應(yīng)激性心肌病心理干預(yù)個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李XX，女性，58歲，退休教師，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2，于2024年X月X日因“胸骨后疼痛伴呼吸困難2天”入院?；颊哂?女，女兒已婚，日常與丈夫共同居住，家庭經(jīng)濟狀況良好，無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2天因丈夫突發(fā)急性心肌梗死離世，情緒崩潰后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，疼痛范圍約手掌大小，伴胸悶、呼吸困難，活動后癥狀加重，休息后無明顯緩解，伴大汗、煩躁，無惡心嘔吐、頭暈黑矇。家屬發(fā)現(xiàn)后送至我院急診，急診查心電圖示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV”，肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），急診以“急性冠脈綜合征？”收入心內(nèi)科。入院時患者仍訴胸痛，視覺模擬評分（VAS）6分，呼吸困難明顯，血氧飽和度（SpO2）92%（未吸氧狀態(tài)）。（三）既往史與個人史患者既往有高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血壓控制在120-135/75-85mmHg；無糖尿病、冠心病、腦血管疾病史；無手術(shù)、外傷史；個人史無特殊，性格偏內(nèi)向，遇事易焦慮，與丈夫感情深厚，丈夫離世后無其他密切照料者。（四）身體評估入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg，SpO292%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，沉默寡言，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，心界無擴大，心率95次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查心電圖：入院時示竇性心律，心率95次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，T波倒置；入院第3天復(fù)查示ST段回落至基線，T波倒置減輕；出院前復(fù)查示心電圖大致正常。心肌損傷標志物：入院時肌鈣蛋白I0.8ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L）；入院第3天肌鈣蛋白I降至0.3ng/mL，CK-MB18U/L；出院前肌鈣蛋白I0.03ng/mL，CK-MB12U/L，均恢復(fù)正常。心臟超聲：入院時（2024年X月X日）示左心室舒張末期內(nèi)徑52mm（正常女性<50mm），左心室心尖部心肌運動明顯減弱，左心室射血分數(shù)（EF）40%（正常參考值≥50%），符合應(yīng)激性心肌病典型表現(xiàn)；入院第7天復(fù)查示左心室舒張末期內(nèi)徑49mm，左心室心尖部運動較前改善，EF52%；出院前復(fù)查EF55%，心功能恢復(fù)正常。冠脈造影：入院第2天行冠脈造影檢查，示左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈管腔均未見明顯狹窄（管腔狹窄程度<20%），排除急性心肌梗死。其他檢查：血常規(guī)示白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均正常；電解質(zhì)示血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，均正常；肝腎功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范圍。（六）心理社會評估情緒狀態(tài)：患者入院后沉默寡言，不愿與人交流，常獨自坐在床沿哭泣，反復(fù)提及“要是我早點發(fā)現(xiàn)丈夫不舒服就好了”“我現(xiàn)在也得了心臟病，以后誰照顧女兒”，對治療缺乏信心，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練（如踝泵運動）。心理量表評估：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估，入院時SAS評分65分（中度焦慮，正常參考值<50分），SDS評分58分（輕度抑郁，正常參考值<53分）。社會支持：女兒因工作原因每日僅能來院陪伴1小時左右，患者缺乏日常情感支持；無其他親密親屬，社交圈子較窄，應(yīng)激事件后無傾訴對象。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與心肌缺血、應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心肌收縮功能異常有關(guān)依據(jù)：1.