異基因造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，38歲，因“確診急性髓系白血?。ˋML-M2型）1年余，擬行異基因造血干細(xì)胞移植”于2025年1月15日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族史：父母健在，無類似疾病史，非近親結(jié)婚。（二）病史回顧患者2023年11月因“乏力、面色蒼白伴牙齦出血1周”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)35×10?/L。骨髓穿刺涂片示：骨髓增生明顯活躍，原粒細(xì)胞占35%，早幼粒細(xì)胞占12%，診斷為“急性髓系白血?。ˋML-M2型）”。予“DA方案”（柔紅霉素45mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7）化療2個療程后達(dá)完全緩解，后予“中劑量阿糖胞苷”鞏固化療3個療程，復(fù)查骨髓象持續(xù)完全緩解。為行根治性治療，于2025年1月轉(zhuǎn)診至我院，完善相關(guān)檢查后擬行異基因造血干細(xì)胞移植。（三）移植前評估1.一般狀況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高175cm，體重70kg，體表面積1.85m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.2×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)150×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.5×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能：凝血酶原時間12.0s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。傳染病篩查：乙肝表面抗原陰性，乙肝表面抗體陽性，丙肝抗體陰性，梅毒抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。3.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯異常密度影；腹部B超示肝、膽、胰、脾未見明顯異常；心臟彩超示心功能正常，射血分?jǐn)?shù)65%。4.供體情況：供體為患者胞弟，28歲，HLA配型全相合（HLA-A、B、C、DRB1、DQB1均相合），體檢合格，無傳染病及遺傳性疾病史，自愿捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞。（四）移植過程患者于2025年1月20日入層流病房，予“白消安+環(huán)磷酰胺+抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白”預(yù)處理方案：白消安3.2mg/kgq6hd-6至d-3（共4天），環(huán)磷酰胺60mg/kgd-2至d-1（共2天），抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白2.5mg/kgd-5至d-1（共5天）。預(yù)處理期間予止吐、保肝、水化、堿化尿液等對癥支持治療，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，肝腎功能指標(biāo)基本正常。2025年1月27日（d0）輸注供體骨髓造血干細(xì)胞，數(shù)量為有核細(xì)胞數(shù)4.5×10?/kg，CD34?細(xì)胞數(shù)3.2×10?/kg。輸注過程順利，無過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等不良反應(yīng)。d+1輸注供體外周血造血干細(xì)胞，CD34?細(xì)胞數(shù)2.8×10?/kg，輸注過程順利。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況1.移植后骨髓抑制期：d+5開始出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)下降，d+7白細(xì)胞計數(shù)降至0.2×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.05×10?/L；d+6血小板計數(shù)降至20×10?/L，d+8降至10×10?/L。期間患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，伴咽痛、口腔黏膜潰瘍（左側(cè)頰黏膜可見2cm×1.5cm潰瘍面，表面覆黃白色假膜）。2.急性移植物抗宿主病（aGVHD）：d+14患者出現(xiàn)皮疹，始于軀干，逐漸蔓延至四肢，表現(xiàn)為彌漫性紅色斑丘疹，部分融合成片，伴瘙癢。皮膚活檢提示：表皮基底細(xì)胞水腫，真皮層淋巴細(xì)胞浸潤，符合急性移植物抗宿主?、?Ⅱ度（皮膚型）。d+16患者出現(xiàn)腹瀉，每日5-6次，為黃色稀水樣便，無膿血，大便常規(guī)示白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞0-1/HP。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與骨髓抑制期感染、移植物抗宿主病有關(guān)患者d+7出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)0.2×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.05×10?/L，提示骨髓抑制期感染；同時d+14出現(xiàn)急性移植物抗宿主病，也可能導(dǎo)致體溫升高。（二）有感染的危險與預(yù)處理后骨髓抑制、免疫功能低下有關(guān)患者預(yù)處理后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞絕對值顯著降低，免疫功能極度低下，皮膚黏膜屏障受損（口腔黏膜潰瘍），易發(fā)生細(xì)菌、真菌、病毒等感染。