一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：靜脈麻醉藥課件前言01前言站在手術(shù)室的監(jiān)護儀前，我看著王大爺?shù)男穆蕪?10次/分逐漸降到85次/分，丙泊酚的乳白色液體正順著輸液管緩緩流入他的靜脈——這是我作為手術(shù)室護士參與的第37臺全麻手術(shù)，也是我對靜脈麻醉藥認(rèn)知不斷深化的第37個瞬間。靜脈麻醉藥，這個聽起來專業(yè)又神秘的詞匯，實則是手術(shù)患者的“安全盾牌”。它不像吸入麻醉藥那樣有明顯的“氣味”，卻能在30秒內(nèi)讓患者從緊張焦慮轉(zhuǎn)為平靜入睡；它的劑量精準(zhǔn)到“每公斤體重幾毫克”，多一點可能抑制呼吸，少一點可能導(dǎo)致術(shù)中知曉。作為臨床護理工作者，我們不僅要熟悉這些藥物的藥理學(xué)特性，更要像“人體藥物傳感器”一樣，在患者用藥前后捕捉每一個細(xì)微變化——這，就是我今天想和大家分享的“靜脈麻醉藥”故事。病例介紹02病例介紹讓我們從一個真實病例切入。上周三上午9點，58歲的李女士被推進3號手術(shù)間，她要做腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前訪視時，我注意到她攥著手術(shù)同意書的手一直在抖，反復(fù)問：“打麻藥會疼嗎？我會不會中途醒過來？”她有10年2型糖尿病史，長期服用二甲雙胍，肝腎功能正常，BMI26.5（偏胖），無藥物過敏史。麻醉醫(yī)生的方案是：靜脈誘導(dǎo)用丙泊酚1.5mg/kg（約90mg）+瑞芬太尼1μg/kg（約70μg）+順阿曲庫銨0.15mg/kg（約9mg）；維持期泵注丙泊酚4mg/kg/h+瑞芬太尼0.2μg/kg/min；預(yù)計手術(shù)時間60分鐘。誘導(dǎo)開始后，我盯著監(jiān)護儀：推注丙泊酚15秒時，李女士的睫毛反射消失；30秒時，呼吸頻率從20次/分降到12次/分；1分鐘后，血壓從135/85mmHg降到105/65mmHg——這是丙泊酚對心血管的抑制作用在顯現(xiàn)。010302病例介紹麻醉醫(yī)生迅速調(diào)整呼吸參數(shù)，我則輕輕托住她的下頜，確保氣道通暢。整個手術(shù)過程，李女士的BIS（腦電雙頻指數(shù)）維持在40-60之間（理想麻醉深度），術(shù)畢停藥10分鐘，她睜眼看了看說：“我睡了一覺？”——這就是靜脈麻醉藥的“魔法”，也是我們護理工作的起點。護理評估03護理評估面對李女士這樣的患者，我們需要從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程進行系統(tǒng)評估，這是保障安全的第一步。術(shù)前評估：像偵探一樣收集線索術(shù)前1天訪視時，我坐在李女士床邊，她的床頭卡寫著“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”。我翻開病歷，首先關(guān)注三個關(guān)鍵點：一是基礎(chǔ)狀態(tài)——年齡58歲（老年患者藥物代謝減慢）、BMI26.5（脂肪分布可能影響脂溶性藥物如丙泊酚的分布容積）；二是用藥史——長期服用二甲雙胍（需確認(rèn)腎功能，避免乳酸酸中毒風(fēng)險）、無鎮(zhèn)靜催眠藥依賴（長期用苯二氮?類會降低靜脈麻醉藥敏感性）；三是心理狀態(tài)——她反復(fù)問“會不會醒”，說明存在明顯焦慮（焦慮會增加兒茶酚胺分泌，可能需要調(diào)整麻醉藥劑量）。術(shù)中評估：與麻醉醫(yī)生的“無聲對話”誘導(dǎo)期，我盯著輸液泵的速率（丙泊酚推注速度是2mg/kg/60秒），同時觀察李女士的反應(yīng)：推注到50mg時，她皺了皺眉——這是丙泊酚常見的注射痛（約30%患者出現(xiàn)）；推注完成后，我立即觸摸她的橈動脈，感受搏動是否有力（血壓下降的早期信號）。維持期，我每5分鐘記錄一次生命體征：PetCO2（呼氣末二氧化碳分壓）38mmHg（正常35-45），SpO299%（達標(biāo)），HR78次/分（穩(wěn)定）。特別注意到她的瞳孔（中等散大，對光反射消失），這是麻醉深度適宜的體征。