醫(yī)院口腔科診療指南及技術(shù)操作常規(guī)一、口腔檢查（一）一般檢查1.口腔外部檢查頜面部：觀察面部是否對稱，有無腫脹、畸形、瘢痕等。觸診檢查有無壓痛、腫塊，注意腫塊的大小、質(zhì)地、活動度等。例如，對于面部腫脹患者，要區(qū)分是炎癥性腫脹還是腫瘤性腫脹。炎癥性腫脹通常伴有紅、熱、痛等表現(xiàn)，而腫瘤性腫脹可能質(zhì)地較硬，邊界不清。顳下頜關(guān)節(jié)：檢查關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛，開口度、開口型是否正常。正常開口度約為3.74.5cm，開口型為“↓”。讓患者做開閉口、前伸、側(cè)方運動，觀察關(guān)節(jié)有無彈響、雜音，判斷關(guān)節(jié)運動是否協(xié)調(diào)。如聽到關(guān)節(jié)彈響，要進一步區(qū)分是可復性盤前移位的彈響還是其他病變導致的彈響。唾液腺：檢查腮腺、下頜下腺、舌下腺的大小、質(zhì)地，有無腫塊、壓痛，導管口有無紅腫、溢膿等。例如，腮腺導管口位于上頜第二磨牙相對的頰黏膜處，檢查時可輕輕擠壓腮腺，觀察導管口有無清亮或膿性分泌物溢出。2.口腔內(nèi)部檢查唇、頰：觀察唇、頰黏膜的色澤，有無潰瘍、皰疹、斑紋等病變。注意唇的形態(tài)、有無唇裂等畸形。例如，唇部皰疹常表現(xiàn)為成簇的小水皰，有疼痛和灼熱感，多由單純皰疹病毒感染引起。牙齦：檢查牙齦的顏色、質(zhì)地、有無腫脹、出血、增生等。正常牙齦呈粉紅色，質(zhì)地堅韌，與牙面貼合緊密。用牙周探針探查牙齦溝深度，正常牙齦溝深度不超過3mm。牙齦出血可能是牙齦炎或全身性疾病在口腔的表現(xiàn)，如血小板減少性紫癜等。牙齒：檢查牙齒的數(shù)目、形態(tài)、顏色、排列，有無齲洞、缺損、松動等。記錄牙齒的位置和病變情況，采用國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)（FDI）進行牙位記錄。例如，右上第一磨牙記錄為16。對于齲洞，要判斷齲壞的程度，是淺齲、中齲還是深齲。淺齲一般只累及牙釉質(zhì)，患者多無自覺癥狀；中齲累及牙本質(zhì)淺層，遇冷熱酸甜刺激有敏感癥狀；深齲累及牙本質(zhì)深層，刺激癥狀更明顯。咬合關(guān)系：檢查正中咬合、前伸咬合和側(cè)方咬合時牙齒的接觸情況。正常咬合時，上、下牙列的尖窩交錯關(guān)系良好。咬合紊亂可能導致顳下頜關(guān)節(jié)疾病、咀嚼功能障礙等問題。例如，深覆合是指上前牙覆蓋下前牙牙冠長度超過1/3，可能會影響下頜的正常運動。腭部：觀察腭部黏膜的完整性，有無腭裂、腫物等。軟腭和硬腭的交界處是檢查的重點部位，此處可能發(fā)生腫瘤等病變。舌：觀察舌的大小、形態(tài)、色澤，有無潰瘍、腫物、裂紋等。注意舌的運動情況，伸舌是否居中，有無震顫等。例如，地圖舌表現(xiàn)為舌背黏膜出現(xiàn)不規(guī)則的紅斑，形似地圖，一般無自覺癥狀?？诘祝簷z查口底黏膜有無潰瘍、腫物，頜下腺和舌下腺導管口有無異常。用雙手觸診法檢查口底有無腫塊，注意腫塊的大小、質(zhì)地、活動度等。（二）特殊檢查1.牙髓活力檢查溫度測試：用冷、熱刺激檢查牙髓的反應(yīng)。常用的冷刺激物有冰棒、氯乙烷等，熱刺激物有熱牙膠等。測試時先測正常對照牙，再測可疑牙，對比兩者的反應(yīng)。若出現(xiàn)短暫的冷熱刺激痛，刺激去除后疼痛立即消失，多為可復性牙髓炎；若冷熱刺激痛持續(xù)一段時間，可能為不可復性牙髓炎。電活力測試：通過電流刺激牙髓，判斷牙髓的活力。將電活力測試儀的探頭放在牙齒唇（頰）面中1/3處，逐漸增加電流強度，記錄引起患者感覺的電流值。但該測試結(jié)果受多種因素影響，如牙齒的鈣化程度、患者的個體差異等，只能作為參考。2.牙周探診：用牙周探針探測牙周袋的深度、附著水平、有無探痛等。探診時要注意探針的力度，一般以2025g的壓力為宜。記錄每個牙的頰（唇）、舌（腭）側(cè)近中、中央、遠中三個位點的探診深度。