2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案第一章總則1.1制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕12號(hào)）、《XX省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理辦法（2024修訂）》及《XX市“十四五”基層衛(wèi)生健康規(guī)劃》，結(jié)合本區(qū)2024年度績(jī)效考核結(jié)果與居民健康需求調(diào)查數(shù)據(jù)，制定本實(shí)施方案。1.2年度目標(biāo)2025年12月31日前，實(shí)現(xiàn)：（1）常住人口簽約率≥78%，重點(diǎn)人群簽約率≥95%；（2）簽約居民基層就診率≥75%，區(qū)域內(nèi)住院下轉(zhuǎn)率≥35%；（3）簽約居民健康素養(yǎng)水平較2024年提升8個(gè)百分點(diǎn)；（4）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)滿意度≥92%，醫(yī)?；鹩糜诤灱s服務(wù)支出占比≥18%。1.3適用對(duì)象本方案適用于XX區(qū)衛(wèi)生健康局、XX區(qū)財(cái)政局、XX區(qū)醫(yī)保分局、XX區(qū)疾控中心、XX區(qū)婦幼保健院、XX區(qū)人民醫(yī)院、10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、68家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、全體注冊(cè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及簽約居民。第二章組織體系與職責(zé)2.1區(qū)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：區(qū)衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)；副組長(zhǎng)：區(qū)財(cái)政局副局長(zhǎng)、區(qū)醫(yī)保分局副局長(zhǎng)；成員：疾控、婦幼、人民醫(yī)院、信息公司、人保健康公司負(fù)責(zé)人。下設(shè)辦公室（設(shè)在基層衛(wèi)生科），負(fù)責(zé)日常調(diào)度、績(jī)效評(píng)估、資金清算。2.2專業(yè)機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）區(qū)疾控中心：負(fù)責(zé)簽約居民重大慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疫苗接種外展、健康教育課程庫(kù)更新；（2）區(qū)婦幼保健院：負(fù)責(zé)0—6歲兒童及孕產(chǎn)婦簽約包優(yōu)化、高危孕產(chǎn)婦專案管理；（3）區(qū)人民醫(yī)院：建立“簽約綠色號(hào)源池”，每日投放不低于門診號(hào)源總量25%的?？铺?hào)源，優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放；（4）信息公司：保障“XX家醫(yī)云”平臺(tái)7×24小時(shí)運(yùn)行，數(shù)據(jù)上傳延遲≤5分鐘；（5）人保健康公司：開發(fā)“家醫(yī)補(bǔ)充險(xiǎn)”，賠付目錄與基本醫(yī)保銜接，年度保費(fèi)≤120元/人。2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，設(shè)置“簽約服務(wù)管理辦公室”（以下簡(jiǎn)稱“簽管辦”），配備專職人員≥3人，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建、協(xié)議歸檔、績(jī)效分配、投訴處理。2.4家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每支團(tuán)隊(duì)由1名注冊(cè)全科醫(yī)生（隊(duì)長(zhǎng)）、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師、1名社區(qū)護(hù)士、1名健康管理師組成，服務(wù)人口控制在1800±200人。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部實(shí)行“AB角”制度，任何崗位空缺≤3個(gè)工作日須由同級(jí)人員補(bǔ)位。第三章簽約產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)3.1基礎(chǔ)包（免費(fèi)）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全部?jī)?nèi)容+常見(jiàn)病多發(fā)病診療+就醫(yī)路徑指導(dǎo)。