乙肝病毒相關(guān)性腎炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“雙下肢水腫1月余，伴尿中泡沫增多1周”于2024年3月10日收入我院腎內(nèi)科?；颊呶幕潭葹楦咧校彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，家屬（妻子）陪伴就醫(yī)，對(duì)患者病情較為關(guān)注，具備基本護(hù)理配合能力。（二）現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，以腳踝部為主，晨輕暮重，活動(dòng)后水腫加重，休息后可輕微緩解，未予重視及治療。1周前患者發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，呈細(xì)密小泡沫，持續(xù)數(shù)小時(shí)不消散，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛、腰困，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、乏力，無(wú)皮膚瘙癢、黃染。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查尿常規(guī)示“尿蛋白3+，尿隱血1+”，肝功能示“白蛋白28g/L”，乙肝五項(xiàng)示“HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)”，HBVDNA示“5.6×10^6IU/mL”，腎功能示“血肌酐112μmol/L，尿素氮7.8mmol/L”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“蛋白尿原因待查：乙肝病毒相關(guān)性腎炎？”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲稍差，睡眠可，大便正常，尿量較前略減少（約1200mL/日，既往約1500-1800mL/日），體重1月內(nèi)增加約5kg。（三）既往史患者既往有乙肝病毒攜帶史10年，期間未規(guī)律監(jiān)測(cè)肝功能、HBVDNA，未接受抗病毒治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)過(guò)敏性疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）體格檢查入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高175cm，體重78kg，BMI25.4kg/m2（超重）。神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢中度凹陷性水腫（按壓脛骨前皮膚3秒，凹陷恢復(fù)時(shí)間約4秒），無(wú)靜脈曲張，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024-03-10，我院）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10^9/L，均在正常范圍。肝功能（2024-03-10，我院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值0-40U/L，升高），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L，輕度升高），總蛋白56g/L（參考值60-80g/L，降低），白蛋白26g/L（參考值35-55g/L，降低），球蛋白30g/L（參考值20-30g/L，正常），白球比0.87（參考值1.2-2.5，降低），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L，正常），直接膽紅素5.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L，正常），間接膽紅素9.8μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L，正常）。腎功能（2024-03-10，我院）：血肌酐115μmol/L（參考值57-111μmol/L，輕度升高），尿素氮8.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L，輕度升高），尿酸420μmol/L（參考值155-428μmol/L，接近上限），估算腎小球?yàn)V過(guò)率68mL/(min?1.73m2)（參考值≥90mL/(min?1.73m2)，輕度下降）。電解質(zhì)（2024-03-10，我院）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L，正常），血鈉135mmol/L（參考值137-147mmol/L，輕度降低），血氯100mmol/L（參考值99-110mmol/L，正常），血鈣2.1mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L，輕度降低），血磷1.2mmol/L（參考值0.81-1.45mmol/L，正常）。尿常規(guī)（2024-03-10，我院）：尿色淡黃，尿透明度清，尿蛋白4+，尿隱血2+，尿葡萄糖陰性，尿酮體陰性，尿膽原正常，尿膽紅素陰性，尿亞硝酸鹽陰性，尿比重1.025（參考值1.015-1.025，正常），尿pH6.0（參考值4.5-8.0，正常）；尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞5-8/HPF（參考值0-5/HPF，升高），白細(xì)胞2-3/HPF（參考值0-5/HPF，正常），無(wú)管型、結(jié)晶。24小時(shí)尿蛋白定量（2024-03-11，我院）：3.8g/24h（參考值<0.15g/24h，顯著升高）。乙肝相關(guān)檢查（2024-03-10，我院）：乙肝五項(xiàng)示HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)，抗-HBs(-)、抗-HBe(-)（“大三陽(yáng)”模式）；HBVDNA定量6.2×10^6IU/mL（參考值<20IU/mL，顯著升高）；乙肝病毒前S1抗原陽(yáng)性。凝血功能（2024-03-10，我院）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（參考值11-14秒，正常），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒，正常），纖維蛋白原3.5g/L（參考值2-4g/L，正常），凝血酶時(shí)間16秒（參考值12-16秒，正常）。