翼狀胬肉術(shù)后角膜保護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張桂蘭，女性，52歲，農(nóng)民，籍貫河南省周口市，于2025年3月10日因“右眼異物感、畏光3年，加重1個(gè)月”入院?；颊唛L(zhǎng)期從事田間勞作，每日戶外活動(dòng)時(shí)間約6-8小時(shí)，未常規(guī)佩戴防曬眼鏡，既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史，無藥物過敏史。入院時(shí)生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。（二）入院病情評(píng)估癥狀與體征：患者主訴右眼異物感明顯，遇強(qiáng)光后畏光、流淚，偶伴輕微刺痛，近1個(gè)月癥狀加重，影響田間勞作。眼部檢查：右眼視力0.4（裸眼），矯正視力0.6；左眼視力0.8（裸眼），矯正視力1.0。眼壓：右眼16mmHg，左眼15mmHg（正常范圍10-21mmHg）。裂隙燈檢查示：右眼結(jié)膜充血（+），鼻側(cè)球結(jié)膜肥厚、增生，形成典型翼狀胬肉，胬肉頭部呈灰白色，質(zhì)地較韌，侵入角膜緣內(nèi)3mm，對(duì)應(yīng)角膜淺層可見混濁；胬肉頸部寬約2mm，體部延伸至鼻側(cè)穹窿部，表面血管紋理清晰；角膜上皮欠光滑，熒光素鈉染色示鼻側(cè)角膜上皮點(diǎn)狀著色（+）；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房、晶狀體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白115g/L（正常女性120-155g/L），紅細(xì)胞壓積35%（正常36%-48%），提示輕度貧血；血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），營(yíng)養(yǎng)狀況一般；凝血功能（PT、APTT、INR）均在正常范圍；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均陰性。病史采集：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼異物感，未重視，僅偶爾自行購(gòu)買“氯霉素滴眼液”滴眼，癥狀時(shí)輕時(shí)重；1個(gè)月前因春耕勞作頻繁，紫外線照射增多，右眼異物感、畏光加重，滴眼后無緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右眼翼狀胬肉”，建議手術(shù)治療，患者為求進(jìn)一步診治來我院。（三）手術(shù)情況患者入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月12日在局部麻醉（右眼球后阻滯麻醉+結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉）下行“右眼翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)”。手術(shù)過程：常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，沿胬肉頭部邊緣作角膜上皮切口，分離胬肉頭部與角膜基質(zhì)層，向球結(jié)膜方向剝離胬肉體部，切除胬肉組織（含頭部、頸部及部分體部），徹底止血；于左眼顳上方取10mm×5mm自體結(jié)膜瓣，移植至右眼胬肉切除區(qū)，用10-0尼龍線間斷縫合固定，確保結(jié)膜瓣平整無張力；術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌紗布包眼，術(shù)程順利，歷時(shí)40分鐘，術(shù)中出血約5ml，患者無明顯不適。（四）術(shù)后初期評(píng)估術(shù)后6小時(shí)拆除眼部敷料，進(jìn)行首次評(píng)估：右眼視力0.3（裸眼），患者主訴右眼輕微疼痛（VAS評(píng)分3分）、畏光、流淚，無惡心、嘔吐。裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜充血（++），結(jié)膜瓣對(duì)位良好，縫線在位，無滲血、水腫；角膜上皮缺損范圍約2mm×2mm，熒光素鈉染色（++），角膜基質(zhì)層輕度水腫（+），前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；無膿性分泌物。眼壓右眼18mmHg，左眼15mmHg。患者情緒稍焦慮，擔(dān)心術(shù)后視力恢復(fù)情況，反復(fù)詢問“眼睛什么時(shí)候能好”。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與手術(shù)切口刺激、角膜上皮缺損有關(guān)相關(guān)證據(jù)：術(shù)后6小時(shí)患者主訴右眼疼痛，VAS評(píng)分3分，伴畏光、流淚；裂隙燈檢查示角膜上皮缺損2mm×2mm，結(jié)膜充血（++）。