急性缺血性卒中早期管理指南總結(jié)20262026年1月26日，美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）發(fā)布了《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》，指南全文發(fā)布在《Stroke》期刊上。指南涵蓋了急性缺血性卒中患者急診評估與早期管理的完整流程（下圖），包括院前最初接觸（section2）、早期評估與治療（sections2,3,4），以及院內(nèi)管理（sections5,6）。十大核心要點移動卒中單元（MSU）使得可以快速發(fā)現(xiàn)適合溶栓治療的急性缺血性卒中患者并啟動治療。近期研究凸顯了MSU相較于傳統(tǒng)急救服務(wù)的優(yōu)勢。基于MSU的安全性和獲益證據(jù)，本指南新增了在有條件時實施MSU的相關(guān)推薦。在院前環(huán)境中，為疑似卒中患者確定合適的轉(zhuǎn)運目的地仍存在挑戰(zhàn)。既往指南推薦轉(zhuǎn)運至最近的具備溶栓能力的機(jī)構(gòu)。基于近期的證據(jù)，本指南支持考慮本地醫(yī)療體系的特點，在缺乏高效院間轉(zhuǎn)診流程的情況下，可直接將患者轉(zhuǎn)運至最近的具備血管內(nèi)取栓治療（EVT）能力的醫(yī)院。靜脈溶栓（IVT）是急性缺血性卒中患者藥物治療的基石。鑒于多項國際試驗顯示替奈普酶不劣于阿替普酶且具有潛在優(yōu)勢，新指南支持在4.5小時溶栓時間窗內(nèi)使用阿替普酶或替奈普酶。此外，指南強(qiáng)調(diào)，對于符合條件的存在致殘性功能缺損的患者，無論其美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分如何，都應(yīng)在4.5小時時間窗內(nèi)實施快速溶栓治療，無需進(jìn)行高級影像學(xué)篩選。同時，指南還支持對部分發(fā)病時間不明或發(fā)病后4.5至9小時的患者，在采用高級影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（例如：彌散加權(quán)成像-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列錯配或基于灌注不匹配）篩選后，進(jìn)行延長時間窗的溶栓治療。對于在4.5小時時間窗內(nèi)為非致殘性功能缺損（例如僅有感覺異常綜合征）的患者，臨床試驗未能證明溶栓治療的益處。對于此類人群，優(yōu)先推薦使用雙聯(lián)抗血小板治療。最新研究探討了在靜脈溶栓同時使用輔助抗栓藥物（如阿加曲班和依替巴肽）的作用，這些研究未顯示出獲益，因此，不推薦使用輔助抗栓藥物來改善溶栓治療的結(jié)局。基于多項隨機(jī)對照試驗的結(jié)果，血管內(nèi)取栓治療已被確立為大血管閉塞的急性缺血性卒中患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。近期證據(jù)支持將血管內(nèi)取栓治療擴(kuò)大應(yīng)用于既往認(rèn)為不適合的人群。具體而言，多項研究表明，依據(jù)影像學(xué)診斷評估存在較大缺血核心區(qū)的部分患者，也能從血管內(nèi)取栓治療中獲益。基于多項顯示血管內(nèi)取栓治療的功能結(jié)局優(yōu)于單純藥物治療的試驗，本指南推薦對癥狀出現(xiàn)24小時內(nèi)且NIHSS評分≥10分的基底動脈閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療。本指南首次納入了針對急性缺血性卒中兒科患者介入治療的推薦。盡管在使院前及院內(nèi)卒中流程適應(yīng)兒科患者方面仍有許多工作要做，但專家共識及近期研究均強(qiáng)調(diào)了早期識別兒童卒中的重要性，并支持在特定兒科患者中進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)的安全性和潛在獲益。這些推薦為未來的指南奠定了基礎(chǔ)，并涵蓋了兒科急性卒中救治的各個階段。與既往指南相比，急性缺血性卒中患者的血糖管理建議有所更新，即：不推薦將血糖嚴(yán)格控制在80-130mg/dL范圍以改善臨床結(jié)局，其會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。多項新試驗評估了成年患者靜脈溶栓和血管內(nèi)取栓治療后降低血壓的有效性和安全性，提供了新證據(jù)，進(jìn)而表明更積極的降壓并不能改善靜脈溶栓后的功能結(jié)局，在血管內(nèi)取栓治療后甚至可能造成損害。因此，即使是在實現(xiàn)了完全再灌注（如腦梗死溶栓血流分級為3級）的情況下，也不推薦將收縮壓強(qiáng)化降至<140mmHg。新推薦意見下文重點列出了新指南中具有改變臨床實踐意義的新推薦意見（注：并非更新的完整列表）。新增且有重要影響的兒科患者推薦2.3.院前評估與管理對于由救護(hù)車轉(zhuǎn)運的疑似卒中兒科患者，常用的成人卒中篩查工具的效用尚不確定，因為它們對兒童卒中的識別能力較差。新的兒科卒中篩查工具顯示出良好的評估者間一致性（可靠性），然而，其在院前環(huán)境中的靈敏度、特異度和預(yù)測價值仍有待確定，其實際效用尚不明確。（推薦級別