腎臟影像學(xué)檢查（2024-03-12，我院）：腎臟B超示雙腎大小正常（左腎長(zhǎng)徑10.5cm，前后徑4.8cm；右腎長(zhǎng)徑10.8cm，前后徑5.0cm），腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)無(wú)分離，未見(jiàn)結(jié)石、囊腫及占位性病變。腎穿刺活檢（2024-03-14，我院）：光鏡下可見(jiàn)10個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管袢彌漫性增厚，釘突形成（Masson染色可見(jiàn)），系膜細(xì)胞輕度增生，系膜基質(zhì)輕度增多，無(wú)明顯腎小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，部分腎小管管腔擴(kuò)張，可見(jiàn)少量蛋白管型；腎間質(zhì)輕度水腫，無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化；腎小動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。免疫熒光檢查：IgG(++)、C3(++)沿腎小球毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積，HBsAg(+)、HBeAg(+)沿腎小球毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積，IgA(-)、IgM(-)、C1q(-)、Fib(-)。電鏡檢查：腎小球基底膜彌漫性增厚，上皮下可見(jiàn)大量電子致密物沉積，足突部分融合，系膜區(qū)未見(jiàn)明顯電子致密物沉積。病理診斷：乙肝病毒相關(guān)性腎炎（膜性腎?、蚱冢＃┰\斷結(jié)果根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及腎穿刺活檢結(jié)果，明確診斷為：1.乙肝病毒相關(guān)性腎炎（膜性腎病Ⅱ期）；2.慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期，Child-PughA級(jí)）；3.低蛋白血癥；4.輕度腎功能不全（CKD2期）；5.高血壓1級(jí)（很高危）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能受損導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢中度凹陷性水腫，1月內(nèi)體重增加5kg，尿量較前減少（約1200mL/日），血白蛋白26g/L，血肌酐、尿素氮輕度升高。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲下降引起營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者血清總蛋白56g/L、白蛋白26g/L，均低于正常范圍，白球比倒置（0.87），自述食欲較發(fā)病前下降約30%。（三）焦慮與對(duì)疾病病因、治療方案及預(yù)后不了解，擔(dān)心長(zhǎng)期治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“病能不能治好”“要吃多久藥”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮），夜間偶有失眠。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫導(dǎo)致皮膚張力增加、局部血液循環(huán)障礙，及長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少引起局部皮膚受壓有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢中度凹陷性水腫，皮膚彈性稍差，存在臥床休息需求。（五）知識(shí)缺乏：缺乏乙肝病毒相關(guān)性腎炎的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我管理知識(shí)與患者為首次發(fā)病、既往未接受相關(guān)疾病教育有關(guān)。依據(jù)：患者詢問(wèn)“為什么乙肝會(huì)影響腎臟”“吃的藥有什么副作用”，對(duì)飲食限制、復(fù)查時(shí)間等內(nèi)容不了解。（六）潛在并發(fā)癥：感染與低蛋白血癥導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、可能使用糖皮質(zhì)激素治療引起免疫抑制有關(guān)。依據(jù)：患者白蛋白26g/L，后續(xù)可能需聯(lián)合激素治療，存在感染風(fēng)險(xiǎn)因素。（七）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂與使用利尿劑治療水腫、飲食攝入不均衡有關(guān)。依據(jù)：患者已出現(xiàn)血鈉輕度降低（135mmol/L），計(jì)劃使用利尿劑，可能加重電解質(zhì)異常。（八）潛在并發(fā)癥：肝功能惡化與乙肝病毒復(fù)制活躍（HBVDNA6.2×10^6IU/mL）、肝細(xì)胞存在炎癥損傷（ALT58U/L、AST45U/L升高）有關(guān)。依據(jù)：患者乙肝“大三陽(yáng)”，病毒載量顯著升高，肝功能已出現(xiàn)輕度異常。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間水腫得到有效控制，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒緩解，未發(fā)生皮膚損傷及并發(fā)癥，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我管理技能；出院后3個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定，乙肝病毒復(fù)制得到抑制，腎功能維持穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（二）短期目標(biāo)（住院期間，共21天）入院1周內(nèi)：患者雙下肢水腫減輕至輕度（凹陷恢復(fù)時(shí)間<3秒），每日出入量基本平衡（差值<200mL），體重下降0.5-1kg；血白蛋白升至28g/L以上，24小時(shí)尿蛋白定量降至3g以下。