202X一、前言演講人2025-12-17XXXX有限公司202X01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：從“住院”到“居家”的無縫銜接08總結(jié)目錄藥理學(xué)入門：甲狀腺癌新藥課件XXXX有限公司202001PART.前言前言站在腫瘤科的護士站，我常常望著走廊盡頭那扇寫著“甲狀腺癌專病門診”的門——這是近三年來患者咨詢量增長最快的診室之一。根據(jù)2023年《中國腫瘤登記年報》，甲狀腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤第3位，其中分化型甲狀腺癌（DTC）占比超90%，而髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC）雖少見，卻因侵襲性強、傳統(tǒng)治療手段有限，成為臨床棘手難題。我仍記得三年前，一位45歲的甲狀腺癌患者攥著復(fù)查報告問我：“護士，我做了兩次碘131，脖子上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)還是沒消，難道只能等它長大嗎？”那時，我只能陪著她翻指南，解釋“對于難治性DTC，傳統(tǒng)TSH抑制治療和碘131的有效率不足30%”。但如今，隨著靶向藥物（如侖伐替尼）、免疫檢查點抑制劑（如帕博利珠單抗）及新型放射性藥物（如177Lu-VIPivotidetetraxetan）的獲批，類似患者的治療選擇已從“等待”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)攻堅”。前言今天，我們將以臨床真實案例為線索，從護理視角切入，系統(tǒng)梳理甲狀腺癌新藥的應(yīng)用與全程照護——這不僅是藥理學(xué)知識的傳遞，更是一場“以患者為中心”的生命守護實踐。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹2022年10月，52歲的李女士走進我們科室時，眉頭緊蹙的程度讓我印象深刻。她的病史本上寫著：“甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后3年，碘131治療2次，近期頸部超聲提示Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大徑2.3cm），血清Tg（甲狀腺球蛋白）持續(xù)升高至125ng/mL（正常＜1），TSH抑制至0.01mIU/L（目標(biāo)0.01-0.1），但病灶無退縮。基因檢測顯示BRAFV600E突變陽性。”“醫(yī)生說我這屬于‘難治性DTC’，傳統(tǒng)方法不管用了?！彼鲎钚碌亩鄬W(xué)科會診（MDT）記錄，上面明確寫著：“建議啟動靶向治療，方案：侖伐替尼24mgqd，聯(lián)合TSH抑制治療?！辈±榻B接下來的3個月，我們見證了這場“新藥攻堅戰(zhàn)”的起承轉(zhuǎn)合：用藥第2周，李女士出現(xiàn)Ⅰ級手足皮膚反應(yīng)（手掌紅斑、脫屑）；第4周，頸部淋巴結(jié)超聲提示短徑縮小至1.5cm，Tg降至58ng/mL；第8周，她笑著說“摸脖子時腫塊軟了”，復(fù)查CT顯示淋巴結(jié)部分壞死。但治療第10周，她因Ⅲ級高血壓（168/105mmHg）緊急返院——這正是靶向藥物最常見的不良反應(yīng)之一。這個案例像一面鏡子，照見了甲狀腺癌新藥治療的“雙面性”：它帶來了病灶退縮的希望，卻也伴隨著復(fù)雜的不良反應(yīng)管理挑戰(zhàn)。而護理工作，正是要在“希望”與“風(fēng)險”之間，為患者架起安全的橋梁。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對使用新藥的甲狀腺癌患者，護理評估絕非“測血壓、問癥狀”這般簡單。我們需要構(gòu)建一個“三維評估體系”，涵蓋生理、心理與社會支持，為后續(xù)護理決策提供精準(zhǔn)依據(jù)。生理評估：從“指標(biāo)”到“整體”基礎(chǔ)生命體征：重點監(jiān)測血壓（靶向藥物易致高血壓）、心率（侖伐替尼可能引發(fā)QT間期延長）、體溫（免疫治療可能誘發(fā)肺炎）。