消化性潰瘍診療指南一、概述消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）。潰瘍的形成與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。全球約10%的人口一生中患過此病。本病可發(fā)生于任何年齡，但DU多見于青壯年，而GU則以中老年居多，男性患病較女性多。臨床上DU較GU多見，兩者之比約為3∶1。二、病因和發(fā)病機制（一）幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染Hp感染是消化性潰瘍的主要病因。Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指腸）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部黏膜的防御修復機制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了侵襲因素。這兩方面的協(xié)同作用造成了胃十二指腸黏膜損害和潰瘍形成。（二）胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸胃蛋白酶對黏膜自身消化所致。胃酸是潰瘍發(fā)生的決定性因素，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的必要條件。胃蛋白酶的生物活性取決于胃液pH，當胃液pH＞4時，胃蛋白酶便失去活性。因此，胃酸的作用更為重要。（三）非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是引起消化性潰瘍的常見病因之一。NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶（COX）的活性，減少前列腺素合成，削弱了前列腺素對胃十二指腸黏膜的保護作用；同時，NSAIDs還可直接損傷胃十二指腸黏膜。（四）其他因素1.遺傳因素：消化性潰瘍患者的親屬發(fā)病風險高于一般人群。隨著對Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用的認識，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用仍不能完全排除。2.胃十二指腸運動異常：部分DU患者的胃排空比正常人快，使十二指腸球部酸負荷增大；部分GU患者存在胃排空延緩和十二指腸胃反流，前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇黏膜中的G細胞分泌促胃液素，進而增加胃酸分泌；后者主要是反流液中的膽汁、胰液和溶血卵磷脂對胃黏膜有損傷作用。3.應(yīng)激和心理因素：急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍。長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍，可能是通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運動和黏膜血流的調(diào)節(jié)。4.吸煙：吸煙可增加消化性潰瘍的發(fā)生風險，影響潰瘍的愈合，并促進潰瘍復發(fā)?？赡芘c吸煙增加胃酸分泌、減少十二指腸碳酸氫鹽分泌、影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運動、降低幽門括約肌張力和影響前列腺素合成等因素有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。典型的消化性潰瘍疼痛具有以下特點：長期性：由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復發(fā)，故常有上腹部疼痛長期反復發(fā)作的特點，病程平均67年，有的可長達一、二十年，甚至更長。周期性：上腹部疼痛呈反復周期性發(fā)作，為消化性潰瘍的特征之一，尤以DU更為突出。發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用NSAIDs誘發(fā)。節(jié)律性：潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中，凌晨3點至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。DU的疼痛好在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解，部分DU患者可發(fā)生半夜疼痛。GU的疼痛節(jié)律性不如DU明顯，常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng)12小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復現(xiàn)上述節(jié)律。疼痛部位：DU的疼痛多位于中上腹部或偏右，GU的疼痛多位于中上腹部或偏左。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。疼痛性質(zhì)：多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。2.其他癥狀：部分患者可伴有反酸、噯氣、上腹脹、惡心、嘔吐等消化不良癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。（二）體征潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。四、輔助檢查（一）胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查胃鏡檢查是確診消化性潰瘍的首選方法，它不僅可以對胃十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學檢查及Hp檢測。內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三個病期，其中每個病期又可分為1和2兩個階段。（二）X線鋇餐檢查適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。（三）幽門螺桿菌檢測1.侵入性檢查：需通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)?？焖倌蛩孛冈囼炇乔秩胄詸z查的首選方法，操作簡便、費用低。組織學檢查可直接觀察幽門螺桿菌，與快速尿素酶試驗結(jié)合，可提高診斷準確率。幽門螺桿菌培養(yǎng)技術(shù)要求高，主要用于科研。2.非侵入性檢查：主要有13C或1?C尿素呼氣試驗、血清學檢查和糞便幽門螺桿菌抗原檢測。13C或1?C尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌敏感性及特異性高，無需胃鏡檢查，可作為根除治療后復查的首選方法。血清學檢查主要用于流行病學調(diào)查。糞便幽門螺桿菌抗原檢測準確性與呼氣試驗相近，在無法開展呼氣試驗時可應(yīng)用。（四）胃液分析和血清促胃液素測定一般僅在疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。胃泌素瘤患者胃酸分泌增高、血清促胃液素明顯升高。五、診斷慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。確診有賴于胃鏡檢查。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價值。同時，應(yīng)盡可能明確是否為Hp感染和是否服用NSAIDs，以指導治療和評估預后。六、鑒別診斷（一）功能性消化不良功能性消化不良患者可有上腹部疼痛或不適、飽脹、早飽、惡心、嘔吐等癥狀，但胃鏡檢查無潰瘍及其他器質(zhì)性病變。其癥狀多無規(guī)律性，與飲食關(guān)系不密切。（二）胃癌胃潰瘍與胃癌很難從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和胃鏡檢查，特別是胃鏡檢查及黏膜活組織病理檢查。惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點為：潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動減弱。活組織病理檢查可以確診，但必須強調(diào)，對于懷疑胃癌而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復查胃鏡進行再次活檢；對初診為胃潰瘍者，必須在完成正規(guī)治療后進行胃鏡復查，以明確潰瘍是否愈合。（三）胃泌素瘤亦稱ZollingerEllison綜合征，是胰腺非β細胞瘤分泌大量促胃液素所致。腫瘤往往很?。ǎ?cm），生長緩慢，半數(shù)為惡性。大量促胃液素可刺激壁細胞增生，分泌大量胃酸，導致胃、十二指腸球部和不典型部位（如十二指腸降段、橫段、空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點是該病潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性特點，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml（常＞500pg/ml）。