3.2普惠包（個(gè)人自付60元/年）在基礎(chǔ)包上增加：（1）頸動(dòng)脈超聲1次；（2）糖化血紅蛋白1次；（3）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與調(diào)養(yǎng)方案1份；（4）線上圖文問(wèn)診不限次數(shù)，2小時(shí)內(nèi)響應(yīng)。3.3個(gè)性化包（個(gè)人自付260元/年）在普惠包上增加：（1）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)1次；（2）肺功能+FeNO檢測(cè)1次；（3）居家智能血壓計(jì)租借1年（押金200元可退）；（4）三級(jí)醫(yī)院MDT會(huì)診綠色通道1次；（5）家庭病床巡診4次。3.4資金分擔(dān)與醫(yī)保支付醫(yī)?；鸢础捌栈莅?0元、個(gè)性化包120元”標(biāo)準(zhǔn)直接撥付至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；剩余部分由居民個(gè)人支付，可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶。財(cái)政對(duì)低保、重殘、計(jì)生特殊家庭三類人群實(shí)行全額補(bǔ)助，按“先繳后補(bǔ)”流程，年度清算。第四章簽約流程與操作步驟4.1居民端步驟1：打開“健康XX”小程序→點(diǎn)擊“家醫(yī)簽約”→人臉識(shí)別實(shí)名認(rèn)證；步驟2：系統(tǒng)自動(dòng)匹配就近團(tuán)隊(duì)→展示團(tuán)隊(duì)醫(yī)生簡(jiǎn)介→居民選擇→閱讀電子協(xié)議→在線簽名；步驟3：選擇簽約包（基礎(chǔ)/普惠/個(gè)性化）→在線支付或自動(dòng)識(shí)別民政補(bǔ)助身份→生成簽約二維碼；步驟4：預(yù)約首次履約→按預(yù)約時(shí)間到中心完成體檢→醫(yī)生回傳數(shù)據(jù)→系統(tǒng)發(fā)送“簽約成功”短信。4.2醫(yī)生端步驟1：登錄“XX家醫(yī)云”醫(yī)生工作站→進(jìn)入“簽約管理”→查看待簽約居民列表；步驟2：電話核實(shí)居民需求→評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（紅/黃/綠）→勾選相應(yīng)服務(wù)包；步驟3：打印紙質(zhì)協(xié)議（一式兩份）→雙方簽字→掃描上傳PDF→系統(tǒng)自動(dòng)生成簽約編號(hào)；步驟4：72小時(shí)內(nèi)建立電子健康檔案→完成首次健康評(píng)估→制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃→推送至居民端。4.3特殊人群批量簽約對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、大型企業(yè)，采用“集中簽約+移動(dòng)體檢車”模式：（1）中心提前5個(gè)工作日向區(qū)簽管辦報(bào)備；（2）體檢車配備DR、B超、檢驗(yàn)設(shè)備，現(xiàn)場(chǎng)完成采血、拍片；（3）使用CA證書批量電子簽章，協(xié)議生效時(shí)間以系統(tǒng)回傳時(shí)間為準(zhǔn)；（4）7日內(nèi)完成所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果審核并推送。第五章服務(wù)內(nèi)容與頻次5.1基本醫(yī)療（1）常見(jiàn)病診療：團(tuán)隊(duì)門診每周≥5個(gè)半天，居民預(yù)約優(yōu)先；（2）轉(zhuǎn)診：需三日內(nèi)回訪，轉(zhuǎn)診后7日內(nèi)完成隨訪；（3）長(zhǎng)處方：對(duì)高血壓、糖尿病等慢病患者，一次可開具12周藥量，系統(tǒng)設(shè)置“用藥安全提醒”。5.2公共衛(wèi)生（1）0—6歲兒童：新生兒訪視≥2次，0—3歲健康管理8次，4—6歲3次；（2）孕產(chǎn)婦：孕早期建冊(cè)率≥95%，產(chǎn)后訪視≥2次；（3）65歲及以上老年人：健康體檢1次，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)1次，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次；（4）高血壓、2型糖尿?。杭径让鎸?duì)面隨訪各1次，年度并發(fā)癥篩查1次；（5）嚴(yán)重精神障礙：規(guī)范管理率≥90%，危險(xiǎn)性評(píng)估≥4次/年；（6）肺結(jié)核：督導(dǎo)服藥率100%，家庭密切接觸者篩查率100%。