入院2周內(nèi)：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；能準(zhǔn)確說(shuō)出所用藥物的名稱、用法及主要副作用；皮膚無(wú)紅腫、破損、壓瘡等異常。入院3周內(nèi)（出院前）：患者血白蛋白升至30g/L左右，血肌酐、尿素氮恢復(fù)至正常范圍；HBVDNA定量較入院時(shí)下降≥1個(gè)數(shù)量級(jí)；無(wú)感染、電解質(zhì)紊亂、肝功能惡化等并發(fā)癥；掌握飲食、休息、活動(dòng)及復(fù)查相關(guān)知識(shí)。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）患者雙下肢水腫完全消退，尿量恢復(fù)至1500-1800mL/日，體重維持在73-75kg；24小時(shí)尿蛋白定量降至1g以下，血白蛋白維持在35g/L以上?；颊逪BVDNA定量降至檢測(cè)下限（<20IU/mL），肝功能恢復(fù)正常（ALT、AST≤40U/L），腎功能穩(wěn)定（血肌酐≤111μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率≥90mL/(min?1.73m2)）?；颊邿o(wú)感染、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥；能規(guī)律服藥，按時(shí)復(fù)查，SAS評(píng)分持續(xù)<50分，自我管理能力良好。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)休息與體位指導(dǎo)：囑患者急性期（水腫明顯時(shí)）臥床休息，抬高雙下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，每日臥床時(shí)間不少于10小時(shí)。水腫減輕后，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從每日床邊站立5分鐘開始，逐漸過(guò)渡到室內(nèi)行走10-15分鐘，每日2次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。出入量管理：使用專用記錄單，指導(dǎo)患者及家屬準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、嘔吐量（若有）、汗液量（估算）。每日早晨空腹、穿同一件衣物、使用同一臺(tái)體重秤測(cè)量體重，記錄變化趨勢(shì)。若患者尿量<30mL/h或出入量差值>300mL，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院第3天，患者尿量增至1400mL/日，出入量差值150mL，體重降至77.2kg；入院第7天，尿量1600mL/日，雙下肢水腫減輕至輕度，體重76.5kg。飲食干預(yù)：遵醫(yī)囑給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品（如咸菜、臘肉）、加工食品（如罐頭、方便面）及高鹽調(diào)味品（如醬油、味精），指導(dǎo)患者使用無(wú)鹽醬油調(diào)味。每日液體攝入量控制在“前一日尿量+500mL”，若發(fā)熱可適當(dāng)增加（體溫每升高1℃，增加液體300-500mL）。入院第5天，患者告知“吃淡一點(diǎn)后，水腫好像沒(méi)那么脹了”，能主動(dòng)拒絕家屬帶來(lái)的咸菜。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，初始方案為呋塞米20mg口服，每日1次，螺內(nèi)酯20mg口服，每日1次（保鉀利尿，預(yù)防低鉀血癥）。用藥前監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，用藥后觀察尿量變化及有無(wú)乏力、腹脹等低鉀癥狀。入院第4天，患者尿量增至1500mL/日，遵醫(yī)囑調(diào)整呋塞米劑量至10mg口服，每日1次。每周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)2次，入院第6天查血鉀3.9mmol/L，血鈉137mmol/L，均恢復(fù)正常。同時(shí)遵醫(yī)囑給予纈沙坦80mg口服，每日1次，降低血壓并減少尿蛋白，用藥后每日監(jiān)測(cè)血壓4次（8:00、12:00、16:00、20:00），入院第7天患者血壓降至130/85mmHg，波動(dòng)在125-135/80-88mmHg之間。病情監(jiān)測(cè)：每日觀察雙下肢水腫程度，記錄凹陷恢復(fù)時(shí)間；每周復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能1次。入院第7天，患者24小時(shí)尿蛋白定量降至2.9g，血肌酐108μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，均較入院時(shí)改善。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃制定：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生，根據(jù)患者體重、腎功能、尿蛋白量制定個(gè)性化飲食方案。每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8g/kg（患者體重78kg，每日約62g），以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋（1個(gè)/日，約6g蛋白）、牛奶（250mL/日，約8g蛋白）、瘦肉（50g/日，約10g蛋白）、魚肉（50g/日，約10g蛋白）、豆腐（50g/日，約5g蛋白），其余蛋白質(zhì)由主食（如米飯、面條）提供。每日熱量攝入控制在30kcal/kg（約2340kcal），以碳水化合物為主，避免過(guò)多脂肪攝入（每日脂肪≤50g），尤其是動(dòng)物脂肪。飲食指導(dǎo)與落實(shí)：采用口頭講解+食物圖片手冊(cè)的方式，向患者及家屬明確“可食”與“禁食”食物。例如，允許食用新鮮蔬菜（如菠菜、芹菜）、水果（如蘋果、香蕉），避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、油炸食品。