術(shù)后評估：蘇醒期的“精準(zhǔn)監(jiān)測”停藥后，我開始計算蘇醒時間——8分鐘時，李女士出現(xiàn)吞咽動作；10分鐘時，能遵囑握手；12分鐘時，呼之能應(yīng)。我檢查她的肌力（抬頭能持續(xù)5秒）、定向力（能說出自己姓名和手術(shù)名稱），同時詢問：“有沒有哪里不舒服？”她皺了皺眉：“有點惡心?！薄@是阿片類藥物（瑞芬太尼）的常見不良反應(yīng)，需要重點關(guān)注。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，我們可以梳理出4個核心護理診斷，每個診斷都像一把“鑰匙”，對應(yīng)著后續(xù)的護理措施。01有呼吸抑制的危險與丙泊酚對呼吸中樞的抑制作用及患者BMI偏高（26.5）相關(guān)02依據(jù)：丙泊酚會降低潮氣量和呼吸頻率，肥胖患者頸短、舌后墜風(fēng)險高，更易發(fā)生氣道梗阻。03潛在并發(fā)癥：術(shù)中知曉與麻醉藥物劑量不足或代謝個體差異有關(guān)04依據(jù)：李女士術(shù)前焦慮（可能增加藥物需求），且瑞芬太尼半衰期短（約5-10分鐘），需警惕維持期藥物濃度波動。05急性疼痛（術(shù)后）與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥物代謝后痛覺恢復(fù)有關(guān)06護理診斷依據(jù)：腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷小，但CO2氣腹會導(dǎo)致肩背部酸痛，且瑞芬太尼停藥后可能出現(xiàn)痛覺過敏。焦慮與對麻醉效果的不確定性及手術(shù)創(chuàng)傷恐懼有關(guān)依據(jù)：術(shù)前訪視時患者反復(fù)詢問麻醉安全性，入睡困難（家屬訴“昨晚只睡了3小時”）。護理目標(biāo)與措施05護理目標(biāo)與措施護理診斷明確后，我們需要制定“可衡量、可操作”的目標(biāo)，并落實到每一個護理動作中。1目標(biāo)1：術(shù)中呼吸功能維持正常，SpO2≥95%，術(shù)后拔管后呼吸頻率12-20次/分2措施：3誘導(dǎo)期控制丙泊酚推注速度（2mg/kg/60秒），推注同時輕托下頜開放氣道；4術(shù)中持續(xù)監(jiān)測PetCO2，若低于35mmHg（過度通氣），提醒麻醉醫(yī)生降低呼吸頻率；5準(zhǔn)備喉罩、呼吸氣囊于手術(shù)床旁，若出現(xiàn)SpO2下降（如<95%），立即輔助通氣；6術(shù)后拔管前評估吞咽反射（用吸痰管輕觸咽后壁，有咳嗽反應(yīng)），拔管后取側(cè)臥位防誤吸。7目標(biāo)2：術(shù)中BIS維持40-60，術(shù)后無術(shù)中知曉主訴8護理目標(biāo)與措施措施：誘導(dǎo)期確保丙泊酚劑量達標(biāo)（1.5-2.5mg/kg），聯(lián)合瑞芬太尼（1-2μg/kg）增強鎮(zhèn)靜；維持期每15分鐘觀察患者反應(yīng)（有無體動、流淚），若BIS>60，提醒麻醉醫(yī)生調(diào)整泵注速率；術(shù)后蘇醒期主動詢問：“手術(shù)過程中你有感覺嗎？能聽到聲音嗎？”（李女士回答：“什么都不記得”）。目標(biāo)3：術(shù)后2小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS量表）措施：術(shù)畢前10分鐘給予地佐辛5mg（非阿片類鎮(zhèn)痛藥）預(yù)防痛覺過敏；護理目標(biāo)與措施蘇醒期用枕頭墊高背部緩解氣腹痛，指導(dǎo)深呼吸（“慢慢吸氣，像聞花香一樣，再慢慢吐出來”）；若疼痛評分>3分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布40mg靜脈注射（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激）。目標(biāo)4：術(shù)前焦慮評分（SAS量表）從60分（中度焦慮）降至45分（輕度）措施：術(shù)前訪視時用模型演示麻醉過程（“這是輸液針，就像平時打點滴一樣；您會先感覺有點困，然后慢慢睡著”）；分享同類手術(shù)患者的成功案例（“上周有位和您情況類似的阿姨，術(shù)后說‘麻醉一點都不可怕’”）；護理目標(biāo)與措施術(shù)晨允許家屬陪同至手術(shù)室門口，握住患者的手說：“我會一直守在您身邊，有任何不舒服我馬上告訴醫(yī)生”。