5.3健康管理（1）“1+1+1”健康評(píng)估：簽約后1周內(nèi)完成首次評(píng)估，1個(gè)月后復(fù)核，1季度后效果評(píng)價(jià)；（2）AI語(yǔ)音隨訪：對(duì)高血壓居民，系統(tǒng)每周自動(dòng)外呼，異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)推送護(hù)士；（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：與區(qū)文體局共享“15分鐘健身圈”數(shù)據(jù)，為肥胖居民開具“運(yùn)動(dòng)處方”，每月更新。第六章績(jī)效考核與資金分配6.1考核維度（1）簽約真實(shí)性：電話核查+入戶核查，虛假簽約一票否決；（2）服務(wù)利用率：年度內(nèi)簽約居民到團(tuán)隊(duì)就診次數(shù)≥2次；（3）健康管理效果：高血壓控制率≥70%，糖尿病控制率≥65%；（4）居民滿意度：區(qū)統(tǒng)計(jì)局第三方調(diào)查，滿意度＜85%扣減當(dāng)季度20%績(jī)效；（5）醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性：違規(guī)使用一經(jīng)查實(shí)，追回資金并處以2倍罰款。6.2考核流程季度預(yù)撥、年終清算。每季度末月25日前，中心上傳數(shù)據(jù)→區(qū)簽管辦48小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)→公示3天→無(wú)異議后撥付。6.3績(jī)效分配比例團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分配：全科醫(yī)生45%，公共衛(wèi)生醫(yī)師20%，社區(qū)護(hù)士20%，健康管理師10%，中心統(tǒng)籌5%。對(duì)年度考核優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)（前20%），財(cái)政額外獎(jiǎng)勵(lì)5萬(wàn)元/支，用于繼續(xù)教育與設(shè)備更新。第七章信息化支撐7.1數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《WS/T482—2016居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》《WS445—2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集》；所有上傳數(shù)據(jù)須通過(guò)區(qū)域健康信息平臺(tái)質(zhì)控網(wǎng)關(guān)，質(zhì)控通過(guò)率≥99%。7.2互聯(lián)互通（1）與市醫(yī)保信息平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)實(shí)時(shí)回傳，延遲≤30秒；（2）與市藥品追溯系統(tǒng)：家庭醫(yī)生開具處方時(shí)自動(dòng)核驗(yàn)藥品追溯碼；（3）與區(qū)民政局：共享低保、重殘、高齡獨(dú)居老人名單，每月更新一次。7.3數(shù)據(jù)安全采用“三級(jí)等保2.0”標(biāo)準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)訪問(wèn)記錄留存≥15年；家庭醫(yī)生移動(dòng)端使用雙因子認(rèn)證（數(shù)字證書+動(dòng)態(tài)口令），任何異常登錄30分鐘內(nèi)自動(dòng)凍結(jié)賬號(hào)并短信通知中心主任。第八章質(zhì)量控制與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案8.1醫(yī)療質(zhì)量（1）建立“家庭醫(yī)生臨床路徑庫(kù)”2025版，覆蓋50種常見(jiàn)??；（2）每月隨機(jī)抽取5%門診病歷進(jìn)行專家質(zhì)控，甲級(jí)病歷率≥95%；（3）抗菌藥物使用強(qiáng)度≤20DDDs，每超標(biāo)1個(gè)百分點(diǎn)扣減團(tuán)隊(duì)績(jī)效500元。8.2感染防控（1）中心設(shè)立預(yù)檢分診臺(tái)，發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診；（2）家庭醫(yī)生出診攜帶“一次性出診包”，包含手消、外科口罩、PE手套、利器盒；（3）發(fā)現(xiàn)甲類傳染病2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，乙類6小時(shí)內(nèi)直報(bào)，遲報(bào)1例扣減全年績(jī)效1萬(wàn)元。