附著水平是指釉牙骨質(zhì)界至探診深度的距離，反映了牙周組織的破壞程度。3.影像學檢查根尖片：能清晰顯示牙齒的根尖周組織、牙槽骨情況。用于診斷根尖周炎、牙槽骨吸收、埋伏牙等疾病。拍攝時要注意投照角度和位置，確保圖像清晰準確。曲面體層片：可全面顯示全口牙齒、頜骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。適用于口腔頜面部的大范圍檢查，如多顆牙齒的齲病、頜骨腫瘤、埋伏牙的定位等。但圖像存在一定的失真，對于一些細微病變的診斷不如根尖片準確。CBCT（錐形束CT）：能提供三維圖像，更準確地顯示頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和病變的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系。常用于種植牙手術(shù)的術(shù)前評估、復雜牙拔除的方案制定等。二、牙體牙髓病診療（一）齲病1.診斷：根據(jù)牙齒的顏色、形態(tài)改變和患者的癥狀進行診斷。淺齲一般無自覺癥狀，中齲和深齲有不同程度的冷熱刺激痛。結(jié)合口腔檢查和X線片，可明確齲壞的部位和深度。2.治療保守治療：適用于早期釉質(zhì)齲，尚未形成齲洞者?？刹捎迷俚V化治療，使用含氟牙膏、氟化物凝膠等促進牙齒的再礦化。對于靜止齲，可磨除齲壞組織，進行預防性充填。充填治療：是治療齲病的主要方法。去除齲壞組織后，選擇合適的充填材料進行充填。常用的充填材料有玻璃離子水門汀、復合樹脂等。玻璃離子水門汀具有一定的防齲作用，適用于乳牙和恒牙的頸部齲；復合樹脂的顏色與牙齒相似，美觀性好，適用于前牙和后牙的各類齲洞充填。深齲的治療：對于深齲近髓的患牙，可先采用間接蓋髓術(shù)，在洞底放置蓋髓劑，如氫氧化鈣制劑，然后墊底充填。若牙髓已感染，則需進行根管治療。（二）牙髓炎1.診斷：根據(jù)患者的癥狀，如自發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激痛等，結(jié)合口腔檢查和牙髓活力測試進行診斷區(qū)分是可復性牙髓炎還是不可復性牙髓炎。不可復性牙髓炎又分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎。急性牙髓炎疼痛劇烈，呈陣發(fā)性發(fā)作；慢性牙髓炎一般疼痛較緩和，但可有長期的冷熱刺激痛病史。2.治療應(yīng)急處理：開髓引流是緩解急性牙髓炎疼痛的有效方法。在局部麻醉下，用牙鉆打開髓腔，釋放髓腔內(nèi)的壓力，疼痛可立即緩解。根管治療：是治療牙髓炎的主要方法。包括根管預備、根管消毒和根管充填三個步驟。根管預備是去除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，擴大根管；根管消毒是使用消毒藥物如氫氧化鈣糊劑等殺滅根管內(nèi)的細菌；根管充填是用牙膠尖和根管糊劑將根管嚴密充填，防止再感染。（三）根尖周炎1.診斷：根據(jù)患者的癥狀，如咬合痛、牙齦腫脹等，結(jié)合口腔檢查和X線片進行診斷。急性根尖周炎有明顯的咬合痛，患牙有浮出感；慢性根尖周炎一般無明顯自覺癥狀，X線片可見根尖周有骨質(zhì)破壞區(qū)。2.治療應(yīng)急處理：開髓引流和切開排膿。對于急性根尖周炎，先開髓引流，緩解髓腔內(nèi)的壓力；若形成骨膜下或黏膜下膿腫，則需切開排膿。根管治療：與牙髓炎的根管治療步驟相同，但根尖周炎的根管消毒時間可能更長，以確保徹底消除根管內(nèi)的感染。對于一些嚴重的根尖周炎病例，可能還需要進行根尖手術(shù)，如根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)等。三、牙周病診療（一）牙齦炎1.診斷：根據(jù)牙齦的炎癥表現(xiàn)，如牙齦紅腫、出血等，結(jié)合牙周探診無牙周袋形成進行診斷。患者一般無明顯的自覺癥狀，刷牙或咬硬物時牙齦出血是常見的癥狀。2.治療去除病因：通過潔治術(shù)去除牙菌斑、牙石等局部刺激因素。