2b）3.2.初始、血管及多模態(tài)影像學(xué)方法

對于疑似急性缺血性卒中的兒科患者，進(jìn)行緊急腦部和血管成像檢查（包括頸段和顱內(nèi)血管MRI/MRA）是合理的，用以識別大血管閉塞患者，并區(qū)分動脈缺血性卒中與出血性卒中或卒中模擬病（strokemimics）。（2a）對于疑似急性缺血性卒中的兒科患者，如果無法立即（25分鐘內(nèi)）進(jìn)行MRI/MRA，通過頸段和顱內(nèi)血管CT/CTA進(jìn)行緊急腦部和血管成像檢查是合理的，用以識別大血管閉塞患者。（2a）4.6.1.溶栓治療決策對于年齡在28天至18歲、癥狀發(fā)作4.5小時內(nèi)且存在致殘性缺損的確診急性缺血性卒中的兒科患者，可以考慮使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，其安全性良好，但療效尚不確定。（2b）4.7.5.兒科患者的血管內(nèi)取栓治療對于年齡≥6歲、出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、因大血管閉塞導(dǎo)致缺血性卒中的兒科患者，如果在癥狀發(fā)作后6小時內(nèi)，由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療，可有效改善功能結(jié)局。（2a）對于年齡≥6歲、出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、因大血管閉塞導(dǎo)致缺血性卒中的兒科患者，如果在癥狀發(fā)作后6至24小時內(nèi)，且存在可能挽救的腦組織，血管內(nèi)治療可有效改善功能結(jié)局。（2a）對于年齡在28天至6歲、出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括首次癲癇發(fā)作）、因大血管閉塞導(dǎo)致缺血性卒中的兒科患者，如果在癥狀發(fā)作后24小時內(nèi)，且存在可能挽救的腦組織，由具有兒科經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行血管內(nèi)治療以改善功能結(jié)局，可能是合理的。（2b）新增且有重要影響的通用推薦意見2.4.急救醫(yī)療服務(wù)目的地管理在具備協(xié)調(diào)良好的卒中救治系統(tǒng)（SSOC）且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院精通溶栓治療及院間二次轉(zhuǎn)診的地區(qū)，將疑似大血管閉塞患者直接轉(zhuǎn)運至較遠(yuǎn)（例如45-60分鐘車程）的具備取栓能力的卒中中心（TSC），與轉(zhuǎn)運至當(dāng)?shù)刈渲兄行南啾龋⒉荒芨纳苹颊?個月的臨床結(jié)局。（3：無獲益）醫(yī)院和急救醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員應(yīng)建立協(xié)議和流程，優(yōu)先安排需要更高水平救治的急性卒中患者的院間轉(zhuǎn)診，以縮短入院至轉(zhuǎn)出時間（DIDO）。（推薦級別：1）2.5.移動卒中單元的作用對于疑似急性缺血性卒中患者，在有條件提供移動卒中單元（MSU）的地區(qū)，推薦使用MSU而非傳統(tǒng)急救服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)運和治療，以確保實現(xiàn)最短的發(fā)病至治療時間，并改善功能結(jié)局。（推薦級別：1）2.9.各組成部分的組織與整合收治急性卒中患者并提供血管內(nèi)取栓治療的醫(yī)院（即TSC、綜合性卒中中心[CSC]醫(yī)院），應(yīng)建立一套系統(tǒng)，全面追蹤與取栓治療相關(guān)的關(guān)鍵時間節(jié)點（例如：入院至穿刺時間、成功再灌注）和其他救治流程，以及患者的長期結(jié)局。（推薦級別：1）收治急性卒中患者并提供血管內(nèi)治療的醫(yī)院（即TSC、CSC醫(yī)院），應(yīng)依據(jù)既定和公認(rèn)的培訓(xùn)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，對神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行資格認(rèn)證。（推薦級別：1）4.3.血壓管理對于接受靜脈溶栓治療的輕中度急性缺血性卒中患者，不推薦進(jìn)行強(qiáng)化降低收縮壓（目標(biāo)值<140mmHgvs.<180mmHg），因為并未證實能改善功能結(jié)局。（3：無獲益）對于前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，若在接受血管內(nèi)治療后已成功實現(xiàn)血管再通（mTICI2b,2c,