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷致眼部屏障功能受損、眼部操作（滴眼、清潔）可能引入病原體有關(guān)相關(guān)證據(jù)：患者右眼存在手術(shù)切口及角膜上皮缺損，眼部屏障功能破壞；患者為農(nóng)民，日常衛(wèi)生習(xí)慣較簡(jiǎn)單，術(shù)后眼部護(hù)理操作（如滴眼）若不規(guī)范，易引入病原體；術(shù)后結(jié)膜充血（++），局部炎癥反應(yīng)明顯，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）角膜愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)：與角膜上皮缺損、術(shù)后炎癥反應(yīng)、患者輕度貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況一般有關(guān)相關(guān)證據(jù)：術(shù)后6小時(shí)角膜上皮缺損2mm×2mm；患者術(shù)前血紅蛋白115g/L（輕度貧血），血清白蛋白38g/L（接近正常下限），營(yíng)養(yǎng)供給不足可能影響角膜修復(fù)；術(shù)后角膜基質(zhì)層水腫（+），炎癥反應(yīng)可能延緩愈合。（四）知識(shí)缺乏：與缺乏翼狀胬肉術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)（用藥方法、眼部保護(hù)、復(fù)診要求）有關(guān)相關(guān)證據(jù)：患者詢問“眼藥水怎么滴才對(duì)”“術(shù)后能不能洗頭”“什么時(shí)候要再來醫(yī)院”；告知用藥頻次后，患者復(fù)述時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤（將“q2h”說成“q4h”），提示對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)掌握不足。（五）焦慮：與擔(dān)心術(shù)后視力恢復(fù)效果、眼部紅腫外觀有關(guān)相關(guān)證據(jù)：患者術(shù)后反復(fù)詢問“眼睛什么時(shí)候能好”“視力能恢復(fù)到以前嗎”；夜間入睡困難（護(hù)士夜間查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未入睡，自述“擔(dān)心眼睛恢復(fù)不好”）；看到眼部紅腫時(shí)，情緒緊張，語速加快。（六）潛在并發(fā)癥：干眼癥、復(fù)視相關(guān)證據(jù)：翼狀胬肉手術(shù)需切除部分球結(jié)膜，可能破壞淚膜穩(wěn)定性，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后干眼癥發(fā)生率約30%；手術(shù)分離胬肉時(shí)可能牽拉眼外肌，存在復(fù)視風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率約5%）；術(shù)后患者偶訴“眼睛干澀”，但未達(dá)到干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（淚膜破裂時(shí)間未測(cè)，但主訴干澀提示淚膜功能可能受影響）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）患者右眼疼痛緩解，VAS評(píng)分降至≤2分，畏光、流淚癥狀減輕?；颊哂已蹮o感染征象（無膿性分泌物、結(jié)膜充血無加重、角膜無浸潤(rùn)、體溫正常）?；颊呓悄ど掀と睋p面積縮小（術(shù)后3天≤1mm×1mm），角膜水腫消退?；颊吣苷_復(fù)述至少2種眼藥水的使用方法（頻次、操作步驟），知曉術(shù)后避免揉眼、避免強(qiáng)光的措施?；颊呓箲]情緒緩解，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，無反復(fù)詢問恢復(fù)情況。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后7天，出院時(shí)）患者右眼疼痛消失（VAS評(píng)分0分），無明顯畏光、流淚?；颊哂已蹮o感染，角膜上皮完全愈合，視力較術(shù)前提升（≥0.5）?；颊吣塥?dú)立、正確完成所有藥物的使用（滴眼方法、頻次），知曉出院后飲食、活動(dòng)、眼部保護(hù)的全部要求?；颊呓箲]情緒消失，能平靜對(duì)待術(shù)后恢復(fù)過程，知曉復(fù)診時(shí)間及異常情況處理方法?；颊邿o干眼癥、復(fù)視等并發(fā)癥，或出現(xiàn)輕微干澀時(shí)能正確使用人工淚液緩解。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)疼痛管理：每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，遵醫(yī)囑使用抗炎鎮(zhèn)痛類眼藥水，結(jié)合非藥物措施（遮光、閉目休息）緩解疼痛。