潔治術(shù)包括超聲波潔治和手工潔治，超聲波潔治效率高，適用于大多數(shù)患者；手工潔治對于一些細小的牙石和根面平整更為精細。口腔衛(wèi)生指導：指導患者正確刷牙，使用牙線、牙縫刷等清潔工具，保持口腔衛(wèi)生。藥物治療：對于炎癥較重的患者，可局部使用藥物，如過氧化氫溶液沖洗、碘甘油上藥等。（二）牙周炎1.診斷：根據(jù)牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動等臨床表現(xiàn)，結(jié)合牙周探診和X線片進行診斷。牙周炎可分為慢性牙周炎、侵襲性牙周炎等不同類型。慢性牙周炎是最常見的類型，病程較長，進展緩慢；侵襲性牙周炎發(fā)病年齡較輕，病情進展迅速。2.治療基礎(chǔ)治療：包括潔治術(shù)、刮治術(shù)和根面平整術(shù)。刮治術(shù)和根面平整術(shù)是去除牙周袋內(nèi)的牙石和病變的牙骨質(zhì)，使根面平整，促進牙周組織的修復。藥物治療：全身應(yīng)用抗生素如甲硝唑、阿莫西林等，用于控制炎癥。局部可使用緩釋抗菌藥物，如米諾環(huán)素凝膠等，直接作用于牙周袋內(nèi)。手術(shù)治療：對于基礎(chǔ)治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療，如牙周翻瓣術(shù)、引導組織再生術(shù)等。牙周翻瓣術(shù)是將牙齦翻開，暴露根面和牙槽骨，進行徹底的清創(chuàng)和根面平整；引導組織再生術(shù)是在牙周缺損處放置生物膜，引導牙周組織的再生。修復和正畸治療：在牙周炎癥控制后，可進行缺失牙的修復和牙齒的正畸治療，以恢復咀嚼功能和美觀。維護治療：定期復查和潔治，保持口腔衛(wèi)生，防止牙周炎的復發(fā)。四、口腔黏膜病診療（一）復發(fā)性阿弗他潰瘍1.診斷：根據(jù)潰瘍的臨床表現(xiàn)，如圓形或橢圓形的潰瘍，表面覆蓋黃色假膜，周圍有紅暈，疼痛明顯，具有復發(fā)性、自限性等特點進行診斷。一般分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍?nèi)N類型。2.治療局部治療：使用藥物如冰硼散、錫類散等促進潰瘍愈合，減輕疼痛。也可使用糖皮質(zhì)激素軟膏、貼膜等，具有抗炎、止痛的作用。全身治療：對于頻繁發(fā)作、癥狀較重的患者，可使用免疫調(diào)節(jié)劑如左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子等，調(diào)節(jié)機體的免疫功能。同時，補充維生素B族、維生素C等營養(yǎng)素，有助于潰瘍的愈合。（二）口腔念珠菌病1.診斷：根據(jù)口腔黏膜的表現(xiàn)，如白色假膜、紅斑等，結(jié)合真菌學檢查進行診斷。真菌學檢查包括涂片檢查和培養(yǎng)檢查，涂片檢查可發(fā)現(xiàn)菌絲和孢子，培養(yǎng)檢查可確定念珠菌的種類。2.治療局部治療：使用2%4%碳酸氫鈉溶液漱口，改變口腔的酸堿度，抑制念珠菌的生長。也可使用制霉菌素混懸液、咪康唑凝膠等抗真菌藥物局部涂抹。全身治療：對于嚴重的口腔念珠菌病患者，可口服抗真菌藥物如氟康唑、伊曲康唑等。五、兒童牙病診療（一）乳牙齲病1.診斷：與恒牙齲病的診斷方法相同，但要注意乳牙齲病進展快的特點。乳牙齲病常表現(xiàn)為多個牙齒同時受累，且容易累及牙髓。2.治療充填治療：去除齲壞組織后，選擇合適的充填材料進行充填。由于乳牙的解剖特點，充填時要注意防止穿髓。預成冠修復：對于齲壞面積較大的乳牙，可采用預成冠修復，如不銹鋼預成冠，恢復牙齒的外形和功能。藥物治療：對于早期齲，可使用氟化物等藥物進行防齲治療。（二）乳牙牙髓炎和根尖周炎1.診斷：根據(jù)患兒的癥狀，如疼痛、牙齦腫脹等，結(jié)合口腔檢查和X線片進行診斷。由于患兒表達能力有限，要仔細觀察患兒的行為和面部表情。2.治療根管治療：是治療乳牙牙髓炎和根尖周炎的主要方法。但乳牙根管治療的操作與恒牙有所不同，根充材料一般選用可吸收的糊劑，如氧化鋅丁香油糊劑。