李女士入院時血壓128/82mmHg，但用藥2周后升至145/90mmHg，這提示我們需動態(tài)追蹤。藥物相關(guān)指標(biāo)：甲狀腺功能：TSH需維持在目標(biāo)范圍（高?；颊?.1mIU/L以下），但靶向藥物可能影響TSH受體敏感性，需每周復(fù)查。實驗室檢查：血常規(guī)（關(guān)注血小板，侖伐替尼可能導(dǎo)致血小板減少）、肝腎功能（藥物經(jīng)肝臟代謝，需監(jiān)測ALT、AST）、電解質(zhì)（腹瀉可能引發(fā)低鉀）。李女士治療第6周出現(xiàn)腹瀉（2次/日），及時檢測血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），經(jīng)口服補鉀后糾正。生理評估：從“指標(biāo)”到“整體”病灶動態(tài)：通過觸診（淋巴結(jié)大小、硬度）、影像學(xué)（超聲/CT）及血清標(biāo)志物（Tg、CEA）評估療效。李女士的Tg從125降至58，正是評估療效的關(guān)鍵依據(jù)。心理評估：讀懂“沉默的焦慮”甲狀腺癌患者常因“惰性癌”的認知誤區(qū)，在確診時低估病情，卻在治療遇阻后陷入更深的恐慌。李女士曾在日記里寫：“我以為切了甲狀腺就能好，現(xiàn)在要吃‘毒藥’（她對靶向藥的稱呼），是不是沒救了？”我們通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估發(fā)現(xiàn)，她的焦慮得分15分（≥8分提示焦慮），主要源于“藥物副作用”和“治療效果不確定性”。社會支持評估：誰在“托舉”患者？李女士的丈夫是出租車司機，女兒在讀大學(xué)，家庭月收入約8000元。靶向藥物（侖伐替尼）每月費用約1.2萬元，雖有醫(yī)保報銷60%，但自付部分仍占家庭月收入的45%。經(jīng)濟壓力、照護資源（丈夫需兼顧工作與陪診）、用藥監(jiān)督能力（女兒遠程提醒服藥）——這些都是影響治療依從性的關(guān)鍵因素。過渡：通過多維度評估，我們不僅掌握了患者的“身體數(shù)據(jù)”，更觸摸到了她的“心理溫度”和“社會支撐力”。接下來，需要將這些信息轉(zhuǎn)化為具體的護理診斷。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷010203依據(jù)：用藥2周后血壓升至145/90mmHg（基線128/82），指南指出侖伐替尼治療期間高血壓發(fā)生率約73%，3級以上高血壓占15%。1.有高血壓相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險與靶向藥物（侖伐替尼）抑制VEGFR導(dǎo)致血管收縮有關(guān)依據(jù)：手掌出現(xiàn)紅斑、脫屑（CTCAE1級），患者主訴“洗手時刺痛”。2.皮膚完整性受損與靶向藥物引起的手足皮膚反應(yīng)（HFSR）有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合甲狀腺癌新藥治療的特殊性，我們?yōu)槔钆看_定了以下核心護理診斷：焦慮與治療效果不確定性及經(jīng)濟壓力有關(guān)依據(jù)：HADS焦慮評分15分，患者自述“每晚睡不踏實，總擔(dān)心藥吃了沒用”。知識缺乏（特定藥物）與新藥治療相關(guān)知識未掌握有關(guān)依據(jù)：患者提問“藥什么時候吃？血壓高了能不能自己減藥？”“手足脫皮能用護手霜嗎？”潛在并發(fā)癥：蛋白尿與靶向藥物損傷腎小球濾過膜有關(guān)依據(jù)：侖伐替尼治療期間蛋白尿發(fā)生率約34%，需警惕進展至腎病綜合征。這些診斷并非孤立存在——焦慮可能降低用藥依從性，進而影響血壓控制；知識缺乏可能導(dǎo)致皮膚護理不當(dāng)，加重HFSR。護理工作需要像織網(wǎng)一樣，將這些問題串聯(lián)起來，制定系統(tǒng)的干預(yù)方案。XXXX有限公司202005PART.護理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定：可衡量、有時限1周內(nèi)血壓控制在＜140/90mmHg（高?；颊吣繕?biāo)＜130/80），避免進展為3級高血壓（≥160/100）。