感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（滴眼、清潔），觀察感染征象，指導(dǎo)患者眼部衛(wèi)生，遵醫(yī)囑使用抗生素滴眼液。角膜保護(hù)與愈合促進(jìn)：觀察角膜愈合情況，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)飲食，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物，避免眼部外傷。健康指導(dǎo)：分階段（術(shù)后1天、3天、出院前）進(jìn)行用藥、護(hù)理、復(fù)診指導(dǎo)，采用“示范+回示教”方法確保掌握。心理護(hù)理：每日與患者溝通，解釋恢復(fù)過程，分享同類患者康復(fù)案例，緩解焦慮。并發(fā)癥預(yù)防：觀察干眼癥狀（如干澀、異物感），指導(dǎo)人工淚液使用；評(píng)估復(fù)視情況（如看物體是否重影），及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理（術(shù)后6小時(shí)至出院）疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法（0-10分），每4小時(shí)評(píng)估1次，術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)重點(diǎn)評(píng)估，記錄評(píng)分及伴隨癥狀（畏光、流淚）。術(shù)后6小時(shí)評(píng)分3分，術(shù)后12小時(shí)復(fù)評(píng)2分，術(shù)后24小時(shí)降至1分，術(shù)后3天降至0分。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予普拉洛芬滴眼液（非甾體抗炎藥）滴眼，每次1滴，q4h，緩解炎癥與疼痛；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)若VAS評(píng)分≥3分，經(jīng)醫(yī)生同意后，可臨時(shí)增加1滴，30分鐘后復(fù)評(píng)。患者術(shù)后6小時(shí)首次滴眼后30分鐘，VAS評(píng)分降至2分，未需臨時(shí)加藥。非藥物干預(yù)：①遮光保護(hù)：指導(dǎo)患者拉上病房窗簾，避免強(qiáng)光直射，必要時(shí)佩戴淺色遮光眼鏡（術(shù)后1-3天患者外出檢查時(shí)佩戴）；②體位與休息：指導(dǎo)患者取半臥位或仰臥位，閉目休息，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，降低切口牽拉；③分散注意力：與患者聊天（話題如家庭、農(nóng)活），或提供輕音樂，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注，術(shù)后1天患者聽音樂30分鐘后，自述“疼痛沒那么明顯了”。（二）感染預(yù)防護(hù)理（全程）無菌操作規(guī)范：①滴眼操作：護(hù)士滴眼前嚴(yán)格洗手，戴無菌手套，藥液瓶口距離眼部≥2cm，避免接觸睫毛或眼瞼；指導(dǎo)患者自行滴眼時(shí)，先洗手，示范正確姿勢(shì)（頭后仰、拉開下瞼、藥液滴入結(jié)膜囊），并讓患者回示教，直至掌握；②眼部清潔：每日用無菌生理鹽水棉簽擦拭眼部分泌物，從內(nèi)眥向外眥方向，避免觸碰手術(shù)切口；若分泌物較多，增加清潔頻次（術(shù)后1天清潔3次，術(shù)后3天減至2次），清潔后及時(shí)滴眼；③環(huán)境管理：保持病房空氣流通（每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘），限制探視人員（每次≤2人），避免人員密集導(dǎo)致細(xì)菌滋生。感染征象觀察：每日觀察患者眼部分泌物性質(zhì)（有無膿性、顏色）、結(jié)膜充血程度、角膜透明度，監(jiān)測(cè)體溫（每日測(cè)4次，早、中、晚、睡前）。術(shù)后1-7天，患者眼部分泌物為少量清亮黏液，無膿性；結(jié)膜充血從（++）逐漸減輕至（+）（術(shù)后3天）、±（術(shù)后7天）；角膜透明度逐漸恢復(fù)，無浸潤(rùn)；體溫維持在36.2-36.8℃，無發(fā)熱，未發(fā)生感染。抗生素用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液（廣譜抗生素）滴眼，每次1滴，q2h（術(shù)后1-3天），q4h（術(shù)后4-7天），確保藥物在眼部維持有效濃度。每次滴眼后，指導(dǎo)患者按壓內(nèi)眥部5分鐘，減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收，降低全身副作用風(fēng)險(xiǎn)。