免疫學(xué)基礎(chǔ)：自身免疫病疫苗課件演講人2025-12-1701ONE自身免疫病疫苗課件02ONE前言

前言作為一名在風(fēng)濕免疫科工作了12年的臨床護(hù)士，我常站在治療室的窗前，看著患者攥著病歷本匆匆走過——他們中有的關(guān)節(jié)腫脹變形，有的面部覆著蝶形紅斑，有的因長期服用激素而滿月臉、水牛背。這些被自身免疫病“困住”的人，最常問我的一句話是：“護(hù)士，這病到底能不能除根？”自身免疫病，是免疫系統(tǒng)“認(rèn)敵為友”，攻擊自身組織的一類慢性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、多發(fā)性硬化（MS）等。全球患者超3億，我國約有5000萬患者，且以女性、青壯年為主。過去20年，我們依賴激素、免疫抑制劑和生物制劑控制病情，但這些藥物像“雙刃劍”：抑制過度免疫的同時(shí)，也削弱了正常防御，感染、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)升高；更關(guān)鍵的是，它們無法“糾正”免疫系統(tǒng)的“錯(cuò)誤認(rèn)知”，停藥后易復(fù)發(fā)。

前言直到近幾年，“自身免疫病疫苗”進(jìn)入臨床視野。這類疫苗不是傳統(tǒng)意義上“預(yù)防疾病”的疫苗，而是通過“抗原特異性免疫調(diào)節(jié)”，讓免疫系統(tǒng)“重新學(xué)習(xí)”識(shí)別“自己人”，精準(zhǔn)抑制異常免疫反應(yīng)，同時(shí)保留正常防御功能。我曾參與某SLE疫苗的Ⅲ期臨床試驗(yàn)護(hù)理工作，見證了患者從每周因關(guān)節(jié)痛徹夜難眠，到3個(gè)月后減停激素、C反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)正常的轉(zhuǎn)變。那一刻我深刻意識(shí)到：護(hù)理工作不僅是執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情，更是連接患者與前沿醫(yī)學(xué)的“橋梁”——我們需要更深入理解這類新型療法，才能為患者提供更精準(zhǔn)的照護(hù)。03ONE病例介紹

病例介紹去年春天，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——28歲的李女士。她是幼兒園老師，半年前無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，晨起僵硬1小時(shí)以上，面部出現(xiàn)對(duì)稱性紅斑，日曬后加重，伴脫發(fā)、乏力。外院查抗核抗體（ANA）1:10240（均質(zhì)型），抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陽性，補(bǔ)體C3、C4降低，尿蛋白（++），診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動(dòng)期）、狼瘡性腎炎”。入院時(shí)，李女士的狀態(tài)讓人心疼：她蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，雙手用枕頭墊高，指關(guān)節(jié)腫得像“小饅頭”；面部紅斑從鼻梁蔓延至雙側(cè)顴骨，邊界清晰；頭發(fā)一縷縷脫落，枕頭上散落著發(fā)絲；說話有氣無力：“護(hù)士，我疼得睡不著，臉也不敢見人……”她的丈夫攥著她的手，眼眶泛紅：“我們剛結(jié)婚1年，原本計(jì)劃要孩子……”

病例介紹入院后予甲潑尼龍40mg/d+嗎替麥考酚酯（MMF）1.5g/d誘導(dǎo)緩解，1個(gè)月后病情穩(wěn)定，但激素減量至20mg/d時(shí)，關(guān)節(jié)痛復(fù)發(fā)，dsDNA抗體再次升高。此時(shí)，我們建議她參與“靶向SLE疫苗（抗原為組蛋白-DNA復(fù)合物）”的臨床試驗(yàn)。李女士起初猶豫：“疫苗不是防病毒的嗎？打這個(gè)能管用？”我陪她翻文獻(xiàn)、看試驗(yàn)數(shù)據(jù)，最終她決定嘗試——這是她“不用終身吃藥”的希望。04ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估對(duì)李女士的護(hù)理評(píng)估，我從“身體-心理-社會(huì)”三維展開，尤其關(guān)注疫苗相關(guān)的特殊要點(diǎn)。