12周內(nèi)手足皮膚反應(yīng)降至0級（無不適），皮膚完整性恢復(fù)。23天內(nèi)焦慮評分降至10分以下，患者能說出3種緩解焦慮的方法。3出院前掌握藥物服用方法、副作用自我監(jiān)測要點及就醫(yī)指征。4治療期間每2周復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白持續(xù)＜1+（陰性或±）。5具體措施：從“被動處理”到“主動預(yù)防”高血壓管理：“三早”策略（早監(jiān)測、早干預(yù)、早教育）動態(tài)監(jiān)測：每日早晚固定時間測量血壓（李女士定為晨起空腹、睡前），記錄于《血壓監(jiān)測手冊》，發(fā)現(xiàn)≥140/90mmHg時立即報告醫(yī)生。01生活方式干預(yù)：指導(dǎo)低鈉飲食（每日鹽＜5g），避免腌制食品；建議每日步行30分鐘（李女士選擇晚飯后與丈夫散步）；戒煙（李女士無吸煙史，但丈夫主動在客廳貼了“無煙區(qū)”標(biāo)識）。02藥物干預(yù)：經(jīng)醫(yī)生評估，予氨氯地平5mgqd，服藥后2小時監(jiān)測血壓，3天后李女士血壓穩(wěn)定在132/85mmHg。03具體措施：從“被動處理”到“主動預(yù)防”手足皮膚反應(yīng)護理：“三護”原則（保護、保濕、防護）保護皮膚：避免手部長時間接觸熱水（建議水溫＜40℃），洗碗戴棉質(zhì)手套（外層加橡膠手套防滲水）；足部穿寬松軟底鞋（李女士換了雙帶氣墊的運動鞋）。保濕修復(fù)：每日3次涂抹含尿素（10%-20%）或凡士林的保濕霜（我們推薦了醫(yī)用愈膚生物膜），皸裂處用無菌紗布覆蓋。對癥處理：1級反應(yīng)無需停藥，但需告知患者若出現(xiàn)水皰、潰瘍（2級以上）需立即就診。2周后李女士手掌紅斑消退，脫屑減少。321具體措施：從“被動處理”到“主動預(yù)防”焦慮干預(yù)：“認知-行為-支持”三角模型認知重建：用圖表展示李女士的Tg變化（125→89→58），說明“藥物正在起效”；播放同類患者治療成功的訪談視頻（經(jīng)同意），減少“病恥感”。行為訓(xùn)練：教她4-7-8呼吸法（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每天3次；鼓勵記錄“治療日記”，寫下“今天的小進步”（如“血壓降了”“女兒打電話鼓勵我”）。社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“腫瘤患者用藥援助項目”，李女士的自付費用從每月4800元降至2200元；組織家屬教育會，指導(dǎo)丈夫“多傾聽，少說教”。3天后她的HADS評分降至11分，1周后9分。具體措施：從“被動處理”到“主動預(yù)防”用藥知識教育：“五明確”清單明確用藥時間（侖伐替尼空腹或餐后2小時，固定晨起7點）、明確劑量（24mg/日，不可自行增減）、明確漏服處理（若漏服＜12小時補服，≥12小時跳過）、明確副作用預(yù)警（如持續(xù)頭痛、尿量減少、皮疹加重）、明確復(fù)診時間（每2周查血常規(guī)、肝腎功能，每月查甲狀腺功能）。我們制作了“用藥提醒卡”，正面是服藥時間表，背面是緊急聯(lián)系電話，李女士說“揣在口袋里，比手機鬧鐘還踏實”。過渡：護理措施的落地，讓李女士的治療逐步進入“安全區(qū)”，但新藥治療如同走鋼絲，并發(fā)癥的觀察與應(yīng)對必須分秒不怠。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲狀腺癌新藥的并發(fā)癥可分為“靶向藥物特有”和“免疫治療相關(guān)”兩大類，需根據(jù)藥物類型重點監(jiān)測。以李女士使用的侖伐替尼（靶向藥）為例，我們總結(jié)了“3+2”觀察法：3類高頻并發(fā)癥高血壓（發(fā)生率73%）：除了監(jiān)測數(shù)值，需觀察有無頭痛、頭暈、視物模糊（可能提示高血壓腦?。?。李女士曾因漏服降壓藥出現(xiàn)短暫頭暈，立即平臥并補服藥物后緩解。手足皮膚反應(yīng)（發(fā)生率68%）：注意皮疹的部位（手掌、足底）、程度（是否影響握力/行走），避免抓撓導(dǎo)致感染（我們?yōu)槔钆考袅酥讣祝⑻嵝阉髅拶|(zhì)手套睡覺）。