疑難病例討論修改2)基本評估T:36、3℃P:72次/分R:19次/分BP:170/90mmhg體重:67kg身高:170cm意識:清楚語言溝通:正常視力:正常聽力:弱聽吸煙:無飲酒:無病史簡介患者自述三天前出現(xiàn)腹部脹痛,呈間歇性脹痛,伴惡心無嘔吐,自行休息后無緩解,自行未作特殊治療,三天來上述癥狀較前加重,且停止排氣排便一天,今日患者為行診治,急來我院急診科急診。急診科查X片提示:不全性腸梗阻。遂急診以“不全性腸梗阻”收住入院。病程中,患者精神可,飲食、睡眠欠佳,小便通暢,未解大便,無尿頻、尿急、尿痛,無發(fā)熱用藥清單:無特殊。病史簡介-相關(guān)檢查2016年01月12日,在本院,X片:提示不全性腸梗阻。輔助檢查:血常規(guī):N:72、7%、生化:128mmol/L,鉀:3、28mmol/L,鈣:1、97mmol/L、余基本正常。傳染病五項:未見異常。凝血:未見明顯異常。CT:雙肺間質(zhì)性改變,兩肺結(jié)核可能,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),不除外轉(zhuǎn)移;心臟大,冠脈及主動脈硬化;肺動脈高壓,右腎囊腫,腸梗阻征象腸鏡:乙狀結(jié)腸占位性質(zhì)待定(CA？);直腸腺瘤。結(jié)腸癌病因人口增加及老齡化男性:10、5%;女性:13、9%危險因素變化男性:8、6%;女性:3、8%

估計遺傳性大腸癌(HNPCC及FAP)約5%~10%結(jié)腸癌好發(fā)部位以直腸最多,占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右病理與分型根據(jù)腫瘤得大體形態(tài)可區(qū)分為:腫塊型:腫瘤向腸腔內(nèi)生長,好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸,特別就是盲腸。浸潤型:沿腸壁浸潤,容易引起腸腔狹窄和腸梗阻,多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型:其特點就是向腸壁深層生長并向周圍浸潤,就是結(jié)腸癌常見類型。轉(zhuǎn)移途徑一、直接侵潤二、種植轉(zhuǎn)移三、淋巴道轉(zhuǎn)移四、血運轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1、排便習慣與糞便性狀得改變:2、腹痛:3、腹部腫塊:4、腸梗阻癥狀5、全身癥狀結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)得結(jié)直腸癌就是無癥狀得！右半結(jié)腸癌(腫塊型)－中毒癥狀為主左半結(jié)腸癌(浸潤型)－梗阻癥狀為主直腸癌(潰瘍型)－便血癥狀為主診斷方法一、肛門指檢二、糞便隱血檢查三、腫瘤標記物四、結(jié)腸造影檢查五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查六、內(nèi)鏡檢查七、其她檢查大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜外科治療

根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸,兩邊足夠得切緣及區(qū)域引流得淋巴結(jié)。結(jié)腸癌根治性手術(shù)(1)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲得癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌,切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸,包括長約15~20cm得回腸末段,作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合結(jié)腸癌根治性手術(shù)(2)橫結(jié)腸切除術(shù)

適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲得整個橫結(jié)腸,包括胃結(jié)腸韌帶得淋巴結(jié)組,行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合結(jié)腸癌根治性手術(shù)(3)左半結(jié)腸切除術(shù)

適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半,降結(jié)腸,并根據(jù)降結(jié)腸癌位置得高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸,然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)結(jié)腸癌根治性手術(shù)(4)乙狀結(jié)腸癌得根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸得長短和癌腫所在得部位,分別采用切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸,或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸,作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。結(jié)腸癌根治性手術(shù)

胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)脺蕚浜?早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌,可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可,則先作盲腸造口解除梗阻,二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫已不能切除,可切斷末端回腸,行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合,遠切端回腸斷端造口。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時,一般應(yīng)在梗阻部位得近側(cè)作橫結(jié)腸造口,在腸道準備得條件下,再二期手術(shù)行根治性切除。對腫瘤已不能切除者,則行姑息性結(jié)腸造口。(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻得手術(shù)術(shù)前護理診斷/問題1、知識缺乏

與缺乏疾病手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)預期目標:患者對疾病,手術(shù)有所了解。護理措施:1、根據(jù)病情向患者講解疾病病因手術(shù)治療目得及重要性2、講解術(shù)前準備(如禁食禁飲皮試胃腸減壓)及術(shù)后注意事項。3、相患者簡明描述手術(shù)方式麻醉方式,消除恐懼。效果評價:患者及家屬對術(shù)前準備及注意事項有所了解患者對具體病情不詳。評估項目進食(10分)需部分幫助(如夾菜等)5分洗澡(5分)需她人幫助(０分)修飾(5分)需她人幫助(０分)穿衣(10分)需部分幫助(５分)控制大便(10分)可控制大便(10分)控制小便(10分)可控制小便(10分)如廁(10分)需部分幫助(５分)移動(15分)可獨立完成(15分)平地行走(15分)需部分幫助(１０分)上下樓梯(10分)需部分幫助(她人攙扶或使用輔助工具)５分Barthel指數(shù)評分結(jié)果:滿分100分

