一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診蛛網(wǎng)膜下腔出血CT課件前言01前言作為急診科的影像護(hù)士，我常守在CT室門口，看著推床如急流般穿過走廊——其中最讓我神經(jīng)緊繃的，是那些手捂頭部、面色蒼白的患者。他們可能正經(jīng)歷著顱內(nèi)最兇險(xiǎn)的“隱形炸彈”：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。蛛網(wǎng)膜下腔出血是急診科的“時(shí)間殺手”，約占急性腦卒中的5%-10%，但致死率高達(dá)40%，且24小時(shí)內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%。對這類患者而言，“黃金1小時(shí)”不僅是救治窗口，更是生死線。而CT，正是這條生命線上最鋒利的“探照燈”——它能在5分鐘內(nèi)明確出血，比腰椎穿刺更早、更安全；能定位出血部位，指導(dǎo)后續(xù)介入或手術(shù)；還能預(yù)判并發(fā)癥，比如是否合并腦內(nèi)血腫或腦積水。今天，我想以去年冬天接診的一位患者為例，和大家一起從CT影像出發(fā)，聊聊急診SAH的診斷與護(hù)理全程。這不僅是影像科與臨床的協(xié)作課，更是一場與時(shí)間、與死神的“接力賽”。病例介紹02病例介紹記得那是個(gè)寒風(fēng)刺骨的冬夜，凌晨2點(diǎn)，120的警笛聲劃破寂靜。推床剛進(jìn)搶救室，我就聽見患者王師傅（58歲，建筑工人）的呻吟：“大夫，我頭疼得要炸了！”他妻子紅著眼眶補(bǔ)充：“他3小時(shí)前在工地搬磚時(shí)突然喊頭疼，接著惡心吐了兩次，現(xiàn)在脖子都硬了?！蔽铱焖賿吡搜凵w征：血壓185/110mmHg（平時(shí)130/80），心率105次/分，意識(shí)清楚但煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏。最典型的體征出現(xiàn)了——頸強(qiáng)直（+），克氏征（+）。這讓我立刻聯(lián)想到：“自發(fā)性SAH？”5分鐘后，患者被推進(jìn)CT室。平掃軸位圖像上，我盯著顯示器——基底池、雙側(cè)外側(cè)裂、環(huán)池像被“撒了層鹽”，呈現(xiàn)均勻高密度影（CT值約60-80Hu）；鞍上池部分被血填充，腦溝內(nèi)也可見線狀高密度。更關(guān)鍵的是，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯血腫，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)大。結(jié)合病史，這是典型的“原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”，出血最可能的來源是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（約占85%）。病例介紹“馬上聯(lián)系神經(jīng)外科！”我一邊打印膠片，一邊在檢查單上標(biāo)注：“SAH（Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)），建議DSA進(jìn)一步明確責(zé)任血管。”護(hù)理評估03護(hù)理評估從CT室回到搶救室，護(hù)理評估必須分秒必爭。SAH的護(hù)理評估不是簡單的“查體征”，而是要像“剝洋蔥”一樣，從患者的生理、心理到社會(huì)支持，層層剖析潛在風(fēng)險(xiǎn)。病史采集——找“炸彈”的線索王師傅的病史里藏著關(guān)鍵信息：無高血壓病史（但發(fā)病時(shí)血壓驟升），無外傷史（排除外傷性SAH），吸煙30年（20支/日），偶爾飲酒。這些都是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的高危因素（吸煙使風(fēng)險(xiǎn)增加11倍，高血壓是獨(dú)立危險(xiǎn)因素）。身體評估——盯“動(dòng)態(tài)變化”生命體征：血壓185/110mmHg（需警惕再出血），呼吸22次/分（深快，與疼痛有關(guān)），體溫37.8℃（吸收熱？感染？需動(dòng)態(tài)觀察）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)GCS評分15分（E4V5M6），但煩躁明顯；雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏（暫無腦疝）；頸強(qiáng)直（+），克氏征（+）（腦膜刺激征典型）；四肢肌力Ⅴ級(jí)，病理征（-）（無局灶性神經(jīng)功能缺損）。其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟無壓痛（排除急腹癥）。心理社會(huì)評估——解“焦慮的結(jié)”王師傅妻子攥著CT報(bào)告，手指發(fā)顫：“大夫，他會(huì)不會(huì)癱瘓？能治好嗎？”王師傅自己也咬著牙說：“我家還有倆娃沒結(jié)婚，可不能出事……”焦慮評分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮），家庭支持系統(tǒng)良好，但經(jīng)濟(jì)壓力較大（建筑工人，無醫(yī)保）。