（三）角膜保護(hù)與愈合促進(jìn)護(hù)理角膜愈合監(jiān)測(cè)：每日晨用裂隙燈檢查角膜上皮缺損范圍、水腫程度，記錄視力變化。術(shù)后1天：角膜上皮缺損1.5mm×1.5mm，水腫（+），視力0.3；術(shù)后2天：缺損1mm×1mm，水腫（±），視力0.4；術(shù)后3天：缺損0.5mm×0.5mm，水腫消失，視力0.4；術(shù)后4天：角膜上皮完全愈合，視力0.5；術(shù)后7天：角膜透明，視力0.5，無上皮缺損或水腫。藥物促進(jìn)愈合：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液（EGF）滴眼，每次1滴，q4h，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，滴藥時(shí)注意與其他眼藥水間隔5分鐘（避免藥物相互稀釋）。術(shù)后3天，患者角膜上皮接近愈合，醫(yī)生調(diào)整EGF頻次為q6h，護(hù)士及時(shí)告知患者并調(diào)整用藥記錄。營(yíng)養(yǎng)支持：①飲食指導(dǎo)：告知患者進(jìn)食富含維生素A（如胡蘿卜、南瓜、動(dòng)物肝臟）、蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉）的食物，促進(jìn)角膜修復(fù)；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜），防止加重眼部充血；②營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因患者輕度貧血，與醫(yī)生溝通后，遵醫(yī)囑給予口服鐵劑（琥珀酸亞鐵片，0.2g，tid），同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素C的食物（如橙子、西紅柿），促進(jìn)鐵吸收；術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至120g/L，貧血改善。眼部保護(hù)：①避免外傷：告知患者絕對(duì)禁止用手揉眼，睡覺時(shí)佩戴眼罩（術(shù)后1-3天），防止無意識(shí)揉眼；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免壓迫右眼；②避免眼部受壓：指導(dǎo)患者不戴緊帽、不系緊衣領(lǐng)，防止眼部靜脈回流受阻，加重水腫；③避免刺激因素：術(shù)后1周內(nèi)避免洗臉時(shí)水進(jìn)入右眼，若需清潔面部，用濕毛巾擦拭眼周以外區(qū)域；避免煙霧、灰塵刺激（如避免打掃衛(wèi)生、靠近廚房油煙），必要時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡。（四）健康指導(dǎo)（分階段實(shí)施）術(shù)后1天（基礎(chǔ)指導(dǎo)）：①用藥指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放“術(shù)后用藥清單”，標(biāo)注藥物名稱（左氧氟沙星、普拉洛芬、EGF、妥布霉素地塞米松眼膏）、頻次、作用，示范正確滴眼方法，讓患者回示教，直至能獨(dú)立完成；告知眼膏每晚睡前使用，涂藥時(shí)將藥膏擠入下結(jié)膜囊，避免藥膏瓶口接觸眼部；②眼部保護(hù)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“禁止揉眼”“避免污水入眼”，演示眼罩佩戴方法；③飲食與活動(dòng)：指導(dǎo)清淡飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、咳嗽），可緩慢散步。術(shù)后3天（強(qiáng)化指導(dǎo)）：①用藥調(diào)整：告知患者左氧氟沙星滴眼液從q2h調(diào)整為q4h，EGF從q4h調(diào)整為q6h，解釋調(diào)整原因（角膜愈合良好，炎癥減輕）；②復(fù)診指導(dǎo)：告知首次復(fù)診時(shí)間為術(shù)后2周，若出現(xiàn)“眼部疼痛加重、視力突然下降、膿性分泌物、眼紅加重”，需立即就診；③生活指導(dǎo)：解答患者疑問“術(shù)后能不能洗頭”，告知術(shù)后1周內(nèi)可采用仰臥位洗頭，由家屬協(xié)助，避免水流入右眼；術(shù)后2周內(nèi)避免田間勞作，防止紫外線照射和灰塵刺激。出院前1天（全面指導(dǎo)與考核）：①用藥計(jì)劃：告知患者出院后繼續(xù)用藥2周，后續(xù)減量方案（左氧氟沙星：q4h用3天→tid用3天→bid用3天→停用；普拉洛芬：q4h用3天→tid用4天→bid用7天→停用；EGF：q6h用7天→tid用7天→停用；眼膏：qn用2周→停用）；②紫外線防護(hù)：強(qiáng)調(diào)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間戶外活動(dòng)，如需外出，必須佩戴防紫外線眼鏡（推薦偏光鏡），因患者長(zhǎng)期田間勞作，告知術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)勞作，但需常規(guī)佩戴防護(hù)眼鏡；③復(fù)診安排：明確復(fù)診時(shí)間（術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月），告知復(fù)診項(xiàng)目（視力、眼壓、裂隙燈檢查）；④考核：讓患者獨(dú)立完成滴眼操作，復(fù)述用藥頻次、復(fù)診時(shí)間、異常情況處理方法，患者均能正確完成，考核合格。