急性缺血性腦卒中患者早期管理指南解讀2026美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)2026年急性缺血性卒中早期管理指南于2026年1月26日重磅發(fā)布?！?026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》取代了《2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南》及其2019年更新版，旨在體現(xiàn)近年來(lái)的證據(jù)進(jìn)展。本更新版指南力求提供一套全面、與時(shí)俱進(jìn)且循證的推薦意見，對(duì)急性缺血性卒中患者的院前評(píng)估、急性期治療、院內(nèi)早期并發(fā)癥管理及早期二級(jí)預(yù)防措施的啟動(dòng)全程給出指導(dǎo)建議。指南的目標(biāo)受眾包括院前醫(yī)療人員、內(nèi)科醫(yī)師、相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)人員及醫(yī)院管理人員。本文對(duì)其內(nèi)容部分解讀。

一、院前護(hù)理與卒中救治體系

1.移動(dòng)卒中單元（MSU）

推薦意見（COR1,LOEA）：對(duì)于疑似AIS患者，在可用的情況下，推薦使用MSU而非傳統(tǒng)急救醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和管理，特別是針對(duì)符合靜脈溶栓條件的患者，以確保實(shí)現(xiàn)最快的發(fā)病至治療時(shí)間，改善功能結(jié)局。

解讀：B_PROUD與BEST-MSU等隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，MSU能顯著提高溶栓率、縮短治療時(shí)間，并在90天功能結(jié)局上顯示出獲益。其獲益與在“黃金一小時(shí)”內(nèi)進(jìn)行溶栓密切相關(guān)。指南首次基于其安全性與獲益，納入了關(guān)于MSU實(shí)施的推薦。

2.院前目的地選擇

推薦意見更新：

區(qū)域內(nèi)有取栓能力中心時(shí)（COR2a,LOEB-NR）：對(duì)于急救人員識(shí)別為疑似大血管閉塞（LVO）的卒中患者，直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備取栓能力的卒中中心（TSC）相較于先轉(zhuǎn)運(yùn)至非TSC再二次轉(zhuǎn)運(yùn)，可能有益于提高血管內(nèi)治療（EVT）率并縮短治療時(shí)間。

區(qū)域內(nèi)無(wú)取栓能力中心時(shí)（COR2b,LOEB-NR）：在卒中救治體系（SSOC）協(xié)調(diào)不佳、且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈溶栓（IVT）及院間轉(zhuǎn)運(yùn)效率不高的地區(qū)，急救人員考慮將疑似LVO患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的合適TSC（前提是不會(huì)因此失去IVT資格）可能是合理的。

協(xié)調(diào)良好體系內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)（COR3:NoBenefit）：在SSOC協(xié)調(diào)良好、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院熟練掌握溶栓且能快速院間轉(zhuǎn)運(yùn)的地區(qū)，將疑似LVO患者直接遠(yuǎn)程（如45-60分鐘車程）轉(zhuǎn)運(yùn)至TSC，相比轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)刈渲兄行?，并未改?個(gè)月臨床結(jié)局。

解讀：RACECAT等試驗(yàn)表明，目的地選擇策略高度依賴于當(dāng)?shù)豐SOC的效率。指南摒棄了以往“一律轉(zhuǎn)運(yùn)至最近有能力靜脈溶栓機(jī)構(gòu)”的簡(jiǎn)單建議，強(qiáng)調(diào)需基于本地救治體系的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化決策。同時(shí)，強(qiáng)烈推薦醫(yī)院與急救系統(tǒng)建立協(xié)議，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)需要更高級(jí)別護(hù)理的患者，以縮短“門-轉(zhuǎn)出”（DIDO）時(shí)間。

3.院前評(píng)估與干預(yù)

新推薦與更新：

兒童篩查工具（COR2b,LOEB-NR）：對(duì)于疑似卒中的兒科患者，常用成人卒中篩查工具的效用不確定，因其識(shí)別兒童卒中的效果不佳。新的兒科篩查工具雖顯示出良好的評(píng)估者間信度，但其在院前環(huán)境中的敏感性、特異性、預(yù)測(cè)價(jià)值及實(shí)用性尚不明確。

遠(yuǎn)程缺血適應(yīng)與硝酸甘油（COR3:NoBenefit/Harm）：在疑似卒中患者的救護(hù)車上啟動(dòng)手臂血壓袖帶遠(yuǎn)程缺血適應(yīng)（RIC）或使用經(jīng)皮硝酸甘油（GTN）治療，并未改善功能結(jié)局，且后者可能有害（尤其在腦出血患者中），因此不推薦。

院前強(qiáng)化降壓（COR3:NoBenefit）：對(duì)于疑似卒中患者，在院前將收縮壓（SBP）強(qiáng)化控制至130-140mmHg的目標(biāo)并未改善功能結(jié)局。