身體評(píng)估癥狀與體征：關(guān)節(jié)腫痛（VAS評(píng)分7分，0-10分）、面部蝶形紅斑（無破潰）、脫發(fā)（每日脫落約50根）、乏力（簡易疲勞量表評(píng)分12分，0-20分，≥10分提示中重度疲勞）、晨僵時(shí)間45分鐘（較前縮短）、24小時(shí)尿蛋白0.8g（較前1.5g下降）。生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg（無激素性高血壓）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：dsDNA抗體（+）、補(bǔ)體C30.6g/L（正常0.8-1.5g/L）、CRP15mg/L（正常＜10mg/L）、血常規(guī)（WBC4.2×10?/L，Hb105g/L，輕度貧血）。

心理社會(huì)評(píng)估李女士大專學(xué)歷，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定理解，但存在認(rèn)知偏差：“激素傷身體，疫苗是‘新藥’，會(huì)不會(huì)更危險(xiǎn)？”她的焦慮評(píng)分（GAD-7）10分（中度焦慮），主要擔(dān)憂：“疫苗無效怎么辦？”“打了會(huì)不會(huì)更嚴(yán)重？”“還能要孩子嗎？”社會(huì)支持方面，丈夫全程陪伴，婆婆從老家趕來幫忙，但經(jīng)濟(jì)壓力大（每月藥費(fèi)約3000元，疫苗試驗(yàn)免費(fèi)但需定期復(fù)查）。

疫苗接種相關(guān)評(píng)估這是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。自身免疫病疫苗多為“治療性疫苗”，需嚴(yán)格篩選接種時(shí)機(jī)：患者需處于“低疾病活動(dòng)度”（SLEDAI評(píng)分≤6分），無嚴(yán)重感染（如肺部感染、尿路感染）、無活動(dòng)性結(jié)核、無惡性腫瘤，且近3個(gè)月未使用過生物制劑（避免干擾免疫應(yīng)答）。李女士入院后經(jīng)治療，SLEDAI評(píng)分從12分降至5分，無感染跡象，符合接種條件。05ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估，我列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：疼痛（關(guān)節(jié)痛）與自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)（主要護(hù)理問題，直接影響生活質(zhì)量）。皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與面部紅斑、光敏感有關(guān)（患者有搔抓傾向，需預(yù)防破潰感染）。潛在并發(fā)癥：疫苗接種反應(yīng)（發(fā)熱、局部紅腫、免疫激活）與疫苗刺激免疫系統(tǒng)有關(guān)（需重點(diǎn)觀察）。焦慮與疾病反復(fù)、疫苗療效不確定性有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性和免疫功能）。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏自身免疫病疫苗的相關(guān)知識(shí)（需針對(duì)性宣教）。06ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：2周內(nèi)關(guān)節(jié)痛VAS評(píng)分≤3分，晨僵時(shí)間＜30分鐘措施：藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑繼續(xù)予小劑量激素（甲潑尼龍15mg/d）+MMF（1.5g/d），觀察藥物不良反應(yīng)（如血糖、血壓）；疫苗接種前3天停用非甾體抗炎藥（避免影響免疫應(yīng)答）。物理干預(yù)：指導(dǎo)患者晨起后用40℃溫水浸泡雙手10分鐘，關(guān)節(jié)腫痛處予毫米波理療（每日1次，每次20分鐘），我陪她做“手指伸展操”（緩慢伸展-握拳，5組/次，3次/日）。疼痛日記：教她用手機(jī)記錄疼痛時(shí)間、程度、誘因（如受涼、勞累），發(fā)現(xiàn)她疼痛常于夜間加重，調(diào)整枕頭高度（抬高上肢促進(jìn)血液回流），睡前予熱敷。

目標(biāo)2：住院期間面部紅斑無破潰，患者掌握防曬方法措施：皮膚護(hù)理：用溫水清潔面部（禁用刺激性洗面奶），紅斑處薄涂醫(yī)用保濕霜（避免激素軟膏，以防干擾疫苗效果）；剪短指甲，告知“癢也不能抓”，必要時(shí)予爐甘石洗劑外用。防曬教育：李女士總說“我打傘就行”，但其實(shí)UVB（中波紫外線）可穿透玻璃和薄傘。我?guī)阶o(hù)士站，用紫外線檢測儀演示：普通雨傘下UV強(qiáng)度仍有2級(jí)（中等），而醫(yī)用防曬傘下為0級(jí)；最終她接受“物理防曬（寬檐帽+防曬傘）+化學(xué)防曬（SPF30+、PA+++，每2小時(shí)補(bǔ)涂）”的方案。

