第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)病案首頁管理，提高病案質(zhì)量，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》等法律法規(guī)，制定本制度。第二條本制度適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等。第三條病案首頁是病案的重要組成部分，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源利用等管理的重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視病案首頁的管理工作。第四條病案首頁管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實性：病案首頁信息應(yīng)真實反映患者的病情、診斷、治療等情況。（二）完整性：病案首頁應(yīng)包含所有必要的項目，不得遺漏。（三）準(zhǔn)確性：病案首頁信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免錯別字、錯號等現(xiàn)象。（四）及時性：病案首頁應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。（五）規(guī)范性：病案首頁填寫應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第二章病案首頁內(nèi)容與填寫要求第五條病案首頁應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、身份證號碼、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等。（二）入院信息：入院日期、入院科室、入院診斷、出院日期、出院科室、出院診斷、住院天數(shù)等。（三）醫(yī)療費用信息：醫(yī)療費用總額、醫(yī)保報銷金額、自付金額等。（四）治療信息：手術(shù)名稱、麻醉方式、用藥情況、輸血情況等。（五）其他信息：過敏史、既往史、家族史、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)等。第六條病案首頁填寫要求：（一）字跡清晰，不得涂改、擦除。（二）項目填寫完整，不得遺漏。（三）診斷名稱、手術(shù)名稱等應(yīng)規(guī)范使用，不得隨意簡化。（四）數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免錯別字、錯號等現(xiàn)象。（五）如有特殊情況，應(yīng)在備注欄內(nèi)說明。第三章病案首頁審核與校正第七條病案首頁填寫完成后，由責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行審核，確保信息準(zhǔn)確無誤。第八條病案首頁審核內(nèi)容包括：（一）患者基本信息是否完整、準(zhǔn)確。（二）入院、出院診斷是否一致。（三）手術(shù)名稱、麻醉方式、用藥情況等是否準(zhǔn)確。（四）醫(yī)療費用信息是否準(zhǔn)確。（五）其他信息是否完整、準(zhǔn)確。第九條如發(fā)現(xiàn)病案首頁信息有誤，應(yīng)立即進(jìn)行校正，并由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)。第四章病案首頁歸檔與保管第十條病案首頁應(yīng)與病案其他部分一并歸檔，歸檔時間不得晚于患者出院后30日內(nèi)。第十一條病案歸檔后，由病案管理部門負(fù)責(zé)保管，確保病案安全、完整。第十二條病案保管應(yīng)符合以下要求：（一）病案庫房應(yīng)保持干燥、通風(fēng)，防止霉變、蟲蛀。（二）病案應(yīng)分類存放，便于查閱。（三）病案保管人員應(yīng)定期對病案進(jìn)行清理、整理，確保病案信息準(zhǔn)確、完整。（四）病案查閱應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，確保病案安全。第五章病案首頁信息化管理第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推廣病案首頁信息化管理，提高病案管理水平。第十四條病案首頁信息化管理應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）病案首頁電子化：將病案首頁信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病案首頁電子化管理。（二）病案首頁質(zhì)量控制：通過信息系統(tǒng)對病案首頁信息進(jìn)行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤。（三）病案首頁統(tǒng)計分析：利用信息系統(tǒng)對病案首頁信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。（四）病案首頁信息共享：在確保信息安全的前提下，實現(xiàn)病案首頁信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的共享。第六章獎勵與處罰第十五條對在病案首頁管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個人，給予表彰和獎勵。第十六條對違反本制度，造成病案信息不準(zhǔn)確、不完整、不及時等問題的單位和個人，依法依規(guī)進(jìn)行處罰。第七章附則第十七條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)病案首頁管理，提高病案質(zhì)量，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性，根據(jù)《中華人民共和國病歷管理法》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。第二條本制度適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。第三條病案首頁是病案的重要組成部分，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療費用控制的重要依據(jù)。加強(qiáng)病案首頁管理，對于提高醫(yī)療服務(wù)水平、保障患者權(quán)益具有重要意義。第四條病案首頁管理應(yīng)遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范操作；（二）科學(xué)合理，便于統(tǒng)計；（三）責(zé)任明確，獎懲分明；（四）持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。第二章病案首頁內(nèi)容第五條病案首頁應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號碼、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等；（二）就診信息：就診日期、就診科室、就診類型、就診次數(shù)等；（三）疾病診斷信息：主診斷、其他診斷、診斷依據(jù)、診斷時間等；（四）治療信息：治療方案、治療措施、治療時間、治療結(jié)果等；（五）手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)部位等；（六）檢查檢驗信息：檢查檢驗項目、檢查檢驗結(jié)果、檢查檢驗時間等；（七）費用信息：醫(yī)療費用總額、醫(yī)保報銷金額、自付金額等；（八）其他信息：入院時間、出院時間、住院天數(shù)、護(hù)理級別等。