2025韓國指南：間質(zhì)性肺疾病診斷和管理解讀精準診療與規(guī)范管理的權威指南目錄第一章第二章第三章背景與引言診斷標準與方法管理原則與策略目錄第四章第五章第六章特定亞型處理指南更新解讀實施與總結背景與引言1.間質(zhì)性肺疾病（ILD）概述ILD是一組以肺泡壁炎癥和纖維化為主要特征的異質(zhì)性疾病群，包含200多種亞型，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、干咳和肺功能下降。韓國數(shù)據(jù)顯示CTD-ILD占所有ILD病例的15%-30%，其中類風濕關節(jié)炎相關ILD占比最高（40%），其次為系統(tǒng)性硬化癥（25%）和皮肌炎（15%）。亞洲人群抗MDA5抗體陽性皮肌炎相關ILD發(fā)病率顯著高于歐美，且快速進展型比例更高（韓國報道達22%）?；€HRCT纖維化程度（>20%）、DLco<40%預計值及抗Scl-70抗體陽性是韓國CTD-ILD患者3年死亡率獨立預測因子。特異性亞型流行病學地域差異特征預后影響因素疾病定義與流行病學韓國ILD診療存在區(qū)域差異（三級醫(yī)院確診率較基層高3.2倍），且45%非?？漆t(yī)師對CTD-ILD篩查標準認知不足。臨床需求驅(qū)動納入37項韓國本土研究（2015-2025），包括首爾大學關于托珠單抗在SSc-ILD的Ⅲ期臨床試驗（n=214）。證據(jù)更新需求由呼吸科、風濕免疫科、放射科等12個學會組成的聯(lián)合工作組，采用DELPHI法進行三輪共識（專家贊同率>85%）。多學科協(xié)作機制針對韓國醫(yī)保體系特點，提出階梯式診斷路徑，使平均確診成本降低28%。衛(wèi)生經(jīng)濟學考量指南制定背景疑似或確診的CTD患者（滿足ACR/EULAR分類標準）伴呼吸道癥狀，或無癥狀但HRCT異常者。核心適用人群特殊人群覆蓋醫(yī)療場景定位排除標準妊娠期CTD-ILD管理方案（基于韓國產(chǎn)科聯(lián)盟數(shù)據(jù)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量閾值）。初級篩查（社區(qū)診所）、專科診斷（區(qū)域醫(yī)療中心）和難治性病例管理（國家級轉(zhuǎn)診中心）三級體系。單純藥物性肺損傷、職業(yè)性肺病及特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（需參照另冊指南）。目標人群與應用范圍診斷標準與方法2.臨床表現(xiàn)評估進行性加重的活動后呼吸困難和持續(xù)性干咳是間質(zhì)性肺疾病的典型癥狀，需結合病程和嚴重程度綜合評估。呼吸困難與干咳雙肺底可聞及Velcro啰音，具有較高特異性，是臨床篩查的重要依據(jù)之一。肺部聽診異常部分患者伴隨乏力、體重下降、杵狀指等表現(xiàn)，需警惕結締組織病相關間質(zhì)性肺病可能。全身癥狀與體征雙肺多發(fā)斑片狀胸膜下實變影伴支氣管充氣征為機化性肺炎典型表現(xiàn)，需同時評估是否合并網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張等纖維化特征。HRCT核心征象X線用于篩查縱隔淋巴結腫大，增強CT鑒別血管性病變，PET-CT評估代謝活性病灶，67Ga顯像輔助結節(jié)病診斷（"熊貓征"特異性表現(xiàn)）。多模態(tài)影像聯(lián)合急性期每3個月復查HRCT評估治療效果，穩(wěn)定期延長至6-12個月，重點關注實變范圍變化及新發(fā)磨玻璃影提示疾病活動。動態(tài)隨訪策略使用計算機輔助定量工具測量肺容積變化率、磨玻璃密度百分比等客觀指標，提高療效評估精確度。