一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

藥理學(xué)入門：右旋糖酐血容量擴(kuò)充藥課件01ONE前言

前言作為在臨床一線工作了十余年的護(hù)士，我對血容量擴(kuò)充藥始終抱有一份“敬畏之心”——它們是搶救低血容量性休克患者的“急先鋒”，卻也因復(fù)雜的藥理特性暗藏風(fēng)險(xiǎn)。其中，右旋糖酐是最常用的一類，從剛?cè)肼殨r(shí)跟著帶教老師核對“右旋糖酐40”的輸液單，到如今獨(dú)立參與休克患者的搶救，我愈發(fā)體會(huì)到：要讓這類藥物“安全發(fā)力”，不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)的用藥指征，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)對其藥理機(jī)制、臨床應(yīng)用及潛在風(fēng)險(xiǎn)的深度理解。右旋糖酐是由葡萄糖分子聚合而成的多糖類高分子化合物，臨床常用的有中分子（平均分子量7萬）、低分子（平均分子量4萬）和小分子（平均分子量1萬）三種。中分子右旋糖酐（右旋糖酐70）擴(kuò)容作用強(qiáng)且持久，能在血管內(nèi)保留6～12小時(shí)；低分子（右旋糖酐40）和小分子（右旋糖酐10）則除了擴(kuò)容，還能通過降低血液黏滯度、改善微循環(huán)發(fā)揮作用。它們的核心機(jī)制是通過提高血漿膠體滲透壓，將組織間液“吸回”血管，快速增加血容量，這對大失血、大面積燒傷或嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的休克患者至關(guān)重要。

前言但“雙刃劍”效應(yīng)同樣顯著：高分子量的右旋糖酐可能干擾凝血功能，低分子右旋糖酐雖改善微循環(huán)卻可能加重腎損傷，過敏反應(yīng)更是讓不少患者“談之色變”。去年冬天，我參與搶救的一位消化道大出血患者，就因及時(shí)使用右旋糖酐40贏得了手術(shù)時(shí)機(jī)，卻也在用藥后出現(xiàn)了蕁麻疹，這讓我更深刻意識到：掌握右旋糖酐的“脾氣”，是每個(gè)臨床護(hù)理人員的必修課。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年12月的一個(gè)夜班，急診送來了一位58歲的男性患者王某。他捂著上腹部，面色蒼白如紙，家屬顫抖著說：“他嘔了兩大碗血，大便像柏油一樣黑……”測血壓75/40mmHg，心率132次/分，四肢濕冷，尿量僅10ml/h（入院后1小時(shí)）。追問病史，患者有10年胃潰瘍病史，近1周因應(yīng)酬頻繁飲酒，昨晚突發(fā)嘔血。急查血常規(guī)：血紅蛋白62g/L（正常120～160g/L），血細(xì)胞比容25%（正常40%～50%）；凝血功能：PT16秒（正常11～13秒），APTT45秒（正常25～35秒）；血肌酐110μmol/L（正常53～106μmol/L），略高于正常?；颊咴\斷為“上消化道大出血、低血容量性休克”。醫(yī)生立即下達(dá)醫(yī)囑：快速輸注平衡鹽溶液1000ml后，靜脈滴注右旋糖酐40（500ml，30分鐘內(nèi)滴完），同時(shí)配血準(zhǔn)備輸血。我們迅速建立了兩條靜脈通路，一條用于擴(kuò)容，一條用于輸注抑酸、止血藥物。監(jiān)護(hù)儀上，患者的血壓在輸注右旋糖酐15分鐘后升至85/50mmHg，心率降至118次/分，四肢逐漸回暖——這讓所有人都松了口氣，但我知道，真正的挑戰(zhàn)才剛剛開始。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對這樣一位使用右旋糖酐的患者，護(hù)理評估必須“細(xì)如發(fā)絲”。我們從四個(gè)維度展開：

健康史評估首先追問過敏史：患者自述“青霉素過敏”，但從未用過右旋糖酐；用藥史方面，近期未使用過抗凝藥（如阿司匹林），但長期服用奧美拉唑（不影響右旋糖酐代謝）；基礎(chǔ)疾病除胃潰瘍外，有輕度高血壓（平時(shí)血壓140/90mmHg，未規(guī)律服藥），無糖尿病、腎病病史——這為后續(xù)判斷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提供了依據(jù)。

身體狀況評估重點(diǎn)關(guān)注循環(huán)灌注指標(biāo)：意識狀態(tài)（患者清醒但煩躁）、皮膚黏膜（甲床蒼白，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒，正常＜2秒）、生命體征（血壓75/40→85/50mmHg，心率132→118次/分）、尿量（10ml/h→25ml/h，仍低于0.5ml/kg/h的休克糾正標(biāo)準(zhǔn)）。此外，檢查有無皮疹（用藥前無）、出血傾向（牙齦無滲血，穿刺點(diǎn)無瘀斑）。