ADL評分:６５分

<20分:極嚴重功能缺陷,生活完全需要依賴;20-40:生活需要很大幫助;40-60分:生活需要幫助;>60分:生活基本自理生活自理能力評估(ADL評分)跌倒/墜床危險因素評估跌倒/墜床危險因素篩查項目:近3月跌倒/墜床史/視覺障礙:無0分超過一個醫(yī)學診斷:有15分使用助行器具:沒有需要/完全臥床0分靜脈輸液/置管/使用藥物:有２０分步態(tài):≥７０歲乏力/不平衡/頭暈/３0分精神狀況:有自知力0

總分:６5分跌倒墜床風險:有說明:評分≥45分,提示有跌倒墜床風險壓瘡危險因素評估壓瘡風險評估感知能力:無損害4潮濕度:罕見潮濕4活動能力:活動自如4移動能力:不受限4營養(yǎng)攝取能力:可能不足２摩擦力/剪切力:不存在問題3總分2１分說明:評分≤18分,提示有壓瘡得風險壓瘡風險:無帶入壓瘡:無

疼痛評估疼痛:無評估工具:FPS評分:３分(說明:評分>=4分)通知醫(yī)生:否

評估日期：201６-０１-１2０3:０９118）118)社會近期生活或工作不良:無心理反應(yīng):正常9)心理評估患者對疾病得理解:理解家庭支持系統(tǒng):良好特殊隱私需求:無10)營養(yǎng)篩查食欲:正常飲食:普食年齡》７０歲１分營養(yǎng)異常風險:無營養(yǎng)異常風險因素:無通知醫(yī)生:無11)康復功能篩查肢體活動:正常關(guān)節(jié)活動度:正常肌張力:正常步態(tài):正常視覺:正常12)出院計劃出院后去處:家里交通工具:不需要協(xié)助護理評估患者于２０１６－０１－２０日15時30分在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù),術(shù)后病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科監(jiān)護治療。于２０１６－０１－２２日１３:５０由重癥醫(yī)學科護士平車推入病房,病情平穩(wěn),遵醫(yī)囑給予一級護理,禁食水,嚴密觀察病情變化。

評估項目進食(10分)需部分幫助(如夾菜等)(5分)洗澡(5分)需她人幫助(0分)修飾(5分)需她人幫助(0分)穿衣(10分)需部分幫助(如協(xié)助系鞋帶)(5分)控制大便(10分)可控制大便(10分)控制小便(10分)可控制小便(10分)如廁(10分)需部分幫助(如協(xié)助整理衣褲)(5分)移動(15分)需部分幫助(10分)平地行走(15分)需部分幫助(她人攙扶或使用輔助工具)(10分)上下樓梯(10分)需極大幫助或完全依賴她人(0分)Barthel指數(shù)評分結(jié)果:滿分100分ADL評分:55分

<20分:極嚴重功能缺陷,生活完全需要依賴;20-40:生活需要很大幫助;40-60分:生活需要幫助;>60分:生活基本自理生活自理能力評估(ADL評分)術(shù)后跌倒/墜床危險因素評估術(shù)后跌倒/墜床危險因素篩查項目:近3月跌倒/墜床史/視覺障礙:無0分超過一個醫(yī)學診斷:有15分使用助行器具:沒有需要/完全臥床0分

靜脈輸液/置管/使用藥物:有20分步態(tài):扶家具/墻體等行走

30分精神狀況:有自知力0步態(tài):≥70歲/乏力/體位性低血壓

10分

總分:75分跌倒墜床風險:無說明:評分≥45分,提示有跌倒墜床風險姓名:安殿玉

床號:22床周圍皮膚情況:平坦

性別:男年齡:77歲縫線情況:正常

住院號:造口周圍皮膚情況:正常造口位置:左中腹

特殊情況:消瘦造口名稱:橫結(jié)腸造口更換造口袋情況:就是,19時00分造口模式:雙腔造口并發(fā)癥觀察:無

造口性質(zhì):暫時性評估日期:2016-01-2217:59造口形狀:橢圓形

評估護士簽名:哈提古麗造口粘膜色澤:紅潤

科室:微創(chuàng)外科病區(qū)造口高度:突出3CM造口粘膜皮膚:正常造口評估術(shù)后護理診斷/問題一、低效性呼吸形態(tài)

與術(shù)后切口疼痛全麻有關(guān)預期目標:患者呼吸平穩(wěn),血氧飽和度正常護理措施:1、術(shù)畢安返病房,予心電監(jiān)護氧氣吸入2、嚴密觀察生命體征變化3、觀察患者神智意識面色口唇有無發(fā)紺4、定時翻身扣背,指導其有效咳嗽5、評估疼痛程度,觀察連接陣痛泵就是否通暢效果評價:患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度正常術(shù)后護理診斷/問題二、舒適得改變

與手術(shù)創(chuàng)傷各種管道限制麻醉得副作用有關(guān)預期目標:自訴疼痛減輕安置好各種管道無惡心嘔吐等不適護理措施:1、術(shù)后6小時去枕平臥待生命體征平穩(wěn)后取舒適體位2、去出現(xiàn)惡心嘔吐囑其頭偏向一側(cè),必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥3、術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛,給患者里家屬交代鎮(zhèn)痛泵得注意事項4、向患者說明疼痛出現(xiàn)得必然性,評估疼痛部位性質(zhì)持續(xù)時間指導放松療法,分散注意力5、妥善放置各種引流管,翻身就是注