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都像一根“警報(bào)線”，需要重點(diǎn)監(jiān)測：急性疼痛（頭痛）與蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激腦膜及顱內(nèi)壓增高有關(guān)依據(jù)：患者主訴“爆炸樣頭痛”，NRS評分8分（10分制），伴惡心、嘔吐。潛在并發(fā)癥：再出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未閉合、血壓控制不佳有關(guān)依據(jù)：SAH后24小時(shí)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高（約20%），患者血壓185/110mmHg（高于基礎(chǔ)值），煩躁可能誘發(fā)顱內(nèi)壓波動(dòng)。潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣（CVS）與血液分解產(chǎn)物刺激血管有關(guān)依據(jù)：Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)（出血量中等），CVS高發(fā)于出血后3-14天（高峰期5-7天）。焦慮與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問病情，GAD-7評分12分，睡眠差（3小時(shí)未入睡）。知識(shí)缺乏（疾病相關(guān)知識(shí)）與首次發(fā)病、未接受過相關(guān)教育有關(guān)依據(jù)：患者及家屬不了解SAH的病因、治療流程及護(hù)理配合要點(diǎn)。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要轉(zhuǎn)化為具體的、可操作的行動(dòng)。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了“時(shí)間表”和“路線圖”。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分環(huán)境干預(yù)：將病房調(diào)至暗光線（減少光刺激），保持安靜（噪音＜40分貝），避免不必要的搬動(dòng)（頭部抬高15-30，促進(jìn)靜脈回流）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予尼莫地平（緩解血管痙攣）、對乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，防出血），必要時(shí)加用勞拉西泮（緩解煩躁）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）放松，我握著王師傅的手說：“您試著把注意力放在呼吸上，疼會(huì)輕一點(diǎn)。”潛在再出血：住院期間不發(fā)生再出血絕對臥床：嚴(yán)格臥床4-6周（包括進(jìn)食、排便），床頭抬高15-30，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干直線位（防頸部扭曲致顱內(nèi)壓波動(dòng)）。我特意在床頭掛了醒目的“絕對臥床”標(biāo)識(shí)，還和家屬“約法三章”：“他要坐起來喝水？不行！要側(cè)身？我來幫他。”血壓管理：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（過低可能誘發(fā)腦缺血，過高增加再出血風(fēng)險(xiǎn)）。每15分鐘測血壓1次，用微量泵泵入烏拉地爾，根據(jù)血壓調(diào)整速度。王師傅問：“我平時(shí)血壓不高，現(xiàn)在為啥要降壓？”我解釋：“您的血管像老化的水管，血壓太高容易‘崩’，咱們得讓它‘悠著點(diǎn)’?！闭T因控制：保持大便通暢（予乳果糖口服，避免用力排便）；指導(dǎo)患者用放松技巧（如聽輕音樂）緩解煩躁；避免用力咳嗽（必要時(shí)予鎮(zhèn)咳藥）。潛在腦血管痙攣：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)密切觀察：每2小時(shí)評估意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)（CVS典型表現(xiàn)：意識(shí)嗜睡、偏癱、失語）；監(jiān)測TCD（經(jīng)顱多普勒）血流速度（＞200cm/s提示嚴(yán)重痙攣）。尼莫地平泵入：1-2mg/h持續(xù)泵入（注意監(jiān)測血壓，防止過低），我常半開玩笑對王師傅說：“這個(gè)藥是給血管‘做按摩’的，有點(diǎn)貴但必須堅(jiān)持打?！睌U(kuò)容治療：遵醫(yī)囑予羥乙基淀粉擴(kuò)容（維持中心靜脈壓8-12cmH?O），保證腦灌注。4.焦慮：3天內(nèi)GAD-7評分≤7分信息透明：用“簡單圖+口語化”解釋病情：“您的腦表面血管破了，血漏到蛛網(wǎng)膜下腔刺激了腦膜，所以頭疼脖子硬。CT已經(jīng)看到出血位置，下一步要做腦血管造影（DSA）找‘破口’，可能需要微創(chuàng)夾閉或栓塞?！