（五）心理護(hù)理溝通與解釋：每日與患者溝通15-20分鐘，用通俗語言解釋術(shù)后恢復(fù)過程（如“眼部紅腫會(huì)在1周內(nèi)逐漸消退”“角膜愈合后視力會(huì)慢慢提升”），展示術(shù)后不同階段的恢復(fù)圖片（如術(shù)后1天、3天、7天的眼部外觀），讓患者直觀了解恢復(fù)進(jìn)度。案例分享：向患者分享同類案例（如“去年有個(gè)55歲的農(nóng)民患者，和您情況類似，術(shù)后1個(gè)月視力恢復(fù)到0.6，現(xiàn)在已經(jīng)正常勞作了”），增強(qiáng)患者信心。情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患者焦慮時(shí)，耐心傾聽其擔(dān)憂，給予共情回應(yīng)（如“我理解您擔(dān)心視力恢復(fù)，很多患者術(shù)后都有這樣的擔(dān)心，只要按要求護(hù)理，恢復(fù)效果都很好”）；指導(dǎo)患者通過深呼吸、聽輕音樂緩解焦慮，術(shù)后3天患者夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，未再反復(fù)詢問恢復(fù)情況。家屬參與：鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，告知家屬多陪伴患者、多溝通，共同監(jiān)督患者用藥和護(hù)理，家屬表示會(huì)積極配合。（六）并發(fā)癥預(yù)防與觀察干眼癥預(yù)防：①癥狀觀察：每日詢問患者是否有“眼睛干澀、異物感、燒灼感”，術(shù)后3天患者偶訴干澀，給予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，每次1滴，tid，癥狀緩解；②淚膜保護(hù)：告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、電視，防止眨眼次數(shù)減少，破壞淚膜；室內(nèi)保持適宜濕度（50%-60%），干燥時(shí)使用加濕器。復(fù)視觀察：每日評(píng)估患者復(fù)視情況，讓患者注視正前方5m處目標(biāo)（如時(shí)鐘），詢問是否看到重影；術(shù)后1-7天，患者均無復(fù)視主訴，眼球運(yùn)動(dòng)正常（左右轉(zhuǎn)動(dòng)、上下轉(zhuǎn)動(dòng)無受限），未發(fā)生復(fù)視。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效與優(yōu)點(diǎn)疼痛管理有效：通過“評(píng)估-干預(yù)-復(fù)評(píng)”的閉環(huán)管理，患者術(shù)后疼痛從VAS3分降至0分，無疼痛相關(guān)并發(fā)癥，提升了患者舒適度。感染預(yù)防到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，全程無感染征象，角膜愈合良好，術(shù)后7天角膜上皮完全愈合，視力提升至0.5，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。健康指導(dǎo)扎實(shí)：采用“分階段指導(dǎo)+回示教+考核”的方法，患者出院時(shí)能獨(dú)立完成用藥操作，正確掌握護(hù)理知識(shí)，為出院后自我護(hù)理奠定基礎(chǔ)。心理護(hù)理有效：通過溝通、案例分享、情緒疏導(dǎo)，患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，依從性提高，積極配合護(hù)理。（二）護(hù)理不足健康指導(dǎo)細(xì)節(jié)不足：關(guān)于“術(shù)后紫外線防護(hù)”的指導(dǎo)不夠具體，患者詢問“術(shù)后2周復(fù)診后能不能去田里干活”，護(hù)士?jī)H回答“再看恢復(fù)情況”，未給出明確時(shí)間范圍（如“若恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月可嘗試短時(shí)間勞作，2個(gè)月后恢復(fù)正常”），導(dǎo)致患者仍有疑慮。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)個(gè)性化不足：雖然指導(dǎo)了富含維生素A、蛋白質(zhì)的食物，但未結(jié)合患者農(nóng)村生活場(chǎng)景推薦