202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：多普勒超聲課件01前言前言站在超聲科的檢查床旁，我常想起三年前第一次接觸多普勒超聲時的場景。那是個暴雨天，急診科推送來一位72歲的下肢腫脹患者，家屬攥著病歷本說“腿腫得像發(fā)面饅頭，走兩步就疼”。帶教老師調(diào)出下肢靜脈多普勒超聲圖像，屏幕上紅藍相間的血流信號突然在腘窩處“斷流”——那是我第一次直觀感受到，這種能“聽”到血流聲音的超聲技術(shù)，如何在臨床中“一錘定音”。作為醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程中重要的影像學(xué)工具，多普勒超聲（DopplerUltrasound）早已突破“看結(jié)構(gòu)”的局限，通過超聲波與運動紅細(xì)胞的“碰撞”，將血流速度、方向、性質(zhì)轉(zhuǎn)化為可量化的頻譜和彩色信號。它不僅是心內(nèi)科的“心音放大鏡”、血管外科的“血流監(jiān)視器”，更是我們護理工作中觀察病情變化、評估干預(yù)效果的“隱形助手”。今天，我將以一位深靜脈血栓患者的全程照護為例，與大家分享多普勒超聲在臨床護理中的具體應(yīng)用。02病例介紹病例介紹去年11月，我在血管外科參與照護了45歲的張女士。她因“左下肢腫脹伴疼痛5天”入院，主訴“早上穿襪子都費勁，小腿一按一個坑，夜里疼得睡不著”。既往史顯示，她剛結(jié)束14天的腰椎術(shù)后臥床，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)吸煙飲酒。入院時查體：左下肢周徑（髕骨上15cm）較右側(cè)粗5cm，皮膚溫度略高，腓腸肌壓痛（+），Homan征（陽性，即被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。醫(yī)生立即開具下肢靜脈多普勒超聲檢查——這是診斷深靜脈血栓（DVT）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。操作時，超聲科王老師邊掃查邊解釋：“你看，正常靜脈加壓能被壓扁（探頭加壓后管腔閉合），但這里（左腘靜脈）加壓后還是鼓的，里面低回聲團就是血栓；彩色血流顯示原本充盈的藍色血流（朝向探頭為紅色，背離為藍色）在血栓處‘截斷’，頻譜多普勒也沒探到血流信號——典型的急性血栓?！眻蟾嫣崾荆鹤笙轮N靜脈至股淺靜脈段血栓形成（完全閉塞型）。病例介紹這張超聲圖像成了后續(xù)治療的“導(dǎo)航圖”：醫(yī)生據(jù)此啟動抗凝（低分子肝素）+溶栓（尿激酶）方案，而我們護理團隊的每一步干預(yù)，都需要以這張“血流地圖”為依據(jù)。03護理評估護理評估面對張女士，我們的評估必須圍繞“血流受阻”這一核心展開，而多普勒超聲的結(jié)果為評估提供了關(guān)鍵數(shù)據(jù)支撐。健康史與誘因評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出DVT的高危因素：腰椎術(shù)后臥床（制動＞3天）、年齡＞40歲、手術(shù)創(chuàng)傷（激活凝血系統(tǒng)）。張女士反復(fù)說：“護士，我手術(shù)前還每天跳廣場舞，怎么躺了兩周就血栓了？”這提示我們需要在后續(xù)教育中強化“制動≠不動”的概念。身體狀況評估局部表現(xiàn)：左下肢腫脹（周徑差5cm）、皮溫升高（較對側(cè)高1.5℃）、壓痛（腓腸肌及股三角區(qū)）、淺靜脈擴張（大腿內(nèi)側(cè)可見迂曲靜脈）——這些都是靜脈回流受阻的典型體征，與超聲顯示的“完全閉塞”一致。全身表現(xiàn)：體溫37.3℃（血栓吸收熱），心率92次/分（代償性增快），呼吸18次/分（暫未累及肺循環(huán)）。輔助檢查評估除了關(guān)鍵的多普勒超聲（血栓位置、范圍、血流狀態(tài)），D-二聚體（2.8μg/mL，正常＜0.5）升高提示纖溶激活；凝血功能（APTT42秒，INR1.2）為抗凝治療提供基線數(shù)據(jù)。心理社會評估張女士是家庭主婦，兒子在讀大學(xué)，她反復(fù)詢問：“會不會截肢？要住多久院？溶栓會不會大出血？”說話時手指絞著被角，眼神焦慮——這反映出她對疾病預(yù)后的未知恐懼，以及對治療風(fēng)險的擔(dān)憂。過渡：通過多維度評估，我們明確了張女士的核心問題是“靜脈血流受阻導(dǎo)致的一系列病理生理改變”，而多普勒超聲不僅“定位”了血栓，更“量化”了血流障礙的程度，為后續(xù)護理診斷提供了客觀依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張女士的評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷：體液過多：與深靜脈血栓導(dǎo)致靜脈回流受阻有關(guān)依據(jù)：左下肢周徑差5cm，皮膚凹陷性水腫（按壓后3秒回彈），超聲顯示靜脈完全閉塞。