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐（三餐+上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上8點(diǎn)加餐），加餐可選擇牛奶、雞蛋羹、水果等，改善食欲。入院第10天，患者自述“現(xiàn)在每餐能吃一碗米飯了，加餐也能按時(shí)吃”。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g靜脈滴注，隔日1次，輸注時(shí)速度控制在20-30滴/分，避免速度過(guò)快引起心衰或過(guò)敏反應(yīng)。輸注前詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，輸注過(guò)程中觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、心慌等不適，輸注后按壓穿刺點(diǎn)10分鐘，防止出血。共輸注5次后，患者血白蛋白升至30g/L，遵醫(yī)囑停用白蛋白。病情監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能2次，觀察血紅蛋白、白蛋白變化。入院第14天，患者白蛋白31g/L，總蛋白60g/L，白球比1.05，血紅蛋白126g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：入院時(shí)通過(guò)SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，明確其擔(dān)憂主要集中在“疾病能否治愈”“長(zhǎng)期吃藥副作用”“治療費(fèi)用”三個(gè)方面。每日安排30分鐘與患者單獨(dú)溝通，采用傾聽、共情的方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，例如“我理解你擔(dān)心吃藥會(huì)有副作用，很多患者剛開始都有這種顧慮，我們可以一起看看怎么應(yīng)對(duì)”。疾病知識(shí)宣教：用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病機(jī)制，例如“乙肝病毒會(huì)產(chǎn)生一些‘垃圾’（免疫復(fù)合物），這些‘垃圾’沉積在腎臟上，就會(huì)導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)在的治療就是先‘清理’病毒，再保護(hù)腎臟”；介紹治療方案的有效性，例如“之前有個(gè)和你情況類似的患者，治療3個(gè)月后病毒就控制住了，尿蛋白也降下來(lái)了”，減輕患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。家屬支持與配合：與患者妻子溝通，告知其患者的焦慮狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、多鼓勵(lì)患者，例如“你可以多和他聊聊家里的事，轉(zhuǎn)移一下注意力，他有疑問(wèn)時(shí)你也可以幫他記下來(lái)，一起問(wèn)醫(yī)生”。家屬后續(xù)每日為患者準(zhǔn)備喜愛(ài)的食物，陪患者散步，患者焦慮情緒明顯緩解。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：教患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，具體方法：取仰臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒（腹部鼓起），屏息2秒，緩慢呼氣6秒（腹部收縮），重復(fù)進(jìn)行。入院第10天，患者表示“做深呼吸后，感覺(jué)心里沒(méi)那么慌了”，SAS評(píng)分降至52分；入院第14天，SAS評(píng)分45分，無(wú)失眠情況。（四）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)皮膚評(píng)估與清潔：每日觀察患者雙下肢、骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚情況，記錄皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫、破損。每日用溫水（38-40℃）為患者擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂，擦拭后涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)?；颊唠p下肢水腫，指導(dǎo)其穿寬松、柔軟的棉質(zhì)褲子，避免過(guò)緊衣物壓迫皮膚。體位護(hù)理與活動(dòng)：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；在骶尾部、肩胛部放置軟枕，減輕局部壓力。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每次10分鐘，每日3次），促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕水腫對(duì)皮膚的壓力。入院期間，患者皮膚始終保持完整，無(wú)紅腫、破損。風(fēng)險(xiǎn)防范：告知患者避免搔抓皮膚，若出現(xiàn)皮膚瘙癢，及時(shí)告知護(hù)士，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，避免皮膚破損引發(fā)感染。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教：根據(jù)患者住院不同階段，制定針對(duì)性宣教內(nèi)容：入院初期（1-3天）：講解疾病基本知識(shí)（病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法）、入院須知（作息時(shí)間、探視制度），發(fā)放《乙肝病毒相關(guān)性腎炎健康手冊(cè)》，用圖片形式展示疾病相關(guān)內(nèi)容。治療期間（4-14天）：重點(diǎn)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，詳細(xì)講解每種藥物的作用、用法、副作用及注意事項(xiàng)：①恩替卡韋片0.5mg口服，每日1次（空腹，餐前或餐后2小時(shí)），作用是抑制乙肝病毒復(fù)制，副作用可能有頭痛、惡心，若出現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生，不可自行停藥（停藥可能導(dǎo)致病毒反彈）；②纈沙坦片80mg口服，每日1次，作用是降血壓、減尿蛋白，副作用可能有干咳、頭暈，頭暈時(shí)緩慢改變體位；③呋塞米片10mg口服，每日1次，作用是利尿消腫，注意多吃香蕉、橙子等含鉀食物；④碳酸鈣D3片0.6g口服，每日1次，預(yù)防骨質(zhì)疏松（后續(xù)若用激素需加量）。