一氧化碳中毒合并心肌損傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，農(nóng)民，因“意識障礙2小時，發(fā)現(xiàn)一氧化碳中毒1小時”于2025年1月15日08:30急診入院?；颊呒覍俅V，患者昨日夜間使用煤爐取暖，今晨06:00家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，口唇呈櫻桃紅色，無抽搐、嘔吐及大小便失禁，立即撥打120急救電話。急救人員到達現(xiàn)場后，測得患者血液碳氧血紅蛋白（COHb）濃度為32%，診斷為“急性一氧化碳中毒”，給予鼻導(dǎo)管吸氧（流量5L/min）后急送我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；無藥物過敏史；吸煙30年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史。（二）入院時病情評估1.意識狀態(tài)：患者神志昏迷，Glasgow昏迷評分（GCS）為6分（睜眼1分，語言1分，運動4分），對疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。2.生命體征：體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓156/95mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min下）。3.體格檢查：口唇及甲床呈櫻桃紅色，皮膚干燥，無皮疹及出血點。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率112次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血氣分析（入院時，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，BE-9mmol/L，COHb28%。2.心肌酶譜：肌酸激酶（CK）2860U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）128U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），乳酸脫氫酶（LDH）580U/L（參考值120-250U/L）。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82%（參考值50-70%），紅細胞計數(shù)5.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白175g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）110U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素25μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血尿素氮7.8mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐95μmol/L（參考值57-111μmol/L），血糖6.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（參考值99-110mmol/L）。5.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置；V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波低平。6.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮肺部炎癥；心影大小形態(tài)尚可，心包未見積液。7.頭顱CT：未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回略增寬，考慮輕度腦萎縮。（四）入院診斷1.急性中度一氧化碳中毒（COHb28%）；2.急性心肌損傷；3.肺部感染；4.代謝性酸中毒；5.低鉀血癥；6.高血壓2級（很高危組）。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與一氧化碳中毒導(dǎo)致氧運輸障礙及肺部感染有關(guān)依據(jù)：患者入院時SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min下），血氣分析示PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，COHb28%；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音；胸部CT提示雙肺下葉炎癥。（二）心輸出量減少與心肌損傷導(dǎo)致心肌收縮力下降有關(guān)依據(jù)：患者心肌酶譜顯著升高（CK2860U/L，CK-MB128U/L，cTnI3.5ng/mL），心電圖示竇性心動過速、ST-T改變；心率112次/分，血壓156/95mmHg。（三）意識障礙與一氧化碳中毒導(dǎo)致腦組織缺氧、腦水腫有關(guān)依據(jù)：患者神志昏迷，GCS評分6分，對疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍；COHb28%，頭顱CT示腦溝、腦回略增寬。（四）疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)依據(jù)：患者心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；雖目前患者昏迷未訴疼痛，但心肌損傷存在，需警惕潛在疼痛風(fēng)險。（五）焦慮與患者家屬對病情嚴重程度不了解及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者家屬入院時情緒緊張，反復(fù)詢問患者病情及治療效果，表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂。（六）知識缺乏與患者及家屬對一氧化碳中毒的病因、預(yù)防及康復(fù)知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者使用煤爐取暖時未采取有效的通風(fēng)措施，家屬對一氧化碳中毒的急救知識掌握不足。（七）有受傷的風(fēng)險與患者意識障礙有關(guān)依據(jù)：患者神志昏迷，對環(huán)境刺激反應(yīng)遲鈍，可能出現(xiàn)墜床、碰撞等意外。