急性疼痛：與血栓刺激血管壁、組織缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：VAS疼痛評分6分（0-10分），夜間痛醒，腓腸肌壓痛（+）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療費用及家庭角色中斷有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問截肢風(fēng)險，睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜4小時），家屬反映患者“以前愛說話，現(xiàn)在總發(fā)呆”。潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血（與抗凝/溶栓治療相關(guān)）依據(jù)：DVT患者肺栓塞（PE）發(fā)生率約10%-30%，溶栓治療出血風(fēng)險約5%-10%（尤其是顱內(nèi)出血）。過渡：護理診斷是連接評估與干預(yù)的橋梁，而每個診斷的“依據(jù)”都需要超聲、實驗室檢查等客觀數(shù)據(jù)支撐。接下來，我們需要為每個診斷制定具體的目標(biāo)與措施。05護理目標(biāo)與措施針對“體液過多”目標(biāo)：72小時內(nèi)左下肢周徑差縮小至3cm以內(nèi)，皮膚水腫明顯減輕。措施：體位管理：抬高患肢20-30（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓（超聲顯示血栓位于腘靜脈，受壓可能加重血流阻斷）；禁止按摩、熱敷（防止血栓脫落）。促進靜脈回流：指導(dǎo)患者做“踝泵運動”（背屈-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每小時5-10分鐘），利用肌肉泵作用加速血液回流；協(xié)助穿戴醫(yī)用梯度壓力襪（膝下型，壓力18-20mmHg），與超聲顯示的血栓位置（膝上至大腿）匹配。觀察記錄：每日同一時間測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、髕骨下10cm），記錄水腫程度（凹陷性/非凹陷性），并與超聲的“血流再通”情況對比（如后續(xù)超聲顯示部分血流信號恢復(fù)，周徑差應(yīng)同步縮?。?。針對“急性疼痛”目標(biāo)：24小時內(nèi)VAS評分降至3分以下，夜間能連續(xù)睡眠＞5小時。措施：疼痛評估：每4小時用數(shù)字評分法（VAS）評估疼痛，觀察是否伴隨“疼痛性質(zhì)改變”（如刺痛變鈍痛可能提示血栓機化，銳痛加劇需警惕血栓蔓延）。非藥物干預(yù)：分散注意力（播放患者喜歡的戲曲）、冷敷腘窩（每次15分鐘，避免凍傷）——超聲顯示血栓位置表淺，冷敷可減輕局部炎癥反應(yīng)；指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），降低交感神經(jīng)興奮性。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬（非甾體抗炎藥），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，避免使用嗎啡（可能抑制呼吸，增加PE風(fēng)險）。針對“焦慮”目標(biāo)：3天內(nèi)患者能說出2項DVT的預(yù)防措施，主動參與護理計劃制定。措施：信息支持：用超聲圖像向患者解釋“血栓像塞子堵在血管里，治療是讓塞子變小或溶解”，展示既往類似病例的超聲復(fù)查對比（治療前血流截斷-治療后部分充盈），降低未知恐懼。情感支持：每天晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽她對家庭的牽掛（如“兒子考研復(fù)習(xí)怎么樣”），聯(lián)系其兒子錄制鼓勵視頻（“媽，您好好治病，我周末回來看您”）。參與感培養(yǎng)：讓患者參與記錄“每日周徑變化表”，當(dāng)她看到“第2天周徑差縮小1cm”時，眼睛明顯亮了——這種“可見的進步”是最好的心理安慰。針對“潛在并發(fā)癥”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生肺栓塞（PE），出血并發(fā)癥（如牙齦出血、黑便）早發(fā)現(xiàn)早處理。