胰腺外分泌部課件：從臨床視角解析護(hù)理實(shí)踐演講人2025-12-17

組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)：胰腺外分泌部課件01ONE胰腺外分泌部課件：從臨床視角解析護(hù)理實(shí)踐02ONE前言

前言作為一名在普外科工作了十余年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“胰腺是人體內(nèi)最‘沉默’卻最‘危險(xiǎn)’的器官?！彼耐夥置诓棵刻旆置诩s750-1500ml胰液，內(nèi)含胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等消化酶，像精密的“消化工廠”般維持著人體的營養(yǎng)代謝平衡?？梢坏┻@個(gè)“工廠”出了問題——比如胰管梗阻、酶原提前激活，引發(fā)的急性胰腺炎可能在短時(shí)間內(nèi)讓患者從“普通腹痛”發(fā)展為多器官衰竭。這些年，我參與過近百例胰腺外分泌部相關(guān)疾病的護(hù)理，從急性水腫型胰腺炎到重癥壞死性胰腺炎，從胰瘺患者的長期換藥到胰腺癌術(shù)后的營養(yǎng)支持，深刻體會(huì)到：對(duì)胰腺外分泌部的理解，是打開這類患者護(hù)理之門的“鑰匙”。今天，我想以一個(gè)典型病例為線索，和大家聊聊胰腺外分泌部疾病護(hù)理的“門道”。03ONE病例介紹

病例介紹記得去年11月，急診送來了一位45歲的男性患者王師傅。他捂著上腹部蜷縮在平車上，額頭滲著冷汗，主訴“持續(xù)劇烈腹痛6小時(shí)，嘔吐3次”。陪同的家屬說，他前晚和朋友聚餐，喝了半斤白酒，吃了不少紅燒肉，凌晨2點(diǎn)突然喊肚子疼，一開始以為是胃痙攣，吃了片胃藥沒管用，疼得越來越厲害，連腰都直不起來。查體時(shí)，王師傅體溫38.2℃，脈搏110次/分，血壓95/60mmHg，全腹壓痛（+），左上腹反跳痛（+），腸鳴音減弱。急查血常規(guī)：白細(xì)胞16×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L），脂肪酶1800U/L（正常7-30U/L）；腹部CT提示“胰腺體積增大，周圍滲出明顯，符合急性胰腺炎表現(xiàn)”。結(jié)合病史和檢查，醫(yī)生確診為“急性重癥胰腺炎（SAP）”，收入ICU監(jiān)護(hù)。

病例介紹這個(gè)病例很典型——暴飲暴食+大量飲酒是誘因，劇烈腹痛+淀粉酶升高是標(biāo)志，而CT顯示的“周圍滲出”提示炎癥已突破胰腺包膜，進(jìn)入全身反應(yīng)階段。這樣的患者，護(hù)理的每一步都容不得半點(diǎn)馬虎。04ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我和責(zé)任護(hù)士一起，從四個(gè)層面展開：

健康史評(píng)估詳細(xì)詢問既往史：王師傅5年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（約1.2cm），但從未發(fā)作過，也沒治療；平時(shí)愛吃油膩食物，每周飲酒2-3次（白酒約2兩/次）；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。這次發(fā)病前的“暴飲暴食+飲酒”是明確誘因，而膽囊結(jié)石可能是潛在的“胰膽管共同通道梗阻”因素——這也是我們后續(xù)要關(guān)注的“膽源性胰腺炎”線索。

身體狀況評(píng)估除了初始的生命體征，我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次：入院4小時(shí)后，王師傅血壓降至88/55mmHg，尿量減少至20ml/h，這提示可能出現(xiàn)了低血容量性休克；觸診腹部時(shí)，發(fā)現(xiàn)臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑（Cullen征），這是胰酶滲透至皮下組織，分解脂肪導(dǎo)致的出血，提示病情危重。

輔助檢查評(píng)估除了血淀粉酶、脂肪酶，我們重點(diǎn)關(guān)注C反應(yīng)蛋白（CRP）——入院第2天CRP升至200mg/L（正常＜10mg/L），提示炎癥反應(yīng)劇烈；血?dú)夥治鲲@示血氧飽和度89%（正常95%-100%），需要面罩吸氧；血生化提示血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L），低鈣血癥是重癥胰腺炎的預(yù)警指標(biāo)，與脂肪酶分解脂肪生成脂肪酸，結(jié)合鈣離子有關(guān)。

心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家里的頂梁柱，經(jīng)營一家小超市，平時(shí)性格開朗。但入院后，他反復(fù)問：“我是不是快不行了？”“這病得花多少錢？”家屬在病房外偷偷抹眼淚，甚至商量著“要不要轉(zhuǎn)去大醫(yī)院”。這種焦慮不僅影響患者配合治療，還可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑加重應(yīng)激反應(yīng)。這四個(gè)維度的評(píng)估不是孤立的，比如健康史中的膽囊結(jié)石解釋了發(fā)病原因，身體狀況的動(dòng)態(tài)變化指導(dǎo)了護(hù)理重點(diǎn)（從鎮(zhèn)痛到抗休克），輔助檢查的異常提示了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而心理評(píng)估則提醒我們“治療不僅要護(hù)軀體，更要護(hù)心”。05ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷01020304王師傅入院時(shí)VAS疼痛評(píng)分9分（0-10分），蜷縮體位，呻吟不止，這是最急迫的問題。（一）急性疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫，刺激腹膜及腹腔神經(jīng)叢有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、胃腸減壓、消化吸收功能障礙、高代謝狀態(tài)他入院時(shí)血壓偏低，尿量少，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（正常5-12cmH?O），提示存在容量不足。（二）體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、腹腔滲出、毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量減少有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：