采用“教-回示教”方式，讓患者復(fù)述藥物用法，確保掌握。出院前（15-21天）：指導(dǎo)自我管理知識(shí)，包括飲食（長(zhǎng)期低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白）、休息（避免勞累，保證每日7-8小時(shí)睡眠）、活動(dòng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇散步、太極拳）、復(fù)查（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、HBVDNA、24小時(shí)尿蛋白定量），及異常癥狀識(shí)別（如水腫加重、尿泡沫增多、尿量減少、發(fā)熱，需及時(shí)就醫(yī)）。宣教效果評(píng)估：出院前采用提問(wèn)方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，患者能準(zhǔn)確說(shuō)出“恩替卡韋要空腹吃，不能隨便?！薄俺霈F(xiàn)干咳要告訴醫(yī)生”“3個(gè)月后要復(fù)查病毒和尿蛋白”，共10項(xiàng)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，患者掌握9項(xiàng)，宣教效果良好。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染的預(yù)防：①環(huán)境管理：保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭床旁桌、椅、床頭柜1次；限制探視人數(shù)，避免感冒患者探視。②無(wú)菌操作：進(jìn)行靜脈穿刺、輸液等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿刺點(diǎn)每日更換敷料，觀察有無(wú)紅腫滲液。③病情監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次，觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻尿急尿痛等感染癥狀。入院期間，患者體溫始終正常，無(wú)感染表現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防：①飲食指導(dǎo)：根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整飲食，血鈉低時(shí)適當(dāng)增加食鹽攝入（如炒菜時(shí)多放少許鹽），血鉀低時(shí)增加含鉀食物（香蕉、橙子、菠菜）。②藥物監(jiān)測(cè)：使用利尿劑期間，每周查電解質(zhì)2次，觀察有無(wú)乏力、腹脹（低鉀）、口渴、煩躁（高鈉）等癥狀。入院期間，患者電解質(zhì)始終維持在正常范圍。肝功能惡化的預(yù)防：①病情監(jiān)測(cè)：每周查肝功能2次，觀察ALT、AST變化；遵醫(yī)囑給予水飛薊賓膠囊100mg口服，每日3次，保護(hù)肝細(xì)胞。入院第14天，患者ALT降至42U/L，AST降至38U/L，肝功能接近正常。②用藥管理：告知患者避免使用肝損傷藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、某些抗生素），不可自行服用保健品。（七）出院指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：整理用藥清單（恩替卡韋、纈沙坦、碳酸鈣D3），標(biāo)注用法、劑量、服藥時(shí)間，指導(dǎo)患者使用藥盒分裝藥物，設(shè)置手機(jī)服藥提醒；②飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)低鹽（2-3g/日）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg/日）飲食，避免飲酒；③活動(dòng)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)以休息為主，可進(jìn)行室內(nèi)散步（每次15分鐘），逐漸增加至每日30分鐘；④復(fù)查指導(dǎo)：發(fā)放復(fù)查時(shí)間表，告知患者復(fù)查項(xiàng)目及異常癥狀處理方式；⑤心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持積極心態(tài)，避免焦慮，有心理困擾可電話咨詢護(hù)士。隨訪計(jì)劃：建立患者隨訪檔案，出院后1周內(nèi)電話隨訪1次，了解用藥、飲食、水腫情況；出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪，評(píng)估病情變化，調(diào)整治療方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天，出院時(shí)雙下肢水腫完全消退，體重74kg（較入院時(shí)下降4kg），尿量恢復(fù)至1700mL/日；實(shí)驗(yàn)室檢查示血白蛋白32g/L，總蛋白62g/L，24小時(shí)尿蛋白定量1.8g，血肌酐102μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，HBVDNA3.5×10^5IU/mL（較入院時(shí)下降1.8個(gè)數(shù)量級(jí)），ALT40U/L，AST35U/L；SAS評(píng)分42分，無(wú)焦慮情緒；皮膚完整，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；能準(zhǔn)確掌握用藥、飲食、復(fù)查等知識(shí)，護(hù)理目標(biāo)全部達(dá)成。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)采用“生理-心理-社會(huì)”多維度護(hù)理模式，不僅關(guān)注患者水腫、營(yíng)養(yǎng)等生理問(wèn)題，還重視焦慮情緒及知識(shí)缺乏，通過(guò)心理