定量分析應用影像學檢查技術微創(chuàng)活檢優(yōu)先經(jīng)支氣管冷凍肺活檢(cryobiopsy)可獲取較大組織樣本，診斷率提升至70%以上，較傳統(tǒng)鉗夾活檢更安全有效。病理-影像對照要求病理醫(yī)師與放射科醫(yī)師聯(lián)合讀片，確認活檢部位是否取自HRCT顯示的活動性病變區(qū)域，避免采樣誤差。外科活檢指征對于影像不典型或激素治療無效者，需行VATS獲取標本，重點觀察肺泡腔內(nèi)肉芽組織、淋巴細胞浸潤程度及纖維化分布模式。特殊染色應用CD68+巨噬細胞染色鑒別塵細胞，EVG染色評估基底膜破壞程度，六胺銀染色排除機會性感染可能。病理學確認流程管理原則與策略3.根據(jù)疾病類型和活動性，合理選擇潑尼松等糖皮質(zhì)激素的劑量和療程，需監(jiān)測不良反應如骨質(zhì)疏松和感染風險。免疫抑制劑聯(lián)合應用對于進展性纖維化型間質(zhì)性肺疾病，可聯(lián)合使用硫唑嘌呤或霉酚酸酯等藥物以增強抗炎和抗纖維化效果?？估w維化藥物干預針對特發(fā)性肺纖維化患者，早期使用尼達尼布或吡非尼酮以延緩肺功能下降，需定期評估療效和耐受性。糖皮質(zhì)激素治療初始治療方案糖皮質(zhì)激素階梯減量法初始大劑量沖擊后，每4周減量10%-15%，至20mg/d時改為隔日給藥，總療程不少于12個月；減量期間若出現(xiàn)FVC下降≥10%需立即回調(diào)劑量。靶向治療選擇針對特定抗體陽性患者（如抗Jo-1抗體陽性肌炎相關ILD），可考慮鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司）聯(lián)合靜脈免疫球蛋白(IVIG)的雙重阻斷方案。感染預防管理長期免疫抑制治療者必須定期篩查潛伏結核（T-SPOT.TB）、CMV及肺孢子菌，建議預防性使用復方新諾明并接種肺炎球菌/流感疫苗。抗纖維化藥物應用對于合并肺纖維化患者（尤其UsualInterstitialPneumonia型），需在免疫抑制基礎上加用尼達尼布150mgbid，但需密切監(jiān)測肝功能異常和腹瀉等不良反應。藥物治療規(guī)范要點三肺康復計劃定制包括每周3次有氧訓練（踏車試驗達60%峰值耗氧量）、吸氣肌抗阻訓練（閾值負荷器30%最大吸氣壓）及營養(yǎng)支持（BMI<18.5者需高蛋白補充）。要點一要點二氧療指征把控靜息狀態(tài)下SpO2≤88%或6MWT中SpO2下降≥4%且低于90%時啟動長期氧療，目標維持SpO2≥92%；合并肺動脈高壓者需保證夜間氧飽和度>90%。多學科隨訪體系建立風濕科-呼吸科-影像科聯(lián)合門診，每3個月進行包括肺功能（FVC/DLCO）、HRCT評分（Warrick評分系統(tǒng)）和生活質(zhì)量問卷（King'sBriefILD問卷）的標準化評估。要點三非藥物干預措施特定亞型處理4.IPF診斷管理要點多學科討論（MDD）確診：強調(diào)通過臨床、影像學（HRCT）和病理學三方面綜合評估，排除其他間質(zhì)性肺病?？估w維化藥物應用：推薦吡非尼酮或尼達尼布作為基礎治療，需定期監(jiān)測肝功能及不良反應。急性加重識別與干預：明確急性加重的診斷標準，及時采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支持治療，必要時考慮機械通氣。