目錄一、事故單位簡介二、事故經(jīng)過三、事故原因分析四、事故處理五、事故教訓(xùn)和防范措施

慶陽長慶盛源石油工程技術(shù)有限公司（簡稱盛源公司）是在甘肅省慶陽市注冊(cè)的具有獨(dú)立法人資格的公司。其股本構(gòu)成為長慶石油勘探局集體資產(chǎn)投資管理中心持股19.62%，井下技術(shù)作業(yè)處職工持股80.38%。試油171隊(duì)是該公司下屬基層隊(duì)，從事試油（氣)業(yè)務(wù)，事故發(fā)生在6機(jī)組。

一、事故單位簡介勘探局集體資產(chǎn)投資管理中心19.62%井下技術(shù)作業(yè)處職工持股80.38%

2005年3月29日，試油171隊(duì)6機(jī)組在西峰油田莊19井區(qū)的莊58-21井進(jìn)行射孔、高能氣體壓裂施工。該井是一口注水井，完鉆井深2229米，完鉆層位長8，甲方地質(zhì)方案要求采用TY-102槍127彈射孔，并進(jìn)行高能氣體壓裂，抽汲排液合格后完井。二、事故經(jīng)過TY-102射孔槍射孔前，副司鉆王×主持召開班前會(huì)，會(huì)議記錄內(nèi)容如下：

二、事故經(jīng)過1、該井施工技術(shù)交底；2、該井位于莊62－22井附近，可能會(huì)有有毒氣體產(chǎn)生，射孔時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生井涌或井噴，井口裝有防噴器，發(fā)現(xiàn)異常立即關(guān)防噴器，若電纜未起出，緊急情況下可切斷電纜，搶裝井口；3、副隊(duì)長兼技術(shù)員慕×和試油工張×24小時(shí)坐崗觀察，準(zhǔn)備好防毒面具，射孔時(shí)用檢測儀進(jìn)行監(jiān)測，做好記錄；4、下高能氣體壓裂鉆具開始時(shí)要慢，保持平穩(wěn)。

16時(shí)30分，射孔結(jié)束，21時(shí)53分，高能氣體壓裂成功。23時(shí)，慕×叫試油工王×、馬×、張×、郭×、左×五人做抽汲準(zhǔn)備。二、事故經(jīng)過

23時(shí)40分，發(fā)現(xiàn)井口有溢流，按照作業(yè)規(guī)程要將井口溢流引入計(jì)量罐內(nèi)。由于水龍帶與計(jì)量罐之間的連接由壬丟失，慕×安排王×、左×在罐頂將導(dǎo)流水龍帶從罐口引入罐內(nèi)，馬×在井口配合開關(guān)閘門。第一次打開閘門后，水龍帶擺動(dòng)幅度大，關(guān)閉閘門，王×進(jìn)入罐內(nèi)用棕繩將水龍帶綁在罐內(nèi)直梯上，然后出罐。第二次打開閘門，水龍帶仍然擺動(dòng)，再次關(guān)閉閘門，王×又進(jìn)入罐內(nèi)，用鐵絲加固水龍帶時(shí)昏倒在罐內(nèi)。二、事故經(jīng)過罐內(nèi)鐵梯

左×在罐上呼叫王×，沒有回應(yīng)，立即呼救，馬×和慕×佩戴過濾式防硫化氫面具，先后進(jìn)入罐內(nèi)救人，相繼暈倒在罐內(nèi)。二、事故經(jīng)過硫化氫氣體過濾罐

苗×立即撥打120，同時(shí)駐井質(zhì)量監(jiān)督張×向監(jiān)督公司匯報(bào)，左×與其他兩名試油工戴正壓式空氣呼吸器準(zhǔn)備入罐救助。左×從后罐口進(jìn)入罐內(nèi)，用繩子綁住馬×救出。為便于搶救，司鉆王×用通井機(jī)拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王×和慕×。3月30日凌晨1時(shí)20分將3人送往慶陽石油職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。法醫(yī)鑒定，3人均為一氧化碳中毒死亡。二、事故經(jīng)過被拖倒的大罐慕×：男，38歲，1992年7月畢業(yè)參加工作，2003年被盛源公司聘為副隊(duì)長兼技術(shù)員。王×：男，32歲，1994年參加工作，從1997年至今在試油171隊(duì)任副司鉆。馬×：男，23歲，2002年7月錄為勞務(wù)合同工，一直在試油171隊(duì)任試油工至今。死者情況計(jì)量罐內(nèi)含有井口溢流出的高濃度一氧化碳?xì)怏w，造成進(jìn)入計(jì)量罐內(nèi)的王×、慕×、馬×中毒死亡。

1、直接原因三、事故原因分析由此進(jìn)入大罐

（1）高能氣體壓裂后井筒內(nèi)產(chǎn)生大量一氧化碳有毒氣體。

2、間接原因三、事故原因分析大量CO氣體2、間接原因（2）水龍帶與計(jì)量罐之間的連接由壬丟失。三、事故原因分析水龍帶與計(jì)量罐之間連接的由壬2、間接原因