措施：PE預(yù)防：絕對臥床1-2周（超聲顯示血栓為“漂浮型”，活動可能導(dǎo)致脫落）；監(jiān)測生命體征（尤其是呼吸頻率、血氧飽和度），若出現(xiàn)突發(fā)胸痛、氣促（＞24次/分）、咯血，立即通知醫(yī)生（這是PE的“三聯(lián)征”）。出血監(jiān)測：觀察皮膚黏膜（有無瘀點瘀斑）、牙齦（刷牙后是否出血）、尿液（顏色是否變紅）、糞便（潛血試驗）；定期復(fù)查凝血功能（APTT維持在正常1.5-2.5倍），調(diào)整低分子肝素劑量。過渡：護理措施的實施需要動態(tài)評估效果，而多普勒超聲復(fù)查（如治療后3天、7天）則是驗證措施是否有效的“硬指標(biāo)”——當(dāng)超聲顯示血栓范圍縮小、血流信號部分恢復(fù)時，說明我們的體位管理、踝泵運動確實促進了靜脈回流。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張女士的治療過程中，最兇險的并發(fā)癥是肺栓塞（PE），而最常見的并發(fā)癥是出血。我們的觀察必須“眼觀六路，耳聽八方”。肺栓塞的觀察與護理PE的發(fā)生與血栓脫落有關(guān)，超聲顯示的“血栓形態(tài)”是重要預(yù)警：漂浮型血栓（血栓頭端游離于管腔）脫落風(fēng)險更高。張女士第一次超聲提示“血栓頭端可見擺動”，我們立即升級護理：絕對臥床：限制翻身幅度（避免突然改變體位），如廁使用床旁便盆；呼吸監(jiān)測：每2小時聽診雙肺呼吸音（PE時可聞及濕啰音），每日查血氣分析（低氧血癥是早期信號）；應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備急救車（含除顫儀、溶栓藥物），護士掌握“PE急救流程”（高流量吸氧、建立靜脈通道、通知醫(yī)生）。幸運的是，經(jīng)過7天抗凝治療，復(fù)查超聲顯示“血栓頭端與血管壁粘連”（機化期），脫落風(fēng)險降低，才允許她在床邊坐立。出血的觀察與護理過渡：并發(fā)癥的觀察需要“未雨綢繆”，而多普勒超聲的動態(tài)復(fù)查（如血栓是否機化、血流是否恢復(fù)）為我們調(diào)整護理級別提供了關(guān)鍵依據(jù)。05調(diào)整護理：指導(dǎo)使用軟毛牙刷，避免用力漱口；觀察尿液（清亮）、糞便（潛血陰性）；03張女士在溶栓第3天出現(xiàn)牙齦少量出血（刷牙后有血絲），這是抗凝治療的常見反應(yīng)。我們立即：01心理安撫：告訴她“少量牙齦出血是藥物起效的表現(xiàn)，只要不大量出血就不用緊張”，緩解她的恐慌（她曾擔(dān)心“是不是內(nèi)臟在出血”）。04評估出血程度：檢查口腔（無活動性出血點）、查APTT（58秒，目標(biāo)范圍50-70秒），排除嚴(yán)重出血；0207健康教育健康教育出院前一天，張女士拿著超聲復(fù)查報告（血栓部分溶解，血流信號部分恢復(fù)），拉著我的手說：“護士，我回家后該注意啥？可別再得這病了?！边@正是健康教育的最佳時機。疾病知識教育用通俗語言解釋“血栓怎么來的”：“就像水管里的水不流動，雜質(zhì)就會沉淀——您臥床時腿不動，血流慢了，就容易長血栓?！苯Y(jié)合超聲圖像對比（治療前血流截斷-治療后部分充盈），說明“抗凝藥要吃3-6個月，是為了讓血管里的‘沉淀’慢慢溶解”。用藥指導(dǎo)重點強調(diào)抗凝藥（華法林）的“三查”：01查復(fù)查：出院后每2周查INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，目標(biāo)2-3），調(diào)整藥量。04查飲食：避免大量吃菠菜、西蘭花（含維生素K，對抗凝藥有拮抗作用）；02查出血：教會觀察“五紅”（眼紅、牙齦紅、尿紅、便紅、皮膚紅斑點），出現(xiàn)立即就診；03生活方式指導(dǎo)活動：避免長時間久坐（每1小時起身活動5分鐘），坐飛機/火車時穿壓力襪；癥狀監(jiān)測：若再次出現(xiàn)“腿腫、腿疼、走路費勁”，立即做下肢靜脈多普勒超聲（早期發(fā)現(xiàn)血栓）。習(xí)慣：戒煙（尼古丁收縮血管），控制體重（肥胖增加血流阻力）；復(fù)診指導(dǎo)告知“1個月后復(fù)查下肢靜脈超聲（看血栓溶解情況）、3個月查凝血功能（評估抗凝效果）”，并留下科室電話：“有任何不確定的情況，隨時打電話問?！?8總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院時，她舉著超聲復(fù)查報告說：“沒想到這‘照腿’的機器這么厲害，連血流的動靜都能看出來?！边@句話讓我更深切地體會到：多普勒超聲不僅是醫(yī)生的“診斷利器”，更是我們護理人員的“照護指南”——它用可視化的血流信號，告訴我們患者的血管“哪里堵了”“堵到什么程度”“治療后通了多少”，