解讀：指南明確了數(shù)項(xiàng)院前干預(yù)措施缺乏獲益或存在危害，避免了不必要的、可能延遲轉(zhuǎn)運(yùn)的治療。同時(shí)，首次承認(rèn)了當(dāng)前成人卒中量表在兒科應(yīng)用中的局限性，為開發(fā)兒童專用工具指明了方向。

二、急診評(píng)估與影像學(xué)

1.卒中嚴(yán)重程度評(píng)估

推薦意見（COR1,LOEB-NR）：對(duì)于疑似AIS患者，推薦使用卒中嚴(yán)重程度評(píng)分量表，優(yōu)選美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），用于基線及再灌注治療后的臨床缺損評(píng)估。

解讀：NIHSS是評(píng)估卒中嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)預(yù)后、篩選治療候選及監(jiān)測(cè)病情變化的基石工具。指南也提及了其存在的局限性（如對(duì)后循環(huán)卒中評(píng)估不足、存在左腦偏倚等），并指出兒科NIHSS（PedNIHSS）已顯示出良好的評(píng)估者間信度。

2.急診影像學(xué)策略

核心推薦：

基線影像（COR1,LOEA）：推薦緊急進(jìn)行非增強(qiáng)CT（NCCT）或MRI腦部成像，以評(píng)估缺血負(fù)荷（如ASPECTS評(píng)分）并排除顱內(nèi)出血。流程優(yōu)化（COR1,LOEB-NR）：應(yīng)建立基于流程改進(jìn)方案的協(xié)議，確保在25分鐘內(nèi)完成緊急腦成像。血管成像（COR1,LOEB-NR）：對(duì)于疑似AIS合并LVO的患者，不應(yīng)為等待血清肌酐結(jié)果而延遲進(jìn)行CT血管成像（CTA）和/或CT灌注成像（CTP）。兒童影像（COR2a,LOEC-LD）：對(duì)疑似AIS的兒科患者，緊急進(jìn)行頸椎和顱內(nèi)血管的MRI/MRA是合理的，以識(shí)別LVO并區(qū)分動(dòng)脈缺血性卒中與出血性卒中或卒中模擬病。若MRI/MRA無(wú)法立即（25分鐘內(nèi)）獲得，進(jìn)行CT/CTA也是合理的。

延長(zhǎng)時(shí)間窗溶栓的影像選擇（COR2a,LOEB-R）：對(duì)于醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明>4.5小時(shí)、但其他方面符合溶栓條件的疑似AIS患者，MRIDWI-FLAIR不匹配可用于確定是否符合延長(zhǎng)時(shí)間窗靜脈溶栓的條件。

解讀：指南強(qiáng)調(diào)了快速基線影像排除出血的重要性，并明確了血管成像不應(yīng)因腎功能檢查而延遲。針對(duì)兒童，優(yōu)先推薦無(wú)輻射的MRI/MRA，但也認(rèn)可CT/CTA在無(wú)法及時(shí)獲得MRI時(shí)的作用。對(duì)于延長(zhǎng)治療時(shí)間窗的患者，高級(jí)別證據(jù)支持使用DWI-FLAIR不匹配作為影像篩選標(biāo)準(zhǔn)。

三、急性期治療

（一）靜脈溶栓（IVT）

1.溶栓決策與適用人群

關(guān)鍵原則（COR1,LOEA）：對(duì)于有致殘性缺損（無(wú)論NIHSS評(píng)分如何）且符合條件的AIS成人患者，更快治療能改善功能結(jié)局。應(yīng)盡可能快速啟動(dòng)治療，避免因額外的多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)檢查造成潛在延誤。

非致殘性輕型卒中（COR3:NoBenefit,LOEB-R）：對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)、表現(xiàn)為非致殘性（如單純感覺綜合征）卒中缺損的符合條件的成人患者，不推薦IVT，因其相比雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）未顯示出功能結(jié)局的優(yōu)越性。

輔助抗栓治療（COR3:NoBenefit）：不推薦在IVT同時(shí)使用阿加曲班、依替巴肽等輔助抗栓藥物來(lái)改善溶栓結(jié)局。合并抗血小板治療（COR1,LOEB-NR）：正在服用單藥或雙聯(lián)抗血小板治療且符合IVT條件的疑似AIS患者，仍推薦IVT以改善功能結(jié)局，盡管癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險(xiǎn)略有增加。

腦微出血（CMBs）處理：

未知CMBs負(fù)荷時(shí)，推薦給予IVT，無(wú)需先進(jìn)行MRI篩查（COR1,LOEB-NR）。

若已知存在少量（如1-10個(gè)）CMBs，IVT是合理的（COR2a,LOEB-NR）。

若已知存在高負(fù)荷（如>10個(gè)）CMBs，IVT的效用不確定（COR2b,LOEB-NR）。

兒科患者（COR2b,LOEC-LD）：對(duì)于年齡28天至18歲、確診AIS、癥狀出現(xiàn)4.5小時(shí)內(nèi)、存在致殘性缺損的兒科患者，可考慮使用阿替普酶進(jìn)行IVT，其安全性已得到證實(shí)，但療效不確定。