輔助檢查評估除了血常規(guī)、凝血功能和腎功能，我們還動(dòng)態(tài)監(jiān)測了血漿滲透壓（用藥前275mOsm/L，正常280～310mOsm/L，提示低滲狀態(tài)），這能幫助判斷右旋糖酐的擴(kuò)容效果——其高膠體滲透壓會(huì)“拉”回組織液，若滲透壓持續(xù)低于正常，可能需要調(diào)整補(bǔ)液方案。

心理社會(huì)狀況評估患者因大量失血極度恐懼，反復(fù)問“我會(huì)不會(huì)死？”；家屬因突發(fā)病情焦慮，多次催促“怎么還沒止血？”。這種心理狀態(tài)會(huì)影響患者配合度（如拒絕限制活動(dòng)），也可能掩蓋并發(fā)癥的早期癥狀（如因緊張忽略皮疹瘙癢），必須重點(diǎn)關(guān)注。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出了以下護(hù)理診斷：

體液不足與上消化道大出血導(dǎo)致血容量急劇減少有關(guān)依據(jù)：血壓降低、心率增快、尿量減少、血細(xì)胞比容降低。

組織灌注無效（腎、外周）與血容量不足及微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：尿量＜0.5ml/kg/h、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。

潛在并發(fā)癥：過敏反應(yīng)、凝血功能異常、急性腎損傷依據(jù)：患者有青霉素過敏史（過敏高風(fēng)險(xiǎn)）、用藥前PT/APTT已延長（凝血功能基礎(chǔ)差）、血肌酐輕度升高（腎灌注不足）。

焦慮與突發(fā)嚴(yán)重病情及對治療效果的不確定感有關(guān)依據(jù)：患者煩躁、反復(fù)詢問病情，家屬情緒激動(dòng)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重65kg，即≥32.5ml/h）。用藥期間不發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如喉頭水腫、過敏性休克）；凝血功能指標(biāo)（PT、APTT）較用藥前無顯著延長（增幅＜3秒）；血肌酐不超過133μmol/L（急性腎損傷臨界值）?；颊呒凹覍俳箲]情緒緩解，能配合治療。

護(hù)理措施擴(kuò)容與用藥護(hù)理（針對體液不足）嚴(yán)格控制滴速：右旋糖酐40需快速輸注（500ml在30分鐘內(nèi)滴完），但需密切觀察心臟負(fù)荷——患者有高血壓史，滴速過快可能誘發(fā)急性左心衰。我們每5分鐘聽診肺部呼吸音，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5～12cmH?O（患者CVP從3cmH?O升至8cmH?O，提示血容量改善）。配伍禁忌管理：右旋糖酐不宜與維生素C、維生素B??、頭孢類抗生素混合輸注（可能發(fā)生沉淀），我們單獨(dú)建立了一條通路，避免藥物相互作用。液體平衡記錄：每小時(shí)記錄出入量，重點(diǎn)關(guān)注尿量變化——用藥后第2小時(shí)，患者尿量升至40ml/h，血壓92/58mmHg，提示擴(kuò)容有效。

護(hù)理措施微循環(huán)與組織灌注改善（針對組織灌注無效）體位干預(yù)：采取休克體位（頭和軀干抬高20～30，下肢抬高15～20），促進(jìn)回心血量；避免長時(shí)間壓迫肢體（如止血帶），防止加重微循環(huán)障礙。保暖與皮膚護(hù)理：用毛毯覆蓋患者（避免加熱墊，以防外周血管擴(kuò)張加重休克），每2小時(shí)按摩骨隆突處，觀察皮膚顏色（甲床從蒼白轉(zhuǎn)為淡紅）。

護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測（針對潛在并發(fā)癥）過敏反應(yīng)：右旋糖酐過敏多發(fā)生在用藥后5～30分鐘，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、胸悶、呼吸困難。我們提前準(zhǔn)備了腎上腺素、地塞米松、氧氣等急救物品；用藥后15分鐘，患者軀干出現(xiàn)散在蕁麻疹，立即減慢滴速（但未停藥，因擴(kuò)容是首要任務(wù)），靜脈注射地塞米松5mg，30分鐘后皮疹消退。凝血功能異常：每4小時(shí)復(fù)查PT、APTT，用藥后6小時(shí)PT延長至18秒（較前增加2秒），未超過3秒閾值，未予特殊處理；觀察有無牙齦出血、注射部位滲血（無異常）。急性腎損傷：監(jiān)測血肌酐（用藥后12小時(shí)升至120μmol/L，仍＜133μmol/L）、尿量（維持在40～50ml/h）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），確?；颊呙咳漳蛄浚?500ml。