七、治療治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）一般治療生活要有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒，避免食用辛辣、過冷、過熱等刺激性食物，慎用或停用NSAIDs。（二）藥物治療1.抑制胃酸分泌藥物質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：PPI作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H?K?ATP酶，使其不可逆失活，從而有效地減少胃酸分泌。其抑酸作用強，療效確切，是治療消化性潰瘍的首選藥物。常用的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。一般劑量為奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷貝拉唑10mg、埃索美拉唑20mg，每天1次，早餐前半小時服用。PPI治療消化性潰瘍的療程通常為DU46周、GU68周。H?受體拮抗劑（H?RA）：H?RA能選擇性地與壁細胞上的H?受體結(jié)合，競爭性地抑制組胺與H?受體結(jié)合，從而抑制胃酸分泌。常用的H?RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H?RA治療消化性潰瘍的療程通常為DU46周、GU68周。H?RA價格相對便宜，但抑酸作用較PPI弱，且長期使用可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。2.保護胃黏膜藥物鉍劑：鉍劑在酸性環(huán)境下可形成一層保護膜覆蓋在潰瘍面上，阻止胃酸、胃蛋白酶對潰瘍的侵襲，促進潰瘍愈合；還具有殺滅Hp的作用。常用的鉍劑有枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。鉍劑的不良反應(yīng)主要有舌苔和大便變黑，長期大量服用可能引起鉍中毒，表現(xiàn)為神經(jīng)毒性。鋁碳酸鎂：鋁碳酸鎂可中和胃酸，還能吸附胃蛋白酶和膽酸，增強胃黏膜的保護作用。它可以迅速緩解疼痛癥狀，適用于癥狀發(fā)作時的臨時用藥。3.根除幽門螺桿菌治療治療方案：推薦鉍劑+PPI+兩種抗生素的四聯(lián)療法，療程10天或14天?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)當?shù)豀p耐藥情況進行個體化選擇。常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、四環(huán)素等。具體方案舉例如下：鉍劑+PPI+阿莫西林+克拉霉素；鉍劑+PPI+阿莫西林+甲硝唑；鉍劑+PPI+阿莫西林+呋喃唑酮；鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑。根除治療的時機：凡有Hp感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無并發(fā)癥，均應(yīng)予以根除治療。根除治療后的復查：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進行復查，首選13C或1?C尿素呼氣試驗。如為胃鏡檢查，應(yīng)同時取胃竇、胃體黏膜組織檢測Hp。（三）手術(shù)治療大多數(shù)消化性潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療可以治愈，手術(shù)治療主要用于治療并發(fā)癥，包括急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效和胃潰瘍疑有癌變。1.穿孔修補術(shù)：適用于一般情況差、穿孔時間超過24小時、腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫明顯者。2.胃大部切除術(shù)：適用于一般情況較好、穿孔時間在12小時以內(nèi)、腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫較輕者。胃大部切除術(shù)的方式有畢Ⅰ式和畢Ⅱ式兩種。畢Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的殘端與十二指腸殘端吻合，多用于胃潰瘍。畢Ⅱ式是在胃大部切除后將胃的殘端與空腸上段吻合，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍。3.迷走神經(jīng)切斷術(shù)：通過切斷迷走神經(jīng)，減少胃酸分泌，從而達到治療潰瘍的目的。主要有迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。目前，迷走神經(jīng)切斷術(shù)已較少應(yīng)用。八、并發(fā)癥及其處理（一）出血出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。出血量較少時可僅表現(xiàn)為黑便，出血量較大時可出現(xiàn)嘔血、頭暈、心慌、乏力、暈厥等癥狀。1.治療原則：補充血容量、迅速止血。2.具體措施一般急救措施：患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息，必要時吸氧。密切觀察生命體征（如心率、血壓、呼吸、尿量等）和嘔血、黑便情況。補充血容量：建立靜脈通道，快速輸注平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水，必要時輸血。止血措施：藥物治療可選用PPI靜脈滴注，以提高胃內(nèi)pH，促進血小板聚集和凝血塊形成，有利于止血。內(nèi)鏡治療是目前治療消化性潰瘍出血的重要方法，可在內(nèi)鏡下采用注射藥物、熱凝止血、機械止血等方法止血。對于藥物和內(nèi)鏡治療無效、出血量大且病情危急者，可考慮手術(shù)治療。（二）穿孔消化性潰瘍穿孔可分為急性、亞急性和慢性三種類型。急性穿孔是最常見的類型，多發(fā)生于十二指腸前壁或胃前壁。1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，疼痛最初開始于上腹部或穿孔部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也可陣發(fā)性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可伴有惡心、嘔吐。患者多煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn)。體格檢查可見全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。2.治療非手術(shù)治療：適用于一般情況好、癥狀體征較輕的空腹小穿孔；穿孔超過24小時、腹膜炎已局限者；或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔已封閉的患者。非手術(shù)治療措施包括禁食、胃腸減壓、補液、應(yīng)用抗生素和抑酸藥物等。手術(shù)治療：手術(shù)方式有穿孔修補術(shù)和胃大部切除術(shù)，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和全身情況決定。（三）幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起。潰瘍急性發(fā)作時可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解；慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。1.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，量大，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，故患者常自行誘發(fā)嘔吐以緩解癥狀。患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、低鉀低氯性堿中毒等表現(xiàn)。體格檢查可見上腹部膨隆，有時可見胃型和蠕動波，晃動上腹部可聞及振水音。2.治療內(nèi)科治療：包括禁食、胃腸減壓、補液糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、應(yīng)用PPI抑制胃酸分泌和應(yīng)用高滲鹽水洗胃以減輕胃黏膜水腫等。手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科治療無效或為瘢痕性幽門梗阻者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，首選胃大部切除術(shù)。（四）癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU