醫(yī)院常見腫瘤肺癌規(guī)范化診療指南一、肺癌概述肺癌是常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，起源于支氣管黏膜或腺體。近年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人類的健康。肺癌主要分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占肺癌總數(shù)的80%85%，包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等；小細(xì)胞肺癌約占15%20%，其生物學(xué)行為和治療策略與非小細(xì)胞肺癌有很大差異。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)早期肺癌多無明顯癥狀，部分患者可能出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀?？人允亲畛Ｒ姷陌Y狀，多為刺激性干咳；咯血多為痰中帶血或少量咯血；胸痛可為隱痛、鈍痛或刺痛。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征等表現(xiàn)。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：是肺癌篩查的常用方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的占位性病變，但對(duì)于早期肺癌的診斷價(jià)值有限。2.胸部CT檢查：是目前診斷肺癌的重要手段，能夠清晰顯示肺部病變的大小、形態(tài)、位置、密度等特征，有助于發(fā)現(xiàn)早期肺癌和判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。低劑量螺旋CT（LDCT）可用于肺癌的篩查，能顯著提高肺癌的早期診斷率。3.PETCT檢查：對(duì)于肺癌的分期和鑒別診斷具有重要價(jià)值。它可以檢測腫瘤的代謝活性，幫助判斷腫瘤的良惡性，發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。4.磁共振成像（MRI）：對(duì)軟組織的分辨能力較強(qiáng)，在判斷肺癌是否侵犯縱隔、血管等結(jié)構(gòu)方面有一定優(yōu)勢，常用于評(píng)估肺癌的分期。（三）內(nèi)鏡檢查1.纖維支氣管鏡檢查：是診斷中央型肺癌的重要方法，可直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。對(duì)于周圍型肺癌，可通過支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗、刷檢等獲取細(xì)胞進(jìn)行病理診斷。2.電子支氣管鏡檢查：具有更高的分辨率和圖像質(zhì)量，能更清晰地觀察病變細(xì)節(jié)，提高診斷的準(zhǔn)確性。3.縱隔鏡檢查：主要用于明確縱隔淋巴結(jié)的情況，判斷肺癌是否發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于肺癌的分期和治療方案的制定有重要意義。4.胸腔鏡檢查：可直接觀察胸腔內(nèi)的病變情況，對(duì)于不明原因的胸腔積液、肺部結(jié)節(jié)等病變，可進(jìn)行活檢明確診斷，同時(shí)還可用于早期肺癌的治療。（四）病理檢查1.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：是一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法，通過收集患者的痰液，查找癌細(xì)胞。但該方法的陽性率較低，對(duì)于早期肺癌的診斷價(jià)值有限。2.經(jīng)皮肺穿刺活檢：在CT或超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針經(jīng)皮穿刺肺部病變，獲取組織進(jìn)行病理檢查。適用于周圍型肺癌的診斷，陽性率較高，但有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、出血等。3.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：是肺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過手術(shù)切除肺部病變組織，進(jìn)行全面的病理檢查，明確腫瘤的類型、分級(jí)、分期等，為后續(xù)治療提供重要依據(jù)。三、分期（一）非小細(xì)胞肺癌分期采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）制定的第8版TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進(jìn)行分期。1.T分期Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯未超出葉支氣管。T2：腫瘤最大徑＞3cm但≤5cm；或腫瘤侵犯主支氣管，但距隆突≥2cm；或腫瘤侵犯臟層胸膜；或伴有阻塞性肺炎或肺不張，但范圍未達(dá)全肺。T3：腫瘤最大徑＞5cm但≤7cm；或腫瘤直接侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包等結(jié)構(gòu)；或同一肺葉內(nèi)有分散的瘤結(jié)節(jié)。T4：腫瘤最大徑＞7cm；或腫瘤侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突等重要結(jié)構(gòu)；或同側(cè)不同肺葉內(nèi)有分散的瘤結(jié)節(jié)。2.N分期N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括直接侵犯肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。3.M分期M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：局限于胸腔內(nèi)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如對(duì)側(cè)肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）。M1b：單個(gè)遠(yuǎn)處器官的單個(gè)轉(zhuǎn)移灶。M1c：單個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)處器官的多個(gè)轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)TNM分期組合，非小細(xì)胞肺癌可分為ⅠⅣ期，其中ⅠⅢ期為可切除肺癌，Ⅳ期為不可切除肺癌。（二）小細(xì)胞肺癌分期目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組（VALG）制定的分期系統(tǒng)，將小細(xì)胞肺癌分為局限期和廣泛期。1.局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被一個(gè)放射野所包括，包括同側(cè)肺門、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.廣泛期：腫瘤超出局限期的范圍，包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、治療（一）非小細(xì)胞肺癌的治療1.