目標(biāo)2：住院期間面部紅斑無破潰，患者掌握防曬方法（三）目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下，患者能表達(dá)對(duì)疫苗的合理期待措施：認(rèn)知行為干預(yù)：我和她一起畫“疾病時(shí)間線”——從首次關(guān)節(jié)痛到確診，標(biāo)注“哪些治療有效？哪些讓她害怕？”她發(fā)現(xiàn)“激素確實(shí)能快速止痛，但滿月臉讓她不敢見同事”，而“疫苗可能讓她減少激素用量”，焦慮源從“未知”轉(zhuǎn)為“可控”。同伴支持：聯(lián)系了一位曾參與同類型疫苗試驗(yàn)的患者（現(xiàn)病情穩(wěn)定，已減停激素），兩人視頻聊天時(shí)，對(duì)方說：“我當(dāng)時(shí)也怕，但打了3針后，關(guān)節(jié)不疼了，臉也慢慢白回來……”李女士當(dāng)場哭了：“原來真的有人和我一樣?！奔彝⑴c：單獨(dú)和她丈夫溝通：“她現(xiàn)在最需要的是‘被需要’的感覺?！焙髞碚煞蛎刻旖o她拍幼兒園小朋友的視頻：“小寶說想王老師扎小辮”“朵朵畫了彩虹給你”——這些讓她重新找到“價(jià)值感”。

目標(biāo)4：患者能復(fù)述疫苗接種的目的、流程及注意事項(xiàng)措施：分層宣教：用“三步法”——先講“為什么打”（疫苗像“免疫老師”，教免疫系統(tǒng)別攻擊自己），再講“怎么打”（皮下注射，4周1次，共4針），最后講“打了注意啥”（24小時(shí)內(nèi)不洗澡、出現(xiàn)發(fā)熱≤38.5℃多喝水，≥38.5℃聯(lián)系醫(yī)生）。工具輔助：做了一張“疫苗接種卡”，正面是時(shí)間軸（第0、4、8、12周接種），背面是“警報(bào)信號(hào)”（如皮疹突然增多、尿色變紅、呼吸困難），李女士說：“這個(gè)放錢包里，比手機(jī)提醒還踏實(shí)?！?/p>

目標(biāo)5：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理疫苗接種反應(yīng)措施：接種前準(zhǔn)備：備齊腎上腺素、地塞米松等急救藥品，測量基礎(chǔ)體溫（36.5℃）、血壓（118/72mmHg），確認(rèn)患者空腹4小時(shí)（避免暈針）。接種時(shí)觀察：第一針打在左臂三角肌下緣，進(jìn)針時(shí)她緊張得攥住我手，我輕聲說：“和打流感疫苗差不多，有點(diǎn)脹，但很快就好?！蓖扑庍^程順利，局部無滲血。接種后監(jiān)測：留觀30分鐘（常規(guī)），但自身免疫病患者需延長至1小時(shí)，重點(diǎn)觀察：局部紅腫（直徑＜2cm為正常，＞5cm需報(bào)告）、體溫（每15分鐘測1次，第1小時(shí)內(nèi)36.7℃）、有無蕁麻疹（無）、有無關(guān)節(jié)痛加重（她反饋“和平時(shí)差不多”）。07ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理自身免疫病疫苗的并發(fā)癥可分為“疫苗相關(guān)”和“原發(fā)病相關(guān)”，需雙軌監(jiān)測。

疫苗相關(guān)并發(fā)癥局部反應(yīng)：李女士第二針后，接種部位出現(xiàn)3cm×3cm紅腫，伴輕微瘙癢。我用50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日2次），3天后消退。需與“過敏反應(yīng)”鑒別——過敏多伴全身皮疹、呼吸困難，而局部紅腫多為免疫細(xì)胞浸潤的正常反應(yīng)。01全身反應(yīng)：第三針后第2天，她體溫38.2℃，自述“頭有點(diǎn)沉，沒力氣”。查血常規(guī)（WBC5.1×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%），無感染跡象，考慮“疫苗誘導(dǎo)的免疫激活”。予物理降溫（溫水擦?。?、多飲溫水（每日2000ml），48小時(shí)后體溫降至正常。02免疫激活導(dǎo)致的病情波動(dòng)：最危險(xiǎn)的情況是疫苗可能短暫激活異常免疫，加重原發(fā)病。李女士第四針后1周，復(fù)查dsDNA抗體滴度略有升高（從1:160升至1:320），但無關(guān)節(jié)痛復(fù)發(fā)、尿蛋白未增加，考慮“一過性免疫應(yīng)答”，繼續(xù)觀察2周后自行下降。03

原發(fā)病相關(guān)并發(fā)癥狼瘡性腎炎加重：每周監(jiān)測尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白，李女士曾出現(xiàn)尿色加深（茶色），急查尿紅細(xì)胞25/HP（正常＜3/HP），考慮“腎臟受累”，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整MMF劑量（增至2.0g/d），并囑“絕對(duì)臥床休息，減少蛋白質(zhì)攝入”，3天后尿色轉(zhuǎn)清。感染：因長期使用免疫抑制劑，李女士曾出現(xiàn)咽部充血、咳嗽，查血常規(guī)WBC3.2×10?/L（粒細(xì)胞減少），予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）皮下注射，同時(shí)用淡鹽水漱口（每日4次），3天后WBC升至4.5×10?/L，癥狀緩解。08ONE健康教育

健康教育出院前，我給李女士做了系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容濃縮為“四個(gè)一”：

一本“健康日記”教她記錄：每日體溫、關(guān)節(jié)痛評(píng)分、用藥情況（包括疫苗接種日期）、飲食（有無光敏性食物如芹菜、香菜）、睡眠（幾小時(shí)/夜）、情緒（用“笑臉-哭臉”簡單標(biāo)記）。她說：“以前總覺得‘反正病也好不了’，現(xiàn)在記著記著，發(fā)現(xiàn)好多天沒疼了，挺有成就感?！?/p>

一張“復(fù)查時(shí)間表”明確標(biāo)注：疫苗接種期間（每4周）需查血常規(guī)、肝腎功能、dsDNA抗體、補(bǔ)體；每3個(gè)月查24小時(shí)尿蛋白、胸部CT（篩查感染）；計(jì)劃妊娠前需提前6個(gè)月評(píng)估（疫苗對(duì)胎兒影響尚不清楚，目前建議接種后避孕1年）。

一套“應(yīng)急方案”針對(duì)“警報(bào)信號(hào)”：如關(guān)節(jié)痛突然加重（VAS＞5分）、面部紅斑破潰、尿中泡沫增多（可能蛋白尿加重）、發(fā)熱＞38.5℃（可能感染或病情活動(dòng)），需立即就診。我把科室電話貼在她手機(jī)背面：“別擔(dān)心麻煩我們，早處理才能少受罪?！?/p>

一個(gè)“支持圈”除了丈夫和婆婆，我?guī)退尤肓恕袄钳徎颊呋ブ骸保ń?jīng)醫(yī)生審核的正規(guī)群），群里有康復(fù)患者、風(fēng)濕科醫(yī)生、護(hù)士，她現(xiàn)在常說：“以前覺得自己是‘怪物’，現(xiàn)在知道有這么多人和我并肩?！?9ONE總結(jié)

總結(jié)看著李女士出院時(shí)的樣子，我總想起她入院那天——那時(shí)她不敢抬頭，頭發(fā)用帽子嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)蓋?。滑F(xiàn)在她摘了帽子，露出新長的碎發(fā)，笑著說：“等頭發(fā)長齊了，我要回幼兒園給孩子們講故事?！备屛倚牢康氖?，她的激素已減至5mg/d（接近生理劑量），dsDNA抗體轉(zhuǎn)陰，補(bǔ)體