護(hù)理診斷有關(guān)急性胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)，每日能耗比基礎(chǔ)代謝率高50%-100%，而王師傅入院時(shí)血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示已有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。（四）有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降、腸道屏障功能受損、腹腔滲出液積聚有關(guān)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，體溫持續(xù)38℃以上，CT顯示胰腺周圍滲出，都是感染的高危因素。

焦慮：與疾病突發(fā)、病情危重、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)王師傅頻繁詢問病情，家屬反復(fù)確認(rèn)治療費(fèi)用，睡眠淺易驚醒，這些都是焦慮的表現(xiàn)。每個(gè)診斷都有明確的“問題-原因-表現(xiàn)”邏輯鏈，這是制定護(hù)理措施的基礎(chǔ)。06ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，從“救命”到“康復(fù)”逐步推進(jìn)。

目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分措施：環(huán)境與體位：保持病房安靜，協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位（減輕腹肌緊張，降低腹腔壓力）；用軟枕支撐腹部，避免碰撞。禁食與胃腸減壓：立即禁飲食，留置胃管接負(fù)壓吸引（負(fù)壓-50至-80mmHg），觀察引流液顏色、量（王師傅前24小時(shí)引出深綠色胃液約800ml）。胃管不僅能減少胃酸刺激胰液分泌，還能緩解腹脹——腹脹本身會(huì)加重腹痛。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用哌替啶50mg肌注（避免使用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣），同時(shí)予生長抑素（奧曲肽）持續(xù)泵入（25μg/h），抑制胰酶分泌。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，王師傅2小時(shí)后評(píng)分降至6分，4小時(shí)后降至5分。（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，CVP維持6-10cmH?O，尿量≥0.5

目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液：建立兩條靜脈通路，一條用于擴(kuò)容（乳酸林格液+羥乙基淀粉），一條用于特殊用藥（生長抑素、抗生素）。前4小時(shí)輸入2000ml，監(jiān)測(cè)CVP每30分鐘一次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整速度（王師傅CVP從4cmH?O升至8cmH?O，尿量增加至30ml/h）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄血壓、心率、尿量；每日測(cè)體重（入院第2天體重增加1.5kg，提示液體潴留，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量）；觀察皮膚彈性、口唇是否干燥（王師傅第2天口唇濕潤，皮膚彈性恢復(fù)）。

目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分（三）目標(biāo)3：住院期間維持營養(yǎng)狀態(tài)，血清前白蛋白≥200mg/L措施：早期腸內(nèi)營養(yǎng)：入院第3天，腸鳴音恢復(fù)（2次/分），予經(jīng)鼻空腸管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力）。初始速度20ml/h，每6小時(shí)評(píng)估腹脹、嘔吐情況，逐步增至50ml/h。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能提供能量，還能維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位。靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充：腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分（約30%）通過靜脈輸注氨基酸、脂肪乳補(bǔ)充。監(jiān)測(cè)血糖（王師傅曾出現(xiàn)血糖12mmol/L，予胰島素皮下注射控制）。（四）目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染（體溫≤38.5℃，白細(xì)胞≤12×10?/L

目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分）措施：腹腔引流管護(hù)理：王師傅入院第5天放置了腹腔雙套管（用于沖洗引流），每日用0.9%氯化鈉溶液2000ml持續(xù)沖洗（速度50ml/h），保持引流管通暢（每2小時(shí)擠壓一次），觀察引流液性狀（從渾濁血性逐漸變清）。口腔與會(huì)陰部護(hù)理：每日用復(fù)方氯己定含漱液清潔口腔3次；留置尿管期間，用碘伏消毒尿道口2次/日，預(yù)防尿路感染?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑予亞胺培南（針對(duì)革蘭陰性菌及厭氧菌），監(jiān)測(cè)體溫（第7天體溫降至37.5℃）、白細(xì)胞（第10天降至10×10?/L）。