護(hù)理措施心理支持（針對焦慮）共情溝通：握住患者的手說：“您現(xiàn)在血壓已經(jīng)在回升了，我們一直守在旁邊，有任何不舒服馬上告訴我們。”對家屬解釋：“他現(xiàn)在最需要的是安靜，我們會(huì)全力搶救，請相信我們?！毙畔⑼该鳎好?0分鐘告知病情進(jìn)展（“尿量變多了，血壓穩(wěn)定了”），減少未知帶來的恐懼。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理右旋糖酐的并發(fā)癥是臨床護(hù)理的“重點(diǎn)關(guān)卡”，結(jié)合王某的案例，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：

過敏反應(yīng)：最常見，需“眼疾手快”表現(xiàn)：輕度（皮疹、瘙癢）、中度（喉頭水腫、支氣管痙攣）、重度（過敏性休克）。王某的蕁麻疹屬于輕度，但必須警惕進(jìn)展。護(hù)理：用藥前詢問過敏史（尤其是對淀粉類食物過敏者，右旋糖酐由蔗糖發(fā)酵生成）；首次用藥前可做皮試（0.1ml右旋糖酐皮內(nèi)注射，15分鐘后觀察）；用藥期間全程守護(hù)，備好急救藥品；出現(xiàn)皮疹立即減慢滴速，給予抗組胺藥；若出現(xiàn)喉頭水腫，立即氣管插管；過敏性休克則需腎上腺素0.5mg皮下注射。

凝血功能異常：“隱形殺手”，需“動(dòng)態(tài)監(jiān)測”機(jī)制：右旋糖酐可吸附血小板和凝血因子（如纖維蛋白原），抑制血小板聚集，延長出血時(shí)間。中分子右旋糖酐影響更顯著，低分子次之。護(hù)理：對凝血功能基礎(chǔ)差（如肝病、長期抗凝治療）的患者，控制24小時(shí)用量（中分子＜1500ml，低分子＜1000ml）；定期查PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)；觀察皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便（提示消化道再出血）。王某用藥后PT僅延長2秒，未達(dá)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，但我們?nèi)詼p少了后續(xù)右旋糖酐用量（僅輸注500ml），以輸血為主補(bǔ)充血容量。

急性腎損傷：“沉默的威脅”，需“未雨綢繆”風(fēng)險(xiǎn)因素：低血容量未糾正、原有腎病、高齡、右旋糖酐用量過大（＞20ml/kg）。護(hù)理：用藥前評估腎功能（血肌酐、尿量）；維持收縮壓＞90mmHg（保證腎灌注）；監(jiān)測尿量（＜0.5ml/kg/h超過2小時(shí)需警惕）；避免與其他腎毒性藥物聯(lián)用；若血肌酐持續(xù)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)停用右旋糖酐。07ONE健康教育

健康教育患者病情穩(wěn)定后，我們針對右旋糖酐的用藥知識對其及家屬進(jìn)行了詳細(xì)宣教，這不僅能減少出院后誤用風(fēng)險(xiǎn)，也能提高后續(xù)治療的依從性。

藥物作用與必要性“這次用的右旋糖酐就像‘血管里的吸水海綿’，把您身體里流失的水分‘吸’回血管，快速提升血壓，為手術(shù)止血爭取時(shí)間。但它只是‘臨時(shí)救急’，不能代替輸血，所以后來我們給您輸了紅細(xì)胞?！?/p>

可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對“如果您以后再用這類藥物，用藥后1小時(shí)內(nèi)要注意有沒有身上起疹子、喉嚨發(fā)緊、喘氣費(fèi)勁，一旦出現(xiàn)要馬上告訴醫(yī)生。另外，用藥后可能會(huì)有輕微的牙齦出血或皮膚瘀點(diǎn)，如果出血不止也要及時(shí)說?！?/p>

用藥期間的注意事項(xiàng)“用藥時(shí)不要自己調(diào)快輸液速度，太快可能會(huì)心臟不舒服；用藥后盡量慢起身，防止體位性低血壓（突然站起來頭暈摔倒）；多喝水（每天1500～2000ml），幫助藥物代謝，保護(hù)腎臟。”

隨訪與復(fù)查“出院后1周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和腎功能，特別是您之前血肌酐有點(diǎn)高，要看看有沒有恢復(fù)。如果以后需要手術(shù)或急診治療，一定要告訴醫(yī)生您對青霉素過敏，還有這次用右旋糖酐起過疹子，避免再次過敏。”08ONE總結(jié)

總結(jié)從王某的搶救到康復(fù)，右旋糖酐的“功與過”在臨床護(hù)理中得到了最真實(shí)的呈現(xiàn)：它是低血容量性休克的“救命藥”，卻也因過敏、凝血干擾、腎損傷風(fēng)險(xiǎn)成為“高危藥”。作為護(hù)理人員，我們既要掌