2.溶栓藥物選擇

推薦意見（COR1,LOEA）：對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)或最后已知正常時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)、符合IVT條件的AIS成人患者，推薦使用替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）或阿替普酶（0.9mg/kg）以改善功能結(jié)局。不推薦使用0.4mg/kg劑量的替奈普酶（COR3:NoBenefit,LOEA）。

解讀：這是本次指南的重大更新。基于多項(xiàng)大型Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如AcT、TRACE-3等）顯示的非劣效性及潛在優(yōu)勢(shì)（單次靜脈推注給藥），替奈普酶（0.25mg/kg）已獲得與阿替普酶同等的最高級(jí)別推薦，成為AIS靜脈溶栓的可選藥物。更高劑量（0.4mg/kg）的替奈普酶未顯示出額外獲益，且可能有害。

3.延長(zhǎng)治療時(shí)間窗

醒后卒中/發(fā)病時(shí)間不明（COR2a,LOEB-R）：對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明、但在癥狀識(shí)別4.5小時(shí)內(nèi)，且MRI顯示DWI病灶小于大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)1/3、FLAIR未見明顯信號(hào)改變的患者，在癥狀識(shí)別后4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行IVT可能有益。4.5-9小時(shí)時(shí)間窗（COR2a,LOEB-R）：對(duì)于通過自動(dòng)灌注成像檢測(cè)到可挽救缺血半暗帶、且（a）醒后9小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)卒中癥狀，或（b）距最后已知正常時(shí)間4.5-9小時(shí)的患者，IVT可能是合理的。LVO患者且無(wú)法接受EVT時(shí)（COR2b,LOEB-R）：對(duì)于因LVO導(dǎo)致AIS、存在可挽救缺血半暗帶、發(fā)病或最后已知正常時(shí)間在4.5-24小時(shí)內(nèi)、且無(wú)法接受EVT的患者，由具有溶栓專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的個(gè)體指導(dǎo)進(jìn)行IVT可能有益。

解讀：指南在WAKE-UP、EXTEND、TRACE-3等試驗(yàn)證據(jù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化了延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗的影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)和適用人群，特別是為無(wú)法及時(shí)接受血管內(nèi)治療的患者提供了新的治療可能。

（二）血管內(nèi)血栓切除術(shù)（EVT）1.EVT聯(lián)合IVT

推薦意見（COR1,LOEA）：對(duì)于同時(shí)符合IVT和EVT條件的AIS患者，IVT是安全的，且推薦用于提高總體再通效率和臨床結(jié)局。IVT應(yīng)盡快給予，無(wú)需觀察臨床反應(yīng)或延遲啟動(dòng)EVT。

解讀：盡管有研究探討“跳過”靜脈溶栓直接取栓的策略，但多項(xiàng)試驗(yàn)和薈萃分析表明，聯(lián)合治療在改善再通和功能結(jié)局方面有優(yōu)勢(shì)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。任何為觀察IVT效果而延遲EVT的行為都可能因時(shí)間延誤而損害最終預(yù)后。

2.成人前循環(huán)大血管閉塞EVT適應(yīng)癥擴(kuò)展

經(jīng)典時(shí)間窗（0-6小時(shí)）：對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞、NIHSS≥6、卒中前mRS0-1、ASPECTS3-10的患者，推薦EVT（COR1,LOEA）。延長(zhǎng)至24小時(shí)時(shí)間窗（6-24小時(shí)）：

ASPECTS≥6的患者，推薦EVT（COR1,LOEA）。

ASPECTS3-5的特定患者（年齡<80歲、NIHSS≥6、卒中前mRS0-1、影像學(xué)無(wú)顯著占位效應(yīng)），也推薦EVT（COR1,LOEA）。

大核心梗死（ASPECTS0-2）：

在0-6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，對(duì)于特定患者（年齡<80歲、NIHSS≥6、卒中前mRS0-1、無(wú)顯著占位效應(yīng)），EVT是合理的（COR2a,LOEB-R）。

基于SELECT2、ANGELASPECT、RESCUE-JapanLIMIT等試驗(yàn)，指南正式將EVT適應(yīng)癥擴(kuò)展至經(jīng)過篩選的大核心梗死患者，但強(qiáng)調(diào)需嚴(yán)格篩選。

伴有輕度prestroke殘疾（mRS2）的患者，在0-6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，EVT是合理的（COR2a,LOEB-NR）。

優(yōu)勢(shì)半球近端M2段MCA閉塞，在0-6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，EVT是合理的，但獲益不確定（COR2a,LOEB-NR）。