拔除：對于無法保留的乳牙，如嚴重的根尖周炎導致牙槽骨吸收明顯、乳牙滯留等，可考慮拔除。六、口腔頜面外科常見手術(shù)操作（一）拔牙術(shù)1.適應(yīng)證：包括嚴重齲壞無法保留的牙齒、牙周病導致牙齒松動嚴重、阻生牙反復引起冠周炎等。2.術(shù)前準備：詳細詢問患者的病史，包括有無高血壓、心臟病、糖尿病等全身性疾病，是否服用抗凝藥物等。進行口腔檢查和必要的影像學檢查，確定牙齒的位置和周圍組織的情況。向患者解釋拔牙的過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合。3.操作步驟麻醉：根據(jù)牙齒的位置和患者的情況選擇合適的麻醉方法，如局部浸潤麻醉、阻滯麻醉等。常用的麻醉藥物有利多卡因、阿替卡因等。分離牙齦：用牙齦分離器將牙齦從牙頸部分離，防止拔牙時牙齦撕裂。挺松牙齒：對于牢固的牙齒，先用牙挺將牙齒挺松。拔除牙齒：使用牙鉗將牙齒拔除。拔牙時要注意用力的方向和力度，避免損傷鄰牙和周圍組織。拔牙創(chuàng)處理：拔牙后用棉球壓迫止血，檢查拔牙創(chuàng)內(nèi)有無殘留的牙片、骨片等，如有則需清理干凈。對于較大的拔牙創(chuàng)，可進行縫合。4.術(shù)后注意事項：告知患者咬緊棉球30分鐘后吐出，2小時后可進食溫涼軟食，避免用拔牙側(cè)咀嚼。24小時內(nèi)不要刷牙、漱口，避免劇烈運動。若出現(xiàn)出血、疼痛加重等異常情況，及時復診。（二）牙槽外科手術(shù)1.牙槽骨修整術(shù)適應(yīng)證：用于拔牙后牙槽骨的骨尖、骨突等影響義齒修復的情況。操作步驟：在局部麻醉下，切開牙齦，暴露牙槽骨，用骨鑿或骨鉆去除多余的骨組織，然后縫合牙齦。2.系帶修整術(shù)適應(yīng)證：唇系帶、舌系帶過短影響發(fā)音、咀嚼或義齒修復時，可進行系帶修整術(shù)。操作步驟：在局部麻醉下，橫行切斷系帶，然后縱行縫合，以延長系帶。（三）口腔頜面部腫瘤手術(shù)1.良性腫瘤手術(shù)：如牙源性腫瘤、唾液腺混合瘤等，一般采用手術(shù)切除。手術(shù)時要完整切除腫瘤，避免殘留導致復發(fā)。對于一些較小的腫瘤，可采用局部切除；對于較大的腫瘤，可能需要進行頜骨部分切除等。2.惡性腫瘤手術(shù)：口腔頜面部惡性腫瘤以鱗狀細胞癌最為常見。手術(shù)治療是主要的治療方法，常采用根治性切除，包括切除腫瘤及其周圍的部分正常組織、頸部淋巴結(jié)清掃等。術(shù)后可能還需要配合放療、化療等綜合治療。七、口腔修復診療（一）牙體缺損修復1.嵌體修復適應(yīng)證：適用于牙體缺損范圍較小，但涉及牙尖、邊緣嵴等部位，需要恢復牙齒的解剖形態(tài)和咬合功能的情況。操作步驟：制備嵌體洞型，取印模，制作嵌體蠟型，然后進行鑄造或切削制作嵌體。試戴嵌體，調(diào)整合適后用粘結(jié)劑粘結(jié)固定。2.全冠修復適應(yīng)證：適用于牙體缺損較大，無法用充填或嵌體修復的情況。包括金屬全冠、烤瓷全冠和全瓷冠等類型。操作步驟：制備全冠牙體，取印模，制作臨時冠，然后制作全冠。試戴全冠，調(diào)整咬合和邊緣適合性，最后粘結(jié)固定。（二）牙列缺損修復1.可摘局部義齒修復適應(yīng)證：適用于各種牙列缺損情況，尤其是缺牙數(shù)目較多、基牙條件較差的患者。操作步驟：進行口腔檢查和模型分析，確定義齒的設(shè)計方案。制備基牙，取印模，制作義齒支架和人工牙，試戴義齒，調(diào)整合適后完成修復。2.固定義齒修復適應(yīng)證：適用于少數(shù)牙缺失，且基牙條件良好的患者。操作步驟：制備基牙，取印模，制作固定橋的金屬橋架和瓷層，試戴固定橋，調(diào)整咬合和邊緣適合性，最后粘結(jié)固定。（三）牙列缺失修復1.全口義齒修復適應(yīng)證：適用于全口牙缺失的患者。操作步驟：進行口腔檢查和頜面部檢查，確定頜位關(guān)系，取印模，制作全口義齒的蠟型，試戴蠟型，調(diào)整合適后完成義齒制作。戴用全口義齒后，要進行調(diào)磨和適應(yīng)訓練。八、口腔正畸診療（一）正畸檢查