或3級），且無其他需要控制血壓的指征，在頭72小時內(nèi)將收縮壓強(qiáng)化降低至<140mmHg的目標(biāo)是有害的，不推薦執(zhí)行。（3：有害）4.5.血糖管理：對于住院期間有高血糖的急性缺血性卒中患者，不推薦使用靜脈胰島素將血糖控制在80至130mg/dL范圍，因為不能改善患者3個月的功能結(jié)局。（3：無獲益）4.6.1.溶栓治療決策對于發(fā)病4.5小時內(nèi)符合靜脈溶栓條件的成年急性缺血性卒中患者，應(yīng)在保證安全給藥的前提下盡快啟動治療，并避免因進(jìn)行額外的多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)檢查（如CTA/MRA、CT/MR灌注成像）而導(dǎo)致潛在延誤。（推薦級別：1）4.6.2.溶栓藥物的選擇對于發(fā)病或最后已知正常時間在4.5小時內(nèi)、且符合靜脈溶栓條件的成年急性缺血性卒中患者，推薦使用替奈普酶（0.25mg/kg體重，最大25mg）或阿替普酶（0.9mg/kg體重），以改善功能結(jié)局。（推薦級別：1）4.6.3.靜脈溶栓的時間窗延長對于經(jīng)自動化灌注影像檢測到存在可挽救的缺血半暗帶的急性缺血性卒中患者，若（a）醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀且距睡眠中點時間在9小時內(nèi)，或（b）距最后正常時間在4.5-9小時內(nèi)，進(jìn)行靜脈溶栓治療以改善功能結(jié)局可能是合理的。（2a）4.7.2.成人血管內(nèi)取栓治療對于因頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)就診、NIHSS評分≥6、卒中前改良Rankin量表（mRS）評分為0-1，ASPECTS為3-10分，推薦進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療以改善臨床功能結(jié)局并降低死亡率。（推薦級別：1）對于經(jīng)篩選的、因頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀出現(xiàn)后6至24小時內(nèi)就診，年齡<80歲、NIHSS評分≥6、卒中前mRS評分為0-1、ASPECTS為3-5分、且影像學(xué)上無顯著占位效應(yīng)，推薦進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療以改善臨床功能結(jié)局并降低死亡率。（推薦級別：1）對于經(jīng)篩選的、因頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)就診，年齡<80歲、NIHSS評分≥6、卒中前mRS評分為0-1、ASPECTS為0-2分、且影像學(xué)上無顯著占位效應(yīng)，進(jìn)行血管內(nèi)治療以改善臨床功能結(jié)局并降低死亡率，是合理的。（2a）對于因頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀發(fā)作后6小時內(nèi)就診，NIHSS評分≥6、ASPECTS≥6、卒中前mRS評分為2，進(jìn)行血管內(nèi)治療以改善臨床功能結(jié)局并減輕累積殘疾，是合理的。（2a）4.7.3.后循環(huán)卒中對于基底動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，若基線mRS評分為0-1，就診時NIHSS評分≥10，后循環(huán)ASPECTS（PC-ASPECTS）≥6（輕度缺血損傷），推薦在癥狀出現(xiàn)后24小時內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療以獲得更好的功能結(jié)局并降低死亡率。（推薦級別：1）4.7.4.血管內(nèi)治療技術(shù)在大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者管理中，術(shù)前預(yù)防性使用替羅非班，對于改善90天功能結(jié)局無益。（3：無獲益）4.8.抗血小板治療對于輕型（NIHSS評分≤5）非心源性急性缺血性卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者（ABCD2評分≥4），卒中發(fā)作后24至72小時內(nèi)（或NIHSS評分為4-5分在發(fā)作后24小時內(nèi)），未接收靜脈溶栓治療，影像學(xué)或臨床提示為動脈粥樣硬化病因（顱內(nèi)或顱外血管≥50%狹窄或急性新發(fā)梗死），采用雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）21天，隨后改為單藥抗血小板治療是合理的，以降低90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。