腹瀉（發(fā)生率39%）：記錄大便次數(shù)、性狀（稀便/水樣便），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀）。李女士治療第6周出現(xiàn)2次稀便，予蒙脫石散口服后，第2天緩解。0102032類嚴(yán)重并發(fā)癥蛋白尿（發(fā)生率34%）：每2周查尿常規(guī)，若尿蛋白≥2+，需進一步查24小時尿蛋白定量（＞1g提示需調(diào)整靶向藥物劑量）。李女士治療期間尿常規(guī)始終陰性，未出現(xiàn)蛋白尿。動脈血栓事件（發(fā)生率2%-3%）：觀察有無胸痛、肢體麻木、言語不清，高危患者（合并糖尿病、吸煙史）需更嚴(yán)格監(jiān)測。對于免疫檢查點抑制劑（如帕博利珠單抗），則需重點關(guān)注免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），如甲狀腺功能異常（甲亢/甲減）、肺炎（咳嗽、發(fā)熱）、結(jié)腸炎（腹痛、血便）。曾有一位使用帕博利珠單抗的患者出現(xiàn)持續(xù)性乏力，查TSH＞100mIU/L（甲減），及時予左甲狀腺素鈉片替代治療后癥狀緩解。關(guān)鍵提示：并發(fā)癥的觀察需“眼勤、手勤、嘴勤”——多巡視病房，多觸診淋巴結(jié)，多問患者“今天哪里不舒服？”。早期識別、早期處理，是避免并發(fā)癥升級的核心。XXXX有限公司202007PART.健康教育：從“住院”到“居家”的無縫銜接健康教育：從“住院”到“居家”的無縫銜接出院前一天，李女士收拾行李時反復(fù)問：“護士，我回家后萬一血壓又高了怎么辦？”這反映了患者最真實的需求——他們需要的不是“紙上談兵”的教育，而是“遇到問題知道找誰、怎么處理”的“生存指南”。我們的健康教育分為“三階”：一階：即刻執(zhí)行（出院當(dāng)天）用藥：“三固定”（固定時間、固定劑量、固定體位），將藥盒放在餐桌上，與早餐鬧鐘綁定。監(jiān)測：發(fā)放便攜式血壓計（醫(yī)院借用，2周后歸還），教會李女士丈夫如何操作；贈送《副作用觀察手冊》，內(nèi)附“紅黃綠”預(yù)警表（紅色：立即就診；黃色：24小時內(nèi)聯(lián)系醫(yī)生；綠色：繼續(xù)觀察）。二階：每周重點（出院1-4周）第1周：重點關(guān)注血壓、手足皮膚，每天微信上傳血壓值（我們建立了“甲狀腺癌新藥患者群”，責(zé)任護士每日回復(fù)）。01第2周：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，李女士的血小板120×10?/L（正常125-350），略低但無需處理，指導(dǎo)避免碰撞。02第3周：評估心理狀態(tài)，鼓勵參加醫(yī)院的“抗癌互助小組”，李女士第一次活動就分享了自己的用藥心得。03三階：長期管理（出院1個月后）飲食：強調(diào)高鈣低碘（甲狀腺癌患者無需嚴(yán)格忌碘，但需避免大量海帶、紫菜），李女士的丈夫?qū)W會了做“番茄龍利魚”（低碘、高蛋白）。運動：建議每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），避免頸部劇烈活動（防止淋巴結(jié)受壓）。復(fù)診：制定“復(fù)診日歷”，標(biāo)注Tg、TSH、超聲檢查的時間，李女士說“手機日歷提醒了，再也不怕忘”。健康教育的本質(zhì)，是幫助患者從“被動接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾斫】怠薄．?dāng)李女士出院2個月后回院復(fù)查，笑著說“我現(xiàn)在是家里的‘用藥專家’，鄰居阿姨都來問我怎么測血壓”時，我們知道，教育真正“生根”了。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)站在2024年的春天回望，甲狀腺癌治療已從“一刀切”時代邁入“精準(zhǔn)+免疫”的新紀(jì)元。新藥不僅是藥片，更是患者“帶瘤生存”的希望；護理也不僅是操作，更是連接醫(yī)學(xué)科技與人性溫度的橋梁。從李女士的案例中，我們深刻體會到：藥理學(xué)知識是基礎(chǔ)