患者主訴胸骨后壓榨樣疼痛，VAS評分6分；2.心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；3.疼痛隨情緒波動加重，休息后無明顯緩解。（二）氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)依據(jù)：1.患者主訴呼吸困難，活動后加重；2.SpO292%（未吸氧），雙肺底可聞及少量濕性啰音；3.心臟超聲示EF40%，左心室心尖部運動減弱。（三）焦慮與親人離世應(yīng)激事件、對疾病預(yù)后不確定、缺乏情感支持有關(guān)依據(jù)：1.患者表現(xiàn)為沉默寡言、頻繁哭泣，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練；2.SAS評分65分（中度焦慮）；3.患者反復(fù)提及“擔心自己活不久”“沒人照顧女兒”，對治療缺乏信心。（四）知識缺乏：缺乏應(yīng)激性心肌病病因、治療及應(yīng)激應(yīng)對相關(guān)知識與疾病突發(fā)、信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：1.患者誤將疾病等同于“心肌梗死”，詢問“是不是和我丈夫一樣治不好了”；2.患者不清楚藥物作用，拒絕服用β受體阻滯劑，認為“吃藥會有副作用”；3.患者不知如何應(yīng)對情緒波動，應(yīng)激事件后無有效宣泄方式。（五）睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、胸痛及呼吸困難不適有關(guān)依據(jù)：1.患者主訴夜間入睡困難，常凌晨2-3點醒來后無法再次入睡，每日睡眠時長約4小時；2.白天精神萎靡，注意力不集中；3.情緒焦慮時睡眠質(zhì)量進一步下降。（六）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭與心肌收縮功能異常、應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：1.患者存在心肌缺血（心電圖ST段抬高），心肌電活動不穩(wěn)定，易誘發(fā)心律失常；2.心臟超聲示EF40%，左心功能下降，若病情進展可能加重心力衰竭；3.應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，可能進一步損害心肌功能。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內(nèi)）疼痛管理：入院24小時內(nèi)胸痛緩解，VAS評分≤3分；住院期間無胸痛復(fù)發(fā)。氣體交換：入院12小時內(nèi)SpO2≥95%（吸氧或未吸氧狀態(tài)）；48小時內(nèi)雙肺底濕性啰音消失，呼吸困難癥狀緩解。情緒改善：入院48小時內(nèi)SAS評分≤50分（輕度焦慮）；72小時內(nèi)患者愿意主動交流，配合康復(fù)訓(xùn)練。睡眠改善：入院72小時內(nèi)每日睡眠時長≥6小時，夜間醒來次數(shù)≤1次。知識掌握：入院5天內(nèi)患者能正確說出應(yīng)激性心肌病的病因、主要治療藥物及作用；能掌握1-2種簡單的應(yīng)激應(yīng)對方法。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，生命體征維持穩(wěn)定。（二）長期目標（出院前及出院后1個月）心功能恢復(fù)：出院前心臟超聲示EF≥50%，心功能恢復(fù)至正常范圍。心理狀態(tài)：出院前SAS評分≤40分（無焦慮），SDS評分≤45分（無抑郁）；患者能主動表達情緒，積極面對生活。自我管理：出院前患者能獨立完成放松訓(xùn)練，掌握藥物服用方法及注意事項；出院后1個月內(nèi)無情緒劇烈波動，能應(yīng)對日常應(yīng)激事件。社會支持：出院前建立完善的家庭支持體系，女兒能增加陪伴時間；患者能主動與親友溝通，擴大社交支持圈。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛與氣體交換受損的護理（生理癥狀干預(yù)）疼痛護理：入院后立即協(xié)助患者取臥床休息，避免活動加重心肌耗氧；給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，改善心肌供氧；遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油，起始劑量5μg/min，每30分鐘評估1次胸痛VAS評分，根據(jù)評分調(diào)整劑量（每次增加5μg/min，最大劑量20μg/min）。入院30分鐘時VAS評分5分，調(diào)整劑量至10μg/min；入院1小時時VAS評分3分；入院6小時時VAS評分2分，停止靜脈泵入，改為口服硝酸異山梨酯10mgtid。