睗撛谀X血管痙攣：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)情感支持：王師傅妻子總偷偷抹淚，我拉著她的手說：“我理解您著急，但您穩(wěn)定了，他才更有信心。咱們一起記護(hù)理本，把每天的進(jìn)步記下來?！蔽覀冋娴淖隽藗€(gè)“加油本”，上面寫著：“第1天：頭疼從8分降到6分；第2天：能喝半碗粥了……”家庭參與：教會(huì)家屬做“無痛護(hù)理”（比如擦臉時(shí)動(dòng)作輕，翻身時(shí)托住腰部），讓他們覺得“能幫上忙”，減少無力感。知識(shí)缺乏：出院前掌握核心注意事項(xiàng)一對一宣教：用“提問-回答”模式：“王師傅，您覺得現(xiàn)在最該避免什么？”“用力大便？”“對！那如果便秘了怎么辦？”“找護(hù)士，不自己使勁?！眻D文手冊：我們自制了“SAH患者須知”，畫著“絕對臥床”“保持情緒”“按時(shí)服藥”的漫畫，王師傅邊看邊笑：“這畫得真像我，躺著還皺眉頭呢！”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SAH的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好，可能引發(fā)多米諾效應(yīng)。我們總結(jié)了3類最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，每類都有“觀察清單”和“應(yīng)急方案”。1.再出血（最兇險(xiǎn)，致死率50%）觀察要點(diǎn)：突然劇烈頭痛（“比之前疼十倍”）、意識(shí)障礙（從清醒變嗜睡或昏迷）、血壓驟升（＞200/120mmHg）、嘔吐加重。應(yīng)急護(hù)理：立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立靜脈通道（備急救藥），準(zhǔn)備急診CT復(fù)查。我曾見過一位患者，剛說“頭沒那么疼了”，5分鐘后突然抽搐，就是再出血的典型表現(xiàn)——所以“好轉(zhuǎn)”可能是假象，必須警惕。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.腦血管痙攣（最常見，發(fā)生率30%-70%）觀察要點(diǎn)：發(fā)病3天后出現(xiàn)意識(shí)進(jìn)行性下降（如GCS評分從15降到13）、偏癱（一側(cè)肢體抬不起來）、失語（說不出熟悉的物品名字）。護(hù)理重點(diǎn)：持續(xù)尼莫地平泵入（不能隨意調(diào)速！），監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），必要時(shí)予3H治療（高血壓、高血容量、血液稀釋）。記得王師傅第5天說“左胳膊沒勁”，我們立即做了TCD，提示血流速210cm/s，提前干預(yù)后沒發(fā)展成腦梗死。急性腦積水（約15%患者發(fā)生）觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重、嘔吐頻繁、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)散大）、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）。護(hù)理配合：緊急聯(lián)系CT復(fù)查（可見腦室擴(kuò)大），準(zhǔn)備行腦室外引流（EVD），術(shù)后重點(diǎn)觀察引流袋高度（高于外耳道10-15cm）、引流量（每日＜500ml）及性狀（血性→淡血性→清亮）。健康教育07健康教育出院前一天，王師傅坐在床邊收拾東西，感慨：“我一開始以為就是普通頭疼，差點(diǎn)耽誤了?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張紙”，而是要讓患者把“保命知識(shí)”刻進(jìn)腦子里。疾病知識(shí)：“為什么會(huì)得這個(gè)??？”用通俗的話解釋：“您的腦血管像水管，長期吸煙、血壓高會(huì)讓管壁變薄，形成‘鼓包’（動(dòng)脈瘤）。搬磚時(shí)一用力，‘鼓包’破了，血漏到腦表面，就成了SAH?！?.用藥指導(dǎo)：“這些藥必須吃！”尼莫地平：“出院后還要吃3周，每天3次，不能漏服，它能預(yù)防血管再‘抽筋’?！苯祲核帲骸澳F(xiàn)在血壓正常了，但動(dòng)脈瘤沒處理前，血壓必須保持在140/90mmHg以下，高了就找醫(yī)生調(diào)藥?！?.生活方式：“這些事堅(jiān)決不能做！”3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬重物、跑步）、用力排便（多吃香蕉、喝蜂蜜水）、情緒激動(dòng)（打麻將別太較真）。戒煙戒酒：“煙里的尼古丁會(huì)讓血管更脆，酒也一樣，必須戒！”王師傅撓撓頭：“那我以后就喝茶吧，老伴兒盯著呢。”隨訪計(jì)劃：“這些時(shí)間點(diǎn)必須來！”012周后復(fù)查CT（看出血吸收情況）；021個(gè)月后做DSA（明確動(dòng)脈瘤位置，決定是否手術(shù)）；03有頭痛加重、嘔吐、肢體無力，立即來急診！總結(jié)08總結(jié)送走王師傅那天，他妻子硬塞給我一袋老家?guī)淼募t棗：“姑娘，謝謝你們救了他?！蔽颐谴€帶著體溫的紅棗，突然想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的話：“SAH