（三）口腔黏膜受損與預(yù)處理藥物毒性、免疫功能低下導(dǎo)致口腔黏膜炎有關(guān)患者d+7出現(xiàn)咽痛、口腔黏膜潰瘍（左側(cè)頰黏膜可見2cm×1.5cm潰瘍面，表面覆黃白色假膜），與預(yù)處理方案中白消安、環(huán)磷酰胺等藥物的黏膜毒性作用及骨髓抑制期免疫功能低下有關(guān)。（四）皮膚完整性受損與急性移植物抗宿主?。ㄆつw型）有關(guān)患者d+14出現(xiàn)軀干及四肢彌漫性紅色斑丘疹，部分融合成片，伴瘙癢，皮膚活檢符合急性移植物抗宿主?、?Ⅱ度（皮膚型），導(dǎo)致皮膚完整性受損。（五）腹瀉與急性移植物抗宿主?。ㄎ改c道型）有關(guān)患者d+16出現(xiàn)腹瀉，每日5-6次，為黃色稀水樣便，無膿血，結(jié)合移植后病程，考慮為急性移植物抗宿主?。ㄎ改c道型）所致。（六）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦、隔離環(huán)境有關(guān)患者長期患病，行異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對治療效果及預(yù)后感到擔(dān)憂，且長期處于層流病房隔離狀態(tài)，與家人接觸少，易產(chǎn)生焦慮情緒。（七）知識缺乏與對異基因造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的認(rèn)識不足、自我護(hù)理知識缺乏有關(guān)患者及家屬對移植后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如感染、移植物抗宿主病等）的臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施及自我護(hù)理方法了解甚少。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理計劃與目標(biāo)1.計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；遵醫(yī)囑完善血培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)等檢查，明確發(fā)熱原因；根據(jù)醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。2.目標(biāo)：患者體溫在48-72小時內(nèi)降至正常范圍（36.0-37.2℃），并維持穩(wěn)定，無發(fā)熱反復(fù)。（二）感染預(yù)防護(hù)理計劃與目標(biāo)1.計劃：嚴(yán)格執(zhí)行層流病房消毒隔離制度，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，物體表面用含氯消毒劑擦拭2次；加強(qiáng)口腔、皮膚、肛周護(hù)理；遵醫(yī)囑按時給予預(yù)防性抗感染藥物；密切觀察患者有無感染征象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等。2.目標(biāo)：患者骨髓抑制期無嚴(yán)重感染發(fā)生，順利度過粒細(xì)胞缺乏期。（三）口腔黏膜受損護(hù)理計劃與目標(biāo)1.計劃：每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次，選用合適的口腔護(hù)理溶液（如復(fù)方氯己定含漱液、碳酸氫鈉溶液交替使用）；指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物；遵醫(yī)囑給予促進(jìn)黏膜修復(fù)的藥物（如康復(fù)新液）含服；密切觀察口腔黏膜潰瘍愈合情況。2.目標(biāo)：患者口腔黏膜潰瘍在7-10天內(nèi)逐漸愈合，咽痛癥狀緩解，能夠正常進(jìn)食。（四）皮膚完整性受損護(hù)理計劃與目標(biāo)1.計劃：保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物；避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染；遵醫(yī)囑給予局部用藥（如爐甘石洗劑止癢，糖皮質(zhì)激素軟膏涂抹皮疹處）；密切觀察皮疹變化情況，記錄皮疹的范圍、顏色、性質(zhì)。2.目標(biāo)：患者皮膚皮疹在1-2周內(nèi)逐漸消退，皮膚完整性恢復(fù)，無皮膚感染發(fā)生。（五）腹瀉護(hù)理計劃與目標(biāo)1.計劃：密切觀察患者腹瀉次數(shù)、大便性狀、量及顏色，做好記錄；指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、低渣飲食，避免油膩、生冷食物；遵醫(yī)囑給予止瀉藥物（如蒙脫石散）及靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，每次排便后用溫水清洗肛周，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。2.目標(biāo)：患者腹瀉次數(shù)在3-5天內(nèi)減少至每日1-2次，大便性狀恢復(fù)正常，無脫水及肛周皮膚破損。（六）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)1.計劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持；向患者講解疾病的治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心；鼓勵患者通過視頻、電話等方式與家人聯(lián)系，緩解孤獨(dú)感；提供書籍、音樂等娛樂活動，分散患者的注意力。2.目標(biāo)：患者焦慮情緒在1周內(nèi)得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（七）知識缺乏護(hù)理計劃與目標(biāo)1.計劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式向患者及家屬講解異基因造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施及自我護(hù)理方法；定期進(jìn)行知識提問，了解患者及家屬的掌握情況；根據(jù)患者及家屬的理解程度，調(diào)整講解內(nèi)容和方式。2.目標(biāo)：患者及家屬在出院前能夠掌握移植后常見并發(fā)癥的自我護(hù)理知識，能夠正確識別并發(fā)癥的早期征象并及時報告醫(yī)護(hù)人員。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)患者d+7出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，立即給予物理降溫，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至38.2℃。同時遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）、咽拭子培養(yǎng)，結(jié)果回報咽拭子培養(yǎng)示念珠菌生長，血培養(yǎng)陰性。根據(jù)醫(yī)囑給予氟康唑注射液400mgivgttqd抗感染治療，同時繼續(xù)監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次。d+9患者體溫降至37.0℃，之后持續(xù)維持在正常范圍，無發(fā)熱反復(fù)。（二）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)1.隔離護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行層流病房消毒隔離制度，患者入艙前對層流病房進(jìn)行徹底清潔消毒，包括地面、墻面、天花板、家具、儀器等，采用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，空氣采用紫外線照射消毒30分鐘，每日2次?；颊呷肱摵?，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，物體表面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次，床單、被套、枕套每日更換，患者衣物每周更換2次。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入層流病房前需更換無菌隔離衣、口罩、帽子、鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.口腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次，分別于晨起、餐前、餐后、睡前進(jìn)行。選用復(fù)方氯己定含漱液（1:5稀釋）和2.5%碳酸氫鈉溶液交替含漱，每次含漱時間3-5分鐘。對于口腔黏膜潰瘍處，用康復(fù)新液5ml含服，每次15分鐘，每日4次。指導(dǎo)患者多飲水，保持口腔濕潤。3.皮膚護(hù)理：每日協(xié)助患者溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，尤其注意腋窩、腹股溝、肛周等皮膚褶皺處。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。定期修剪指甲，避免搔抓皮膚。4.肛周護(hù)理：每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，每次15-20分鐘，坐浴后用柔軟毛巾輕輕擦干肛周皮膚，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致肛周皮膚破損。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0givgttq12h預(yù)防性抗感染治療（d0至粒細(xì)胞缺乏期結(jié)束），氟康唑注射液400mgivgttqd預(yù)防性抗真菌治療（d0至d+30），阿昔洛韋片0.2gpotid預(yù)防性抗病毒治療（d0至d+90）。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，觀察藥物不良反應(yīng)，如頭孢哌酮舒巴坦鈉可能引起的過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)，氟康唑可能引起的肝功能損害等，定期復(fù)查肝腎功能，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。（三）口腔黏膜受損的護(hù)理干預(yù)患者左側(cè)頰黏膜可見2cm×1.5cm潰瘍面，表面覆黃白色假膜，咽痛明顯，影響進(jìn)食。除每日4次口腔護(hù)理外，給予利多卡因膠漿局部涂抹緩解疼痛，每次進(jìn)食前15分鐘涂抹，涂抹后指導(dǎo)患者禁食水15分鐘。飲食上給予溫涼、細(xì)軟的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、藕粉、爛面條等，避免過熱、過硬、辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑給予維生素B?片10mgpotid促進(jìn)黏膜修復(fù)。經(jīng)過護(hù)理，d+12患者口腔黏膜潰瘍面縮小至1cm×0.8cm，假膜逐漸脫落，咽痛癥狀減輕，能夠進(jìn)食半流質(zhì)飲食；d+17潰瘍面基本愈合，咽痛消失，可正常進(jìn)食。（四）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)患者軀干及四肢出現(xiàn)彌漫性紅色斑丘疹，部分融合成片，伴瘙癢。首先保持皮膚清潔干燥，每日用溫水輕輕擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，勤更換。