量正確估計(jì)出血量估測出血量常為實(shí)際產(chǎn)后出血量一半排除其他產(chǎn)后出血因素，警惕與其他原因同時(shí)存在子宮收縮乏力——治療處理原則：止血,補(bǔ)充血容量，糾正休克,預(yù)防感染加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法按摩子宮子宮收縮乏力——治療2.應(yīng)用宮縮劑a.催產(chǎn)素：宮體注射（20U）靜脈滴注（10－30U＋5％NS）肌肉注射20Ub.麥角新堿0.2mg肌注或?qū)m體注射心臟病、高血壓禁用c.前列腺素類米索前列醇PGF2a針劑子宮收縮乏力——治療3.宮腔添塞子宮收縮乏力——治療4.結(jié)扎盆腔血管√結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支√髂內(nèi)動(dòng)脈子宮收縮乏力——治療5.髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)6.切除子宮子宮收縮乏力——治療補(bǔ)充血容量糾正休克---及時(shí)輸血

預(yù)防感染胎盤因素——病因胎盤滯留胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連或植入胎盤胎膜殘留胎盤因素——臨床表現(xiàn)胎盤娩出前陰道出血量多胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連或植入胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時(shí)，考慮胎盤滯留或剝離不全下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓胎盤胎膜有缺損為胎盤胎膜殘留

胎盤因素——診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)--胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血應(yīng)考慮胎盤因素

需人工剝離胎盤胎盤殘留是常見原因，應(yīng)常規(guī)胎盤檢查胎盤娩出后，陰道血止注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別胎盤因素——治療止血—去除病因胎盤剝離不全：徒手剝離取出胎盤。胎盤剝離后滯留：徒手取出胎盤。胎盤嵌頓：靜脈全身麻醉下，松解子宮狹窄環(huán)后用手取出胎盤。胎盤粘連：徒手剝離胎盤，剝離困難時(shí)應(yīng)考慮胎盤植入。

胎盤植入：

子宮切除-主要手段保守治療，RU486，MTX胎盤胎膜殘留：刮宮補(bǔ)充血容量糾正休克預(yù)防感染軟產(chǎn)道裂傷——病因軟組織彈性差，宮縮過強(qiáng)產(chǎn)程過快胎兒過大接產(chǎn)保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn)急產(chǎn)

軟產(chǎn)道裂傷——臨床表現(xiàn)、診斷⒈出血特點(diǎn)：①出血發(fā)生在胎兒娩出后。②持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。③出血與宮縮無關(guān)。⒉會(huì)陰、陰道裂傷⒊宮頸裂傷：多見于宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處，可向上延至子宮下段或陰道穹隆。

會(huì)陰、陰道裂傷按程度分為4度：

Ⅰ度：指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層。

Ⅱ度：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂

Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂。

Ⅳ度：指累及陰道直腸膈，直腸壁及粘膜。會(huì)陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫軟產(chǎn)道損傷——治療止血：按原解剖關(guān)系準(zhǔn)確縫合。補(bǔ)充血容量抗生素預(yù)防感染宮頸裂傷修補(bǔ)宮頸裂傷縫合時(shí)最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5厘米處止，以免日后宮頸口狹窄

陰道前壁裂傷修補(bǔ)會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ)會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)會(huì)陰IV度裂傷修補(bǔ)凝血功能障礙——病因合并凝血功能障礙性疾病白血病再障血小板減少癥妊娠并發(fā)癥致凝血功能障礙重度子癇前期

妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留凝血功能障礙——臨床表現(xiàn)孕前或妊娠期有出血傾向子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝身體其他部位出血凝血功能障礙——診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間Fn、FDP、D－二聚體凝血功能障礙——治療對因治療產(chǎn)科對癥治療

子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷病史產(chǎn)婦過多緊張，產(chǎn)前宮縮乏力，滯產(chǎn)，過多使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等。有多次刮宮、流產(chǎn)保胎史，有子宮內(nèi)膜炎。急產(chǎn)，手術(shù)產(chǎn)，胎兒過大，產(chǎn)程過快，子宮瘢痕等。出血時(shí)間胎兒娩出后-++胎盤娩出后+++出血特點(diǎn)１．急性大量出血

２．遲緩性出血

３．隱性宮腔積血，暗紅色血。暗紅色血持續(xù)性鮮紅色血體征子宮收縮情況弱，輪廓不清不佳好胎盤情況完整胎盤嵌頓、滯留、粘連、植入、殘留完整軟產(chǎn)道損傷無無常有會(huì)陰、陰道、宮頸損傷，陰道血腫，子宮損傷少見。總結(jié)胎盤娩除前出血：胎兒娩出時(shí)或娩出后即有鮮紅的持續(xù)性出血，多為軟產(chǎn)道損傷。胎盤娩出后出血：首先檢查胎盤胎膜是否完整，有缺損為胎盤胎膜殘留，如胎盤胎膜完整，經(jīng)腹觸摸子宮體軟，系子宮收縮乏力。流血不凝，表示凝血功能障礙。產(chǎn)后出血可能幾個(gè)原因互為因果，如子宮收縮乏力可致胎盤滯留，而胎盤滯留又影響子宮收縮，同時(shí)可以并發(fā)軟產(chǎn)道損傷，診斷是必須具體分析，針對主要矛盾進(jìn)行治療。預(yù)防產(chǎn)后出血1.產(chǎn)前預(yù)防積極治療血液系統(tǒng)疾病或妊娠并發(fā)癥2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防第一產(chǎn)程防止延長第二產(chǎn)生注意接生要領(lǐng)和陰道手術(shù)助產(chǎn)第三產(chǎn)生處理好胎盤，并記錄出血量3.產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時(shí)注意宮縮和產(chǎn)婦一般狀況急診室內(nèi)…李XX,“孕