（3）在未對(duì)大罐進(jìn)行氣體檢測的情況下，員工違章進(jìn)罐作業(yè)。

三、事故原因分析

（4）出現(xiàn)險(xiǎn)情后，錯(cuò)誤佩戴過濾式防硫化氫面具，盲目進(jìn)入罐內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

2、間接原因三、事故原因分析錯(cuò)誤佩戴應(yīng)當(dāng)佩戴

（1）沒有對(duì)高能氣體壓裂工藝進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒有制定相應(yīng)的操作規(guī)程，而是沿用液體壓裂工藝的操作規(guī)程組織施工。

3、管理原因三、事故原因分析

（2）設(shè)備管理不嚴(yán)，設(shè)備設(shè)施有缺陷，沒有及時(shí)補(bǔ)配丟失的由壬。

3、管理原因三、事故原因分析大罐口無水龍帶連接由壬

（3）基層干部違章指揮。3、管理原因三、事故原因分析違章進(jìn)入大罐施工（4）對(duì)員工培訓(xùn)不到位。

3、管理原因三、事故原因分析

依據(jù)甘肅省“3.30”事故調(diào)查組的調(diào)查報(bào)告和有關(guān)規(guī)定，對(duì)4名處級(jí)干部、4名科級(jí)干部和8名基層管理人員、操作人員進(jìn)行了事故責(zé)任追究。（四）事故處理情況

從事故原因分析魚刺圖來看，暴露出過程失控，管理缺位。

五、事故教訓(xùn)和防范措施五、事故教訓(xùn)和防范措施環(huán)境盲目救援，缺乏應(yīng)急救援知識(shí)違章作業(yè)人設(shè)備安全意識(shí)淡薄安全素質(zhì)不高錯(cuò)誤使用護(hù)品沒有連接由壬罐內(nèi)存在CO安全責(zé)任不落實(shí)生產(chǎn)組織不合理信息傳遞不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)控制不到位監(jiān)督不到位應(yīng)急預(yù)案不完善安全培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)夜間作業(yè)物料管理原因事故從這起事故反映出的管理層面問題，需要我們進(jìn)一步分析研究，在今后的工作中加以改進(jìn)。五、事故教訓(xùn)和防范措施（一）必須提高規(guī)章制度的現(xiàn)場執(zhí)行力，嚴(yán)肅處理違章行為。這起事故暴露出管理方面的缺陷之一就是行之有效的規(guī)章制度在現(xiàn)場執(zhí)行不力，形同虛設(shè)，基層干部違章指揮，崗位員工違章操作。（一）必須提高規(guī)章制度的現(xiàn)場執(zhí)行力，嚴(yán)肅處理違章行為。因此，要加大對(duì)違章的處罰力度，提高安全生產(chǎn)規(guī)章制度在現(xiàn)場的執(zhí)行力，不斷提高基層干部員工的安全意識(shí)和操作技能，杜絕違章指揮和違章操作。（二）必須提高安全培訓(xùn)質(zhì)量，突出抓好專業(yè)技能培訓(xùn)。這起事故暴露出管理方面的缺陷之二是安全培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)、培訓(xùn)質(zhì)量不高、培訓(xùn)效果不好。對(duì)“崗位員工應(yīng)該掌握什么？”、“達(dá)到什么程度？”不清楚。

（二）必須提高安全培訓(xùn)質(zhì)量，突出抓好應(yīng)急處置能力培訓(xùn)。因此，在加強(qiáng)通用性安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，要結(jié)合提高“三種意識(shí)”、增強(qiáng)“三種能力”的要求，加大針對(duì)性專業(yè)技能培訓(xùn)和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，規(guī)范和強(qiáng)化崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)教育。

（三）必須要加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施完整性管理，提高本質(zhì)安全性能。這起事故暴露出的管理缺陷之三是設(shè)備管理方面存在重大缺陷。水龍帶和計(jì)量罐之間的連接由壬丟失，為事故發(fā)生埋下隱患。（三）必須要加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施完整性管理，提高本質(zhì)安全性能。因此，必須加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施完整性的管理，加大隱患治理力度，及時(shí)消除設(shè)備設(shè)施存在的問題，提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性能。（四）必須定期對(duì)工藝技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)完善工藝操作規(guī)程。這起事故暴露出管理缺陷之四就是沒有對(duì)高能氣體壓裂等工藝技術(shù)進(jìn)行認(rèn)真的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)可能出現(xiàn)的危害認(rèn)識(shí)不到位，沒有編制相應(yīng)的安全操作規(guī)程。因此，要對(duì)生產(chǎn)施工作業(yè)各環(huán)節(jié)重新審視，缺少操作規(guī)程的要進(jìn)行制定，對(duì)現(xiàn)行的操作規(guī)程要重新評(píng)估，對(duì)存在缺陷的操作規(guī)程要及時(shí)修訂完善。（四）必須定期對(duì)工藝技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)完善工藝操作規(guī)程。（五）必須加強(qiáng)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理，提高對(duì)有毒有害氣體的應(yīng)急處置能力。這起事故暴露出的管理缺陷之五是風(fēng)險(xiǎn)管理不到位，對(duì)作業(yè)過程中出現(xiàn)的有毒有害氣體分布和危害性認(rèn)識(shí)不清，應(yīng)急救援處置不正確。

因此