需結合暴露史、血清特異性IgG檢測及HRCT上的磨玻璃伴馬賽克征象過敏性肺炎診斷標準當不符合現(xiàn)有分類標準時，應按病變活動性程度決定抗炎或抗纖維化治療策略不可分類ILD處理原則強調(diào)抗核抗體譜檢測（尤其抗Jo-1、抗Scl-70等），肺部病變常先于典型關節(jié)癥狀出現(xiàn)結締組織病相關ILD重點排查胺碘酮、甲氨蝶呤等高風險藥物使用史，病理可見機化性肺炎改變藥物性肺纖維化識別其他ILD亞型分類03肺朗格漢斯細胞組織增生癥嚴格戒煙為核心措施，BRAFV600E突變陽性者考慮靶向治療01淋巴管平滑肌瘤病管理需檢測TSC1/2基因突變，mTOR抑制劑作為靶向治療首選方案02肺泡蛋白沉積癥治療全肺灌洗仍是金標準，GM-CSF替代療法適用于繼發(fā)性病例罕見疾病應對策略指南更新解讀5.2025年關鍵變更新增抗MDA5抗體陽性作為皮肌炎相關ILD的獨立診斷指標，并明確HRCT影像學特征（如非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP和尋常型間質(zhì)性肺炎UIP的鑒別標準）。診斷標準細化根據(jù)疾病活動度（穩(wěn)定期/進展期）和嚴重程度（輕/中/重度）制定階梯式治療方案，強調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯）的精準應用。分層治療策略將抗纖維化藥物（尼達尼布）和B細胞靶向療法（利妥昔單抗）列為系統(tǒng)性硬化癥相關ILD的首選治療，尤其針對快速進展型病例。生物制劑納入一線多學科協(xié)作（MDT）要求風濕科、呼吸科、影像科聯(lián)合評估，結合臨床癥狀（如雷諾現(xiàn)象、關節(jié)腫痛）、血清學標志物（抗Scl-70、抗Jo-1抗體）及HRCT動態(tài)隨訪結果。無創(chuàng)診斷技術推廣推薦使用肺超聲（LUS）篩查早期肺纖維化，并通過縱向彈性成像監(jiān)測疾病進展，減少不必要的肺活檢。風險預測模型引入KL-6和SP-D生物標志物聯(lián)合評分系統(tǒng)，用于預測ILD急性加重風險，指導預防性干預。病理-影像整合分類提出“可能CTD-ILD”和“確診CTD-ILD”的二分法，需滿足至少2項臨床特征（如干燥癥、肌炎）加典型影像/病理表現(xiàn)。診斷流程優(yōu)化治療推薦調(diào)整個體化免疫調(diào)節(jié)：針對不同CTD類型制定方案（如類風濕關節(jié)炎-ILD首選甲氨蝶呤，而肌炎-ILD需避免羥氯喹以防肌毒性）?？估w維化藥物適應癥擴展：除特發(fā)性肺纖維化外，允許吡非尼酮用于具有UIP樣改變的CTD-ILD患者，尤其當肺功能年下降率＞10%。并發(fā)癥管理強化：新增肺動脈高壓篩查流程（每年超聲心動圖+右心導管檢查），并推薦早期聯(lián)合內(nèi)皮素受體拮抗劑（如波生坦）。實施與總結6.診斷流程標準化指南強調(diào)通過系統(tǒng)性臨床評估、血清學檢查、HRCT影像學及肺功能檢查的標準化流程，提高CTD-ILD的診斷準確性，減少漏診和誤診。個體化治療策略根據(jù)CTD-ILD的亞型（如NSIP、UIP等）和疾病活動度，推薦糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或抗纖維化藥物的差異化應用，并需動態(tài)評估治療反應。患者長期隨訪建立定期肺功能監(jiān)測和影像學復查的隨訪體系，重點關注疾病進展、藥物不良反應及并發(fā)癥管理，以優(yōu)化預后。臨床實踐應用指南01由風濕免疫科醫(yī)生主導結締組織病的控制，呼吸科醫(yī)生負責ILD評估，共同制定綜合治療方案，確保疾病整體管理。風濕免疫科與呼吸科聯(lián)合診療02放射科醫(yī)生通過HRCT特征分析（如磨玻璃影、蜂窩樣改變等）協(xié)助明確ILD分型，為病理診斷提供非侵入性依據(jù)。影像學專家參與03對于疑難病例，需聯(lián)合病理科通過支氣管肺泡灌洗或外科肺活檢明確組織學類型（如淋巴細胞性肺泡炎或纖維化型病變）。病理學驗證需求04整合物理治療師和?？谱o士團隊，指導患者進行肺康復訓練、氧療管理及用藥依從性教育，改善生活質(zhì)量。康復與護理支持多學科團隊協(xié)作未來研究方向需進一步研究抗MDA5抗體、KL-