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者，心肺功能和全身狀況能夠耐受手術(shù)者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)等。手術(shù)禁忌證：有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；腫瘤侵犯重要血管、神經(jīng)、氣管等結(jié)構(gòu)，無法完全切除；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的身體狀況，進(jìn)行心肺功能、肝腎功能等檢查，制定合理的手術(shù)方案。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤原則，盡量減少腫瘤細(xì)胞的播散。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征和病情變化，加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.化療新輔助化療：對(duì)于可切除的ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。常用的化療方案為含鉑雙藥方案，如順鉑+吉西他濱、順鉑+培美曲塞等。輔助化療：ⅠBⅢ期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后進(jìn)行輔助化療，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。輔助化療一般在術(shù)后46周開始，采用含鉑雙藥方案，化療周期為46個(gè)周期。晚期肺癌化療：對(duì)于無法手術(shù)切除的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，化療是主要的治療手段。根據(jù)患者的病理類型和身體狀況，選擇合適的化療方案。對(duì)于肺腺癌患者，常用的化療方案為順鉑+培美曲塞；對(duì)于肺鱗癌患者，常用的化療方案為順鉑+吉西他濱或順鉑+多西他賽。3.放療根治性放療：對(duì)于因身體原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者，根治性放療可作為一種替代治療方法。放療劑量一般為6070Gy，分3035次照射。輔助放療：對(duì)于術(shù)后病理提示有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。放療劑量一般為5060Gy，分2530次照射。姑息性放療：對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等引起的疼痛、壓迫等癥狀，姑息性放療可緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。放療劑量根據(jù)具體情況而定。4.靶向治療表皮生長因子受體（EGFR）靶向治療：對(duì)于EGFR基因突變陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，EGFRTKI類藥物如吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等可作為一線治療藥物。這些藥物具有療效高、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。間變性淋巴瘤激酶（ALK）靶向治療：對(duì)于ALK融合基因陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，ALK抑制劑如克唑替尼、阿來替尼、色瑞替尼等可顯著延長患者的生存期。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）靶向治療：貝伐珠單抗是一種抗VEGF單克隆抗體，可聯(lián)合化療用于晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療，提高患者的生存期。5.免疫治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等可用于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療。對(duì)于PDL1表達(dá)陽性的患者，免疫治療可作為一線治療方案；對(duì)于PDL1表達(dá)陰性的患者，免疫治療可與化療聯(lián)合使用。（二）小細(xì)胞肺癌的治療1.局限期小細(xì)胞肺癌的治療同步放化療是局限期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案?；煼桨甘走x依托泊苷+順鉑，放療應(yīng)在化療的第12周期開始，放療劑量為45Gy，分30次照射，或6070Gy，分3035次照射。對(duì)于經(jīng)過評(píng)估可手術(shù)切除的T12N0期小細(xì)胞肺癌患者，可先進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行輔助化療和預(yù)防性腦照射（PCI）。2.廣泛期小細(xì)胞肺癌的治療化療是廣泛期小細(xì)胞肺癌的主要治療手段，常用的化療方案為依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑。對(duì)于一線化療后疾病進(jìn)展的患者，可考慮二線化療，如拓?fù)涮婵档?。免疫治療在廣泛期小細(xì)胞肺癌的治療中也取得了一定的進(jìn)展，阿替利珠單抗聯(lián)合依托泊苷+卡鉑可作為廣泛期小細(xì)胞肺癌的一線治療方案。預(yù)防性腦照射（PCI）：對(duì)于經(jīng)過治療后達(dá)到完全緩解或部分緩解的小細(xì)胞肺癌患者，進(jìn)行PCI可降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。五、隨訪1.隨訪時(shí)間：肺癌患者治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，一般在治療后的第12年每36個(gè)月隨訪一次，第35年每6個(gè)月隨訪一次，5年以后每年隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容癥狀詢問：了解患者有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等癥狀，評(píng)估患者的生活質(zhì)量。體格檢查：檢查患者的生命體征、淺表淋巴結(jié)、胸部體征等，了解有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查，監(jiān)測患者的身體狀況和腫瘤標(biāo)志物的變化。影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行胸部CT檢查，觀察肺部病變的變化情況；對(duì)于有骨轉(zhuǎn)移高危因素的患者，可進(jìn)行骨掃描檢查；對(duì)于有腦轉(zhuǎn)移高危因素的患者，可進(jìn)行頭顱MRI檢查。六、多學(xué)科綜合治療肺癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生等。MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)患者的具體情況，如腫瘤的分期、病理類型、身體狀況等，制定個(gè)體化的治療方案。在治療過程中，各學(xué)科之間應(yīng)密切溝通和協(xié)作，及時(shí)調(diào)整治療方案，以提高患者的治療效果和生存質(zhì)量。七、患者教育1.疾病知識(shí)教育：向患者和家屬介紹肺癌的病因、癥狀、診斷、治療方法等知識(shí)，讓他們了