同時密切監(jiān)測心電圖變化，每2小時記錄1次，觀察ST段回落情況，入院第3天ST段恢復(fù)至基線，患者未再訴胸痛。氣體交換護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減輕肺部淤血；每小時監(jiān)測呼吸頻率、SpO2，記錄監(jiān)測結(jié)果；遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米20mg，促進體內(nèi)多余液體排出，減輕肺淤血，用藥后記錄尿量（要求每小時尿量≥30mL），入院12小時內(nèi)患者總尿量達800mL，雙肺底濕性啰音減少，SpO2升至96%（未吸氧）；入院48小時后雙肺底濕性啰音完全消失，呼吸困難癥狀緩解，SpO2維持在97%-99%。（二）焦慮情緒的心理干預(yù)建立信任關(guān)系：入院30分鐘內(nèi)完成“首接觸溝通”，主動向患者介紹自己（姓名、職稱、負責事項）、病房環(huán)境（衛(wèi)生間位置、呼叫器使用方法、作息時間），告知“您現(xiàn)在的情況我們已經(jīng)了解，會盡力幫您治療，有任何需求可以隨時按呼叫器”。每天固定下午3-4點與患者溝通，每次20-30分鐘，溝通時采用傾聽、共情技巧，如患者哭訴丈夫離世時，回應(yīng)“我特別理解您現(xiàn)在的痛苦，失去親人一定很難受，您愿意多和我說說你們的故事嗎”，避免打斷患者，讓其充分宣泄情緒。入院第2天患者開始愿意主動提及與丈夫的日常，信任關(guān)系初步建立。認知行為干預(yù)：針對患者“將應(yīng)激性心肌病等同于心肌梗死”的錯誤認知，入院第2天結(jié)合冠脈造影報告和心臟超聲結(jié)果，用通俗語言解釋：“您的冠脈是通的，和心梗不一樣，這是因為情緒太激動，心臟肌肉暫時沒力氣，就像人累了需要休息，只要情緒穩(wěn)定、配合治療，1-2個月就能恢復(fù)”；同時展示應(yīng)激性心肌病康復(fù)案例（隱去隱私信息），告知“之前有位和您情況相似的患者，出院1個月后心功能就完全正常了”。入院第3天患者主動詢問“我的EF值什么時候能恢復(fù)”，說明認知糾正有效。此外，每周開展2次“疾病知識小課堂”，用圖文手冊講解疾病病因、治療藥物（如β受體阻滯劑可減慢心率、保護心?。?、康復(fù)注意事項，每次講解后讓患者復(fù)述重點，確保理解，入院第5天患者能正確說出“美托洛爾是用來保護心臟的，不能隨便停”。情緒疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為“用鼻子緩慢吸氣4秒，屏住呼吸2秒，用嘴巴緩慢呼氣6秒”，每天3次，每次10分鐘，配合舒緩音樂（如古典音樂《卡農(nóng)》），護士在旁示范指導(dǎo)，直至患者能獨立完成。入院第3天患者開始主動進行放松訓(xùn)練，訓(xùn)練后訴“情緒沒那么緊張了”；同時引導(dǎo)患者寫“情緒日記”，記錄每天的感受（如“今天女兒來看我，我很開心”“晚上有點想丈夫，哭了一會兒”），護士每天查看日記并給予反饋，如“您能記錄自己的情緒，說明在慢慢接納它，這是很好的開始”。入院第4天患者在日記中寫道“今天做了放松訓(xùn)練，睡得比前幾天好”。家庭支持干預(yù)：與患者女兒溝通，告知“患者目前最需要情感支持，您的陪伴能幫她緩解焦慮”，協(xié)商調(diào)整陪伴時間（每日增加至2小時，分別為中午12-13點、晚上19-20點），指導(dǎo)女兒與患者溝通的技巧（如多傾聽、少說教，避免說“你別老哭了”“你要堅強”等話語，改為“媽媽，我知道你難受，我會一直陪著你”）。入院第5天女兒反饋“媽媽現(xiàn)在愿意和我聊家常了，還會問我工作情況”；同時聯(lián)系患者的妹妹（居住在本市），鼓勵其每周來院探望2次，患者逐漸有了更多傾訴對象，焦慮情緒進一步緩解。（三）睡眠形態(tài)紊亂的護理環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%；告知同病房患者夜間減少活動，避免喧嘩。睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者睡前1小時避免使用手機、電視等電子設(shè)備，避免濃茶、咖啡；睡前協(xié)助患者用40℃左右溫水泡腳15分鐘，促進睡眠；睡前進行1次深呼吸放松訓(xùn)練，幫助緩解焦慮情緒。藥物干預(yù)：入院前3天患者睡眠改善不明顯（每日睡眠時長約5小時），遵醫(yī)囑給予佐匹克隆3.75mg睡前口服，用藥后監(jiān)測睡眠情況，入院第4天患者訴“昨晚睡了6.5小時，只醒了1次”；入院第7天患者睡眠時長達7小時，逐漸減少佐匹克隆劑量，出院前停用，患者可自主入睡。