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，必要時給予戴手套，防止皮膚破損感染。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑局部涂抹止癢，每日4次；地奈德乳膏（弱效糖皮質(zhì)激素）涂抹皮疹處，每日2次。密切觀察皮疹變化，記錄皮疹的范圍、顏色、性質(zhì)。用藥3天后，患者皮疹瘙癢癥狀減輕，皮疹顏色變淡；d+20皮疹逐漸消退，僅遺留少量色素沉著，皮膚完整性恢復(fù)，無皮膚感染發(fā)生。（五）腹瀉的護(hù)理干預(yù)患者d+16出現(xiàn)腹瀉，每日5-6次，黃色稀水樣便，無膿血。立即遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3gpotid止瀉，同時給予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ500mlpoq6h補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。密切觀察患者腹瀉次數(shù)、大便性狀、量及顏色，做好記錄，每次排便后及時清理，保持床單位清潔干燥。飲食上給予清淡、易消化的低渣飲食，如米湯、稀粥等，避免油膩、生冷、粗纖維食物。加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，每次排便后用溫水清洗肛周，用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止肛周皮膚潮紅、破損。經(jīng)過護(hù)理，d+18患者腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，大便性狀變?yōu)楹隣?；d+20腹瀉停止，大便恢復(fù)正常成形便，肛周皮膚無破損。同時，遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgttqd治療急性移植物抗宿主病，用藥5天后逐漸減量，患者腹瀉未再復(fù)發(fā)。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)護(hù)士每日與患者溝通交流至少2次，每次30分鐘，耐心傾聽患者的感受和訴求，給予心理疏導(dǎo)。向患者講解目前的治療方案、并發(fā)癥的處理措施及治療進(jìn)展，展示同類疾病成功移植的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵患者通過視頻通話的方式與家人每日聯(lián)系，告知家人患者的病情變化和治療情況，讓患者感受到家人的關(guān)心和支持。提供書籍、雜志、音樂播放器等，讓患者根據(jù)自己的興趣選擇娛樂活動，分散注意力。經(jīng)過護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。（七）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者及家屬的文化程度和理解能力，采用口頭講解結(jié)合圖文資料的方式進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括：移植后骨髓抑制期的注意事項(xiàng)（如預(yù)防感染、出血）、急性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)（皮膚皮疹、腹瀉、黃疸等）、常用藥物的作用及不良反應(yīng)、飲食護(hù)理要點(diǎn)、出院后的自我護(hù)理方法（如定期復(fù)查、避免去人群密集場所、注意個人衛(wèi)生等）。每周進(jìn)行一次知識提問，了解患者及家屬的掌握情況，對于掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解。出院前，患者及家屬能夠正確回答移植后常見并發(fā)癥的早期征象及自我護(hù)理方法，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉等癥狀時及時報告醫(yī)護(hù)人員，能夠獨(dú)立完成口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等操作。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行層流病房消毒隔離制度，加強(qiáng)口腔、皮膚、肛周等重點(diǎn)部位護(hù)理，遵醫(yī)囑按時給予預(yù)防性抗感染藥物，患者在骨髓抑制期僅發(fā)生輕度口腔念珠菌感染，無嚴(yán)重細(xì)菌、病毒感染發(fā)生，順利度過粒細(xì)胞缺乏期。2.口腔黏膜護(hù)理精細(xì)化：針對患者口腔黏膜潰瘍，采用多種口腔護(hù)理溶液交替使用，結(jié)合局部止痛、促進(jìn)黏膜修復(fù)藥物，同時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，患者口腔黏膜潰瘍愈合較快，未影響營養(yǎng)攝入。3.移植物抗宿主病護(hù)理及時有效：在患者出現(xiàn)皮膚型和胃腸道型急性移植物抗宿主病早期，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物治療和對癥護(hù)理，患者癥狀迅速緩解，未出現(xiàn)病情加重。（二）護(hù)理不足1.患者焦慮情緒評估不夠全面：在患者移植初期，僅關(guān)注患者的生理癥狀，對患者的心理狀態(tài)評估不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，直至患者出現(xiàn)睡眠障礙后才給予心理干預(yù)，干預(yù)時機(jī)稍晚。2.健康宣教的個體化程度不足：健康宣教內(nèi)容多為通用知識，未能根據(jù)患者的具體情況（如文化程度、職業(yè)、生活習(xí)慣等）制定個性化的宣教方案，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