8.3突發(fā)事件預(yù)案（1）重大醫(yī)療糾紛：?jiǎn)?dòng)“1+3”應(yīng)急響應(yīng)，1小時(shí)內(nèi)中心主任到場(chǎng)，3小時(shí)內(nèi)區(qū)衛(wèi)健局、司法所、保險(xiǎn)公司聯(lián)合介入；（2）信息系統(tǒng)癱瘓：?jiǎn)⒂秒x線版客戶端，本地緩存≤24小時(shí)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)恢復(fù)后4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)傳；（3）自然災(zāi)害：臺(tái)風(fēng)橙色預(yù)警時(shí)，移動(dòng)體檢車就地轉(zhuǎn)為臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)，儲(chǔ)備應(yīng)急藥品≥60種，72小時(shí)自我保障。第九章培訓(xùn)與能力建設(shè)9.1培訓(xùn)計(jì)劃（1）全科醫(yī)生：完成市級(jí)“金牌家醫(yī)”培訓(xùn)≥60學(xué)時(shí)，考核通過(guò)率100%；（2）社區(qū)護(hù)士：PICC維護(hù)、胰島素泵調(diào)整等專項(xiàng)技能實(shí)操培訓(xùn)≥20學(xué)時(shí)；（3）健康管理師：國(guó)家職業(yè)資格三級(jí)以上持證率100%，新增“營(yíng)養(yǎng)配餐”模塊；（4）鄉(xiāng)村醫(yī)生：對(duì)38家村衛(wèi)生室人員開展“云課堂”每月1次，全年覆蓋≥10個(gè)主題。9.2繼續(xù)教育積分建立“XX區(qū)家庭醫(yī)生學(xué)院”線上平臺(tái)，年度獲得國(guó)家級(jí)Ⅰ類學(xué)分≥5分，省級(jí)Ⅱ類學(xué)分≥10分，與職稱晉升掛鉤。9.3教學(xué)科研與XX醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系共建“社區(qū)教學(xué)門診”，2025年接收實(shí)習(xí)生≥60人；鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)申報(bào)市級(jí)以上課題，對(duì)獲批課題按1:1配套經(jīng)費(fèi)，最高20萬(wàn)元。第十章宣傳與居民互動(dòng)10.1精準(zhǔn)傳播（1）與區(qū)融媒體中心合作制作“我的家庭醫(yī)生”短視頻100條，播放量目標(biāo)1000萬(wàn)次；（2）在“抖音”“快手”開設(shè)“XX家醫(yī)直播間”，每月2場(chǎng)，在線答疑≥50人次/場(chǎng)；（3）電梯海報(bào)：覆蓋全區(qū)1200部電梯，更新周期3個(gè)月。10.2積分兌換居民參與健康講座、自我管理小組、線上問(wèn)卷可獲得“健康豆”，100豆兌換1次頸動(dòng)脈超聲或中醫(yī)理療。10.3意見(jiàn)閉環(huán)在“健康XX”小程序設(shè)置“吐槽入口”，投訴24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)、7個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，辦結(jié)滿意度＜90%的，扣減中心年度績(jī)效2%。第十一章監(jiān)督與法律責(zé)任11.1行政監(jiān)督區(qū)衛(wèi)健局聯(lián)合醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)部門每年開展2次飛行檢查，對(duì)虛假簽約、過(guò)度診療、套取醫(yī)保資金等行為，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條，吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并追究刑事責(zé)任。11.2人大政協(xié)監(jiān)督每半年邀請(qǐng)區(qū)人大代表、政協(xié)委員視察簽約服務(wù)，形成書面意見(jiàn)，區(qū)衛(wèi)健局30日內(nèi)書面回復(fù)整改情況。11.3社會(huì)監(jiān)督聘請(qǐng)20名“居民觀察員”，隨機(jī)暗訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題經(jīng)核實(shí)后給予500—2000元獎(jiǎng)勵(lì)。第十二章實(shí)施時(shí)間表2024年12月：完成方案修訂、資金預(yù)算、信息化升級(jí)招標(biāo)；2025年1月：召開動(dòng)員大會(huì)、團(tuán)隊(duì)重新競(jìng)聘、協(xié)議印刷；2025年2月：完成重點(diǎn)人群（高血壓、糖尿病、65歲以上）簽約率≥60%；2025年6月：半年考核，簽約率≥75