（四）知識缺乏的健康指導(dǎo)制定個性化教育計劃：根據(jù)患者文化程度（退休教師，文化水平較高），采用“講解+圖文手冊+視頻”的方式開展健康指導(dǎo)，具體計劃如下：入院第1天：講解應(yīng)激性心肌病的病因（應(yīng)激事件、情緒波動）、典型表現(xiàn)（胸痛、呼吸困難），糾正“等同于心梗”的錯誤認知；入院第2天：講解主要治療藥物（硝酸酯類、β受體阻滯劑、利尿劑）的作用、用法及副作用（如美托洛爾可能引起乏力，屬正常反應(yīng)，無需停藥）；入院第3天：講解飲食注意事項（低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量<5g，避免辛辣刺激食物）、休息與活動原則（急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，如床邊站立、慢走）；入院第4天：講解應(yīng)激應(yīng)對方法（如情緒激動時深呼吸、找人傾訴、聽音樂）；入院第5-7天：復(fù)習(xí)前面所學(xué)內(nèi)容，采用提問式考核（如“美托洛爾什么時候吃？”“出現(xiàn)什么情況需要及時來醫(yī)院？”），及時糾正錯誤認知。出院指導(dǎo)：為患者制定“出院康復(fù)手冊”，包含用藥清單（藥物名稱、劑量、服用時間）、復(fù)查計劃（出院后1周、2周、1個月復(fù)查心電圖、心臟超聲）、應(yīng)急處理措施（如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重，立即休息并撥打120）；告知患者出院后可加入醫(yī)院“心血管疾病康復(fù)群”，群內(nèi)有護士定期分享康復(fù)知識，患者可隨時提問。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護理病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測1次心電圖，觀察有無心律失常（如室性早搏、房顫）；每2小時監(jiān)測1次生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），記錄監(jiān)測結(jié)果；每日評估患者胸痛、呼吸困難癥狀，觀察雙下肢有無水腫。藥物護理：遵醫(yī)囑按時給藥，監(jiān)測藥物副作用，如使用利尿劑時監(jiān)測血鉀（避免低鉀導(dǎo)致心律失常），入院期間患者血鉀維持在3.8-4.2mmol/L；使用ACEI類藥物（依那普利5mgbid）時監(jiān)測血壓，避免血壓過低（維持在120-130/70-80mmHg）。活動指導(dǎo)：急性期（入院前3天）協(xié)助患者臥床休息，進行踝泵運動（每小時10次，每次10分鐘），預(yù)防下肢血栓；入院第4天病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者床邊站立，每次5-10分鐘；入院第5-7天逐漸增加活動量，如病房內(nèi)慢走，每次15分鐘，每日2次，活動過程中監(jiān)測心率、呼吸，若出現(xiàn)心率>100次/分、呼吸>20次/分，立即停止活動。五、護理效果評價（一）生理癥狀改善疼痛：入院6小時胸痛VAS評分降至2分，入院24小時后無胸痛復(fù)發(fā)，出院前未再出現(xiàn)疼痛癥狀。氣體交換：入院12小時SpO2升至96%（未吸氧），入院48小時雙肺底濕性啰音消失，呼吸困難癥狀緩解，出院前SpO2維持在97%-99%。心功能：出院前心臟超聲示左心室舒張末期內(nèi)徑48mm，EF55%，心功能恢復(fù)正常；肌鈣蛋白I、CK-MB均恢復(fù)正常，心電圖大致正常。并發(fā)癥：住院期間無心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，生命體征穩(wěn)定（體溫36.5-37.0℃，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg）。（二）心理狀態(tài)改善焦慮與抑郁：出院前SAS評分38分（無焦慮），SDS評分42分（無抑郁）；患者能主動與護士、家屬交流，分享“現(xiàn)在想通了，我要好好康復(fù)，以后幫女兒帶孩子”，情緒明顯好轉(zhuǎn)。行為表現(xiàn)：患者能主動配合康復(fù)訓(xùn)練（如每日完成3次踝泵運動、2次慢走），進食量恢復(fù)至每日約600g（入院時約300g），出院前主動向護士要隨訪電話，說“有問題我會及時聯(lián)系你們”。（三）睡眠與知識掌握睡眠：出院前患者每日睡眠時長7-8小時，夜間無醒來或僅醒來1次，睡眠質(zhì)量良好，白天精神狀態(tài)佳。知識掌握：出院前提問考核，患者能正確說出應(yīng)激性心肌病的病因、藥物服用方法（如“美托洛爾每天早上吃1片，不能?！保?yīng)激應(yīng)對方法（如“情緒激動時做深呼吸”）及復(fù)查計劃，知識掌握良好。（四）社會支持出院前患者女兒能每日陪伴2小時，患者妹妹每周探望2次；患者加入“心血管疾病康復(fù)群”，表示“以后有情緒問題可以在群里和大家聊”，社會支持體系初步建立。六、護理反思與改進（一）護理亮點心理干預(yù)個性化：針對患者“親人離世”的核心應(yīng)激源，結(jié)合其性格內(nèi)向、缺乏支持的特點，采用“信任建立-認知糾正-情緒疏導(dǎo)-家庭支持”的階梯式心理干預(yù)，避免了單一心理護理的局限性，干預(yù)效果顯著（SAS評分從65分降至38分）。生理與心理護理結(jié)合：在緩解胸痛、呼吸困難等生理癥狀的同時，同步干預(yù)焦慮情緒，避免了“重生理、