目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下措施：信息支持：每日用10分鐘向王師傅和家屬解釋病情（“您的胰腺炎癥在控制，腹腔引流液越來越清，這是好轉(zhuǎn)的信號(hào)”），用CT圖片對(duì)比說明進(jìn)展（入院時(shí)的“滲出”與第7天的“吸收”）。情緒疏導(dǎo)：發(fā)現(xiàn)王師傅擔(dān)心超市停業(yè)，我聯(lián)系他的家人幫忙暫管，還讓他和兒子視頻（12歲的兒子說“爸爸加油，我等你回家”），他當(dāng)時(shí)就紅了眼眶。放松訓(xùn)練：教他深呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每天3次，每次10分鐘。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)王師傅的實(shí)時(shí)狀態(tài)調(diào)整——比如他對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)有顧慮（“管子插在鼻子里難受”），我們就用模型演示空腸管的位置，告訴他“這根管子只到小腸，不會(huì)影響吃飯，等您能自己吃了就拔掉”。07ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胰腺炎的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，有些在早期（如休克），有些在恢復(fù)期（如胰瘺）。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭旌颉⒍嘀笜?biāo)”的觀察方案：

休克觀察：每小時(shí)測(cè)血壓、心率、尿量；注意意識(shí)變化（王師傅入院時(shí)意識(shí)清楚，但如果出現(xiàn)煩躁或淡漠，可能是休克加重）。護(hù)理：除了快速補(bǔ)液，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），維持收縮壓≥90mmHg。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：監(jiān)測(cè)血氧飽和度（王師傅曾降至88%）、呼吸頻率（＞30次/分）、血?dú)夥治觯≒aO?＜60mmHg）。護(hù)理：予高流量吸氧（6L/min），協(xié)助取半臥位，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管（王師傅經(jīng)面罩吸氧后血氧升至92%，未進(jìn)展至機(jī)械通氣）。

胰瘺觀察：腹腔引流液突然增多（＞200ml/日），或出現(xiàn)清亮、無色的“水樣液”（胰液含淀粉酶，可測(cè)引流液淀粉酶＞1000U/L）。護(hù)理：保持引流管通暢，用凡士林紗布保護(hù)周圍皮膚（胰液腐蝕強(qiáng)，易導(dǎo)致皮炎），必要時(shí)予生長抑素減少胰液分泌（王師傅住院第12天出現(xiàn)少量胰瘺，經(jīng)上述處理后1周內(nèi)愈合）。

腸麻痹與腹腔間隔室綜合征（ACS）觀察：腹脹進(jìn)行性加重（腹圍每日增加＞2cm），腸鳴音消失，尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。護(hù)理：予芒硝腹部外敷（500g裝袋，覆蓋臍周），促進(jìn)滲液吸收；必要時(shí)行胃腸減壓（王師傅腹圍從95cm增至100cm時(shí)，加用芒硝，3天后腹圍降至97cm）。這些并發(fā)癥的觀察需要“眼尖、手快、腦靈”——比如王師傅住院第8天，我發(fā)現(xiàn)他引流液突然從150ml增至300ml，立即留取標(biāo)本送檢淀粉酶（結(jié)果2500U/L），確認(rèn)胰瘺后及時(shí)調(diào)整護(hù)理，避免了感染擴(kuò)散。08ONE健康教育

健康教育經(jīng)過28天的治療，王師傅康復(fù)出院了。出院前一天，他拉著我的手說：“護(hù)士，我以后一定聽你們的，再也不胡吃海喝了?！苯】到逃哪康?，就是讓患者“帶著‘護(hù)身符’回家”。

飲食指導(dǎo)：從“管住嘴”到“會(huì)吃飯”急性期后1-2個(gè)月：低脂（每日脂肪＜20g）、低蛋白（每日蛋白40-50g）、高碳水飲食，如粥、面條、蒸蛋（避免肉湯、油炸食品）?；謴?fù)期3個(gè)月后：逐步增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞胸脯肉），但仍需限制脂肪（每日＜40g），避免暴飲暴食（建議少食多餐，每日5-6餐）。終身禁忌：絕對(duì)禁酒（酒精是胰酶激活的“導(dǎo)火索”），避免高脂飲食（王師傅的膽囊結(jié)石需手術(shù)治療，否則可能再次誘發(fā)膽源性胰腺炎）。

用藥與復(fù)診：從“按時(shí)吃藥”到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”胰酶替代治療：如果出現(xiàn)脂肪瀉（大便油花多），需口服胰酶制劑（如得每通），餐中服用（與食物同嚼）。定期復(fù)查：出院后1個(gè)月查腹部CT（看胰腺恢復(fù)情況）、血淀粉酶；每3個(gè)月查肝膽胰B超（監(jiān)測(cè)膽囊結(jié)石變化）；如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，立即就診。

心理與生活方式：從“被動(dòng)健康”到“主動(dòng)管理”情緒調(diào)節(jié)：避免長期焦慮（王師傅的超市已恢復(fù)營業(yè)，建議他雇人幫忙，減少自己的勞累）。運(yùn)動(dòng)建議：術(shù)后1個(gè)月可散步（每日30分鐘），3個(gè)月后逐漸增加慢跑、打太極拳等（避免劇烈運(yùn)動(dòng)）。健康教育不是“說教”，而是“共情+指導(dǎo)”。我給王師傅畫了一張“飲食紅綠燈表”（綠燈：粥、蒸南瓜；黃燈：瘦肉、豆腐；紅燈：紅燒肉、酒精），他說“這樣我一眼就懂了”。09ONE總結(jié)

總結(jié)從王師傅的護(hù)理中，