第六條病案首頁內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不得有虛假、偽造、篡改等行為。第三章病案首頁填寫與審核第七條病案首頁填寫應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，填寫內(nèi)容應(yīng)與病歷其他部分一致。第八條病案首頁填寫要求：（一）字跡工整，不得涂改、挖補(bǔ)；（二）項目填寫齊全，不得遺漏；（三）診斷依據(jù)充分，符合臨床實際；（四）手術(shù)信息準(zhǔn)確，手術(shù)部位明確；（五）檢查檢驗結(jié)果清晰，與病歷其他部分一致。第九條病案首頁填寫完成后，由負(fù)責(zé)審核的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括：（一）病案首頁內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確；（二）診斷依據(jù)是否充分；（三）手術(shù)信息是否準(zhǔn)確；（四）檢查檢驗結(jié)果是否清晰。第十條審核通過的病案首頁，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門進(jìn)行歸檔。第四章病案首頁信息化管理第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案首頁信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病案首頁的電子化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化管理。第十二條病案首頁信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：（一）病案首頁填寫、審核、歸檔等功能；（二）病案首頁信息查詢、統(tǒng)計、分析等功能；（三）病案首頁信息共享、交換等功能；（四）病案首頁信息安全、保密等功能。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病案首頁信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級，確保系統(tǒng)正常運行。第五章病案首頁質(zhì)量管理與監(jiān)督第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病案首頁質(zhì)量管理與監(jiān)督機(jī)制，確保病案首頁質(zhì)量。第十五條病案首頁質(zhì)量管理與監(jiān)督內(nèi)容包括：（一）病案首頁填寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)的規(guī)范操作；（二）病案首頁內(nèi)容的真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；（三）病案首頁信息化管理系統(tǒng)的正常運行；（四）病案首頁信息的安全、保密。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病案首頁質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接受上級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，對病案首頁管理工作中存在的問題進(jìn)行整改。第六章獎懲與責(zé)任第十八條對在病案首頁管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個人，給予表彰和獎勵。第十九條對違反本制度，造成病案首頁信息失真、失實的單位和個人，依法依規(guī)追究責(zé)任。第七章附則第二十條本制度由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)病案首頁管理，提高病案質(zhì)量，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性，根據(jù)《中華人民共和國病案管理條例》和相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。第二條本制度適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。第三條病案首頁是病案的重要組成部分，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)療保險結(jié)算、科學(xué)研究等工作的重要依據(jù)。第四條國家病案首頁管理制度遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范操作；（二）科學(xué)合理，實用高效；（三）責(zé)任明確，獎懲分明；（四）持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。第二章病案首頁的編制與填寫第五條病案首頁由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門負(fù)責(zé)編制，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)填寫。第六條病案首頁填寫應(yīng)遵循以下要求：（一）填寫內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整；（二）字跡清晰，不得涂改、挖補(bǔ)；（三）項目填寫規(guī)范，符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；（四）填寫日期及時，不得滯后。第七條病案首頁應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、住址等；（二）就診信息：就診科室、就診日期、就診類型、就診次數(shù)等；（三）疾病診斷信息：主診斷、次要診斷、并發(fā)癥、合并癥等；（四）治療信息：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、藥物名稱、劑量、用法等；（五）出院信息：出院日期、出院診斷、出院情況、出院小結(jié)等。第八條醫(yī)護(hù)人員在填寫病案首頁時，應(yīng)認(rèn)真核對患者信息，確保準(zhǔn)確無誤。第三章病案首頁的審核與校對第九條病案首頁填寫完畢后，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初步審核，確保填寫內(nèi)容符合要求。第十條病案管理部門對病案首頁進(jìn)行校對，重點審核以下內(nèi)容：（一）患者基本信息是否準(zhǔn)確；（二）疾病診斷是否符合臨床實際情況；（三）治療信息是否完整；（四）出院信息是否準(zhǔn)確。第十一條病案首頁審核不合格的，應(yīng)退回填寫人員進(jìn)行修改，直至合格。第四章病案首頁的歸檔與保管第十二條病案首頁歸檔時，應(yīng)按照國家檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類、編號、裝訂。第十三條病案管理部門負(fù)責(zé)病案首頁的保管工作，確保病案安全、完整。第十四條病案首頁的保管期限為永久。第五章病案首頁的信息利用第十五條病案首頁信息可用于以下用途：（一）疾病統(tǒng)計與分析；（二）醫(yī)療質(zhì)量評價；（三）醫(yī)療保險結(jié)算；（四）科學(xué)研究；（五）