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理靜脈麻醉藥雖高效，但也可能帶來“不速之客”——并發(fā)癥。作為護士，我們要像“哨兵”一樣，提前識別、及時處理。1.低血壓（最常見，發(fā)生率約20-30%）表現(xiàn)：收縮壓較基礎(chǔ)值下降>30%（李女士誘導(dǎo)后血壓從135→105mmHg，降幅22%，未達閾值）；護理：快速補液（林格液200ml/10分鐘），頭低腳高位（抬高下肢15），若持續(xù)下降，遵醫(yī)囑給予去氧腎上腺素50μg靜脈注射；關(guān)鍵點：老年、血容量不足患者（如禁食時間過長）更易發(fā)生，術(shù)前需確認(rèn)患者6小時前已禁固體食物、2小時前可飲清液（約300ml）。呼吸抑制（丙泊酚最突出）表現(xiàn)：呼吸頻率<8次/分，SpO2<95%（李女士誘導(dǎo)后呼吸頻率12次/分，屬正常范圍）；護理：立即停止推注丙泊酚，給予面罩純氧通氣（流量10L/min），若30秒內(nèi)無改善，協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管插管；關(guān)鍵點：肥胖（BMI>30）、睡眠呼吸暫停綜合征患者需提前準(zhǔn)備喉罩等氣道工具。3.注射痛（丙泊酚特有，發(fā)生率30-70%）表現(xiàn)：推注時患者皺眉、肢動（李女士推注50mg時出現(xiàn)）；護理：選擇上肢粗大靜脈（避開關(guān)節(jié)處），預(yù)先注射2%利多卡因20mg（稀釋至5ml），推注丙泊酚時分散患者注意力（“我們數(shù)到5，1-2-3-4-5，馬上就好了”）；關(guān)鍵點：兒童、女性對疼痛更敏感，需加強安撫。蘇醒延遲（停藥后30分鐘未蘇醒）表現(xiàn)：呼喚無反應(yīng)，肌力評分（抬頭試驗）<5秒；護理：檢查體溫（低體溫會延緩藥物代謝，李女士術(shù)中體溫36.2℃，正常），監(jiān)測血糖（低血糖可致昏迷，急查指尖血糖6.8mmol/L，正常），遵醫(yī)囑給予納洛酮0.1mg（拮抗阿片類藥物）或氟馬西尼0.2mg（拮抗苯二氮?類）；關(guān)鍵點：肝腎功能不全患者（如肝硬化、慢性腎?。┧幬锎x慢，需減少劑量。健康教育07健康教育護理的終極目標(biāo)是“幫助患者掌握自我管理能力”，健康教育就是這座橋梁。術(shù)前教育：消除未知的恐懼我蹲在李女士床邊，指著墻上的示意圖說：“明天早上6點之后不能吃固體食物（比如饅頭、雞蛋），但8點之前可以喝一小杯溫水（像一次性紙杯半杯的量），這樣您的胃不會太干。打麻藥時，您會躺在這張手術(shù)床上，我會幫您固定好手臂，您只需要像平時睡覺一樣閉上眼睛，有任何不舒服就告訴我——我們一直都在?！毙g(shù)后教育：蘇醒期的“小口訣”送李女士回病房前，我拉著她的手說：“阿姨，您現(xiàn)在可能會覺得喉嚨有點干（氣管插管的刺激），這是正常的，別用力咳嗽。6小時后可以喝溫水，12小時后吃點粥，別吃油膩的。如果覺得惡心，就把頭偏向一側(cè)，我給您準(zhǔn)備了止吐藥，放在床頭柜第一層。有任何不舒服，按床頭的呼叫鈴，我們5分鐘內(nèi)就到?！碧厥馊巳航逃簜€體化關(guān)懷術(shù)前教育：消除未知的恐懼對老年患者，我會放慢語速，重復(fù)重點（“伯伯，您記住‘禁食6小時，禁水2小時’，就是早飯6點吃，之后不能吃，術(shù)前2小時可以喝一口水”）；對年輕患者，我會用手機演示麻醉過程視頻（“看，這個姐姐打了麻藥后，10秒鐘就閉上眼睛了，一點都不疼”）?？偨Y(jié)08總結(jié)從第一次緊張地核對麻醉藥劑量，到現(xiàn)在能根據(jù)患者的睫毛反射判斷丙泊酚起效時間；從面對呼吸抑制時的手忙腳亂，到現(xiàn)在能冷靜地托下頜、給氧氣——這10年的護理生涯，讓我深刻體會到：靜脈麻醉藥不僅是藥理學(xué)的“數(shù)字游戲”（比如丙泊酚的半衰期4-6分鐘，清除率1.5-2L/min），更是連接患者安全與手術(shù)