非優(yōu)勢(shì)/共同優(yōu)勢(shì)近端M2段、遠(yuǎn)端MCA、大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞，不推薦EVT（COR3:NoBenefit,LOEA）。

解讀：這是EVT適應(yīng)癥的顯著擴(kuò)展。新版指南基于最新高級(jí)別證據(jù)，不僅確認(rèn)了延長(zhǎng)至24小時(shí)時(shí)間窗的治療價(jià)值，更重要的是將經(jīng)過影像篩選的大核心梗死（低ASPECTS評(píng)分）患者納入了強(qiáng)推薦或中等推薦范疇，突破了以往的核心梗死禁忌。同時(shí)，對(duì)伴有輕度prestroke殘疾的患者也給出了積極建議。

3.后循環(huán)卒中EVT

推薦意見（COR1,LOEA）：對(duì)于AIS伴基底動(dòng)脈閉塞、基線mRS0-1、就診時(shí)NIHSS≥10、后循環(huán)ASPECTS（PC-ASPECTS）≥6的患者，在癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行EVT，可推薦以獲得更好的功能結(jié)局并降低死亡率。

解讀：基于ATTENTION、BAOCHE等試驗(yàn)結(jié)果，指南對(duì)基底動(dòng)脈閉塞的EVT給出了明確的強(qiáng)推薦，并具體化了篩選標(biāo)準(zhǔn)（NIHSS≥10，PC-ASPECTS≥6），為臨床實(shí)踐提供了清晰指導(dǎo)。

4.兒科患者EVT

推薦意見：年齡≥6歲、因LVO導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和缺血性卒中、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的患兒，EVT可能是有效的（COR2a,LOEB-R）。年齡≥6歲、因LVO導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和缺血性卒中、發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)、且有潛在可挽救腦組織的患兒，EVT可能是有效的（COR2a,LOEB-R）。年齡28天至6歲、包括首次癲癇發(fā)作在內(nèi)的急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、因LVO導(dǎo)致AIS、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、且有潛在可挽救腦組織的患兒，由具有兒科經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師進(jìn)行EVT可能是合理的（COR2b,LOEB-R）。

解讀：這是指南首次納入兒科AIS的介入治療推薦。盡管證據(jù)主要基于專家共識(shí)和有限研究，但強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別兒童卒中以及EVT在特定兒科患者中的安全性和潛在獲益，為建立兒科急性卒中救治流程奠定了基礎(chǔ)。

四、急性期支持治療與管理

1.血壓管理（重要更新）

靜脈溶栓后（COR3:NoBenefit,LOEB-R）：對(duì)于接受IVT的輕中度AIS患者，不推薦將收縮壓強(qiáng)化降低至<140mmHg（與<180mmHg相比），因其與功能結(jié)局改善無(wú)關(guān)。

血管內(nèi)治療后（COR3:Harm,LOEA）：對(duì)于前循環(huán)LVO、經(jīng)血管內(nèi)治療成功再通（mTICI2b/2c/3）且無(wú)其他血壓管理指征的AIS患者，在最初72小時(shí)內(nèi)將收縮壓強(qiáng)化降低至<140mmHg的目標(biāo)是有害的，不推薦。

解讀：ENCHANTED2/MT、BP-TARGET等試驗(yàn)證據(jù)表明，EVT后過度的強(qiáng)化降壓不僅無(wú)益，反而可能導(dǎo)致更差的神經(jīng)功能恢復(fù)和更高的死亡率。指南據(jù)此作出了“有害”的強(qiáng)推薦，這是一個(gè)關(guān)鍵的實(shí)踐轉(zhuǎn)變。

2.血糖管理（重要更新）

推薦意見（COR3:NoBenefit,LOEA）：對(duì)于住院的伴高血糖的AIS患者，不推薦使用靜脈胰島素治療將血糖控制在80-130mg/dL的范圍以改善3個(gè)月功能結(jié)局。

解讀：SHINE試驗(yàn)結(jié)果表明，強(qiáng)化血糖控制（80-130mg/dL）與標(biāo)準(zhǔn)控制（80-180mg/dL）相比，未能改善功能結(jié)局，且增加了嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南不再推薦AIS急性期進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制。

3.體溫管理

推薦處理發(fā)熱，但不推薦對(duì)體溫正?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性低溫治療（COR3:NoBenefit,LOEB-R）。

4.吞咽困難管理

新推薦（COR2a,LOEB-R）：對(duì)于伴有吞咽困難的卒中患者，咽部電刺激（PES）治療可能有益于減輕吞咽困難嚴(yán)重程度并降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)1.PrabhakaranS,GonzalezNR,ZachrisonKS,AdeoyeO,AlexandrovAW,AnsariSA,ChapmanS,CzapAL,Dum