（八）有電解質(zhì)紊亂加重的風(fēng)險與代謝性酸中毒、攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者入院時血鉀3.3mmol/L，血氣分析示代謝性酸中毒（BE-9mmol/L）。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院24-48小時內(nèi)）1.患者SpO?維持在95%以上，PaO?≥80mmHg，COHb濃度降至10%以下，雙肺濕性啰音減少或消失。2.患者心率維持在60-100次/分，血壓穩(wěn)定在120-140/80-90mmHg，心肌酶譜指標逐漸下降。3.患者意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至8分以上，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏。4.患者血鉀水平恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，代謝性酸中毒得到糾正（BE≥-3mmol/L）。5.患者未發(fā)生受傷等意外事件。（二）中期目標（入院3-7天）1.患者氣體交換功能恢復(fù)正常，停止氧療后SpO?仍維持在95%以上，肺部感染得到控制。2.患者心肌酶譜恢復(fù)正常，心電圖ST-T改變恢復(fù)，心功能穩(wěn)定。3.患者神志清楚，GCS評分15分，能進行簡單的言語交流。4.患者家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。（三）長期目標（出院前）1.患者各項生理指標恢復(fù)正常，無明顯后遺癥。2.患者及家屬掌握一氧化碳中毒的預(yù)防、急救及康復(fù)知識，能正確采取預(yù)防措施。3.患者高血壓得到有效控制，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣（戒煙、限酒）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理1.氧療護理：立即給予患者高壓氧治療，入院后1小時內(nèi)送入高壓氧艙，采用單人純氧艙，治療壓力為2.0ATA，吸氧時間60分鐘，每日1次。治療前向家屬詳細解釋高壓氧治療的目的、過程及注意事項，檢查患者有無高壓氧治療禁忌證（如氣胸、嚴重肺氣腫等）。治療過程中密切觀察患者的意識、生命體征及有無氧中毒反應(yīng)（如煩躁、抽搐等）。高壓氧治療間隙給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量8-10L/min，確保SpO?維持在95%以上。每日監(jiān)測血氣分析，觀察COHb濃度及酸堿平衡變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。2.肺部感染護理：遵醫(yī)囑給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5givgttq8h抗感染治療，嚴格執(zhí)行無菌操作，確保輸液速度準確。定時為患者翻身、拍背，每2小時1次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進痰液排出。必要時給予吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激引起缺氧。保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時給予物理降溫（如溫水擦?。┗蜃襻t(yī)囑給予藥物降溫（如布洛芬混懸液）。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。3.病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每30分鐘記錄1次。觀察雙肺呼吸音變化，及時發(fā)現(xiàn)肺部感染加重或新的并發(fā)癥。（二）心輸出量減少的護理1.心電監(jiān)護：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO?變化，每小時記錄1次。密切觀察心電圖ST-T段變化，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血加重的跡象。如出現(xiàn)心律失常（如室性早搏、房顫等）或心率、血壓異常，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.心肌保護：遵醫(yī)囑給予維生素C注射液3.0givgttqd、肌苷注射液0.4givgttqd營養(yǎng)心肌治療，給予硝酸甘油注射液5μg/min微量泵泵入改善心肌供血，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，使收縮壓維持在120mmHg以上。嚴格控制輸液速度，避免過快增加心臟負荷，每日輸液量控制在1500-2000mL，輸液速度40-60滴/分。3.休息與活動：患者絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和不必要的活動。協(xié)助患者采取舒適的臥位（如半臥位），減輕心臟負擔(dān)。4.飲食護理：給予低鹽、低脂、易消化的流質(zhì)飲食，避免過飽，少食多餐，減輕心臟負荷。鼓勵患者多飲水（除有心力衰竭禁忌證外），促進毒物排泄。5.實驗室指標監(jiān)測：每日復(fù)查心肌酶譜、肌鈣蛋白I、心電圖，觀察指標變化趨勢，評估心肌損傷的恢復(fù)情況。（三）意識障礙的護理1.病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)，每30分鐘評估GCS評分1次，記錄患者對刺激的反應(yīng)、瞳孔大小及對光反射變化。如出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大等情況，立即報告醫(yī)生。2.腦水腫防治：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125mLivgttq8h脫水降顱壓，輸注時間控制在30分鐘內(nèi)。使用甘露醇期間監(jiān)測患者的尿量、腎功能及電解質(zhì)變化，避免出現(xiàn)腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。3.呼吸道管理：保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。定時翻身、拍背，促進痰液排出，預(yù)防墜積性肺炎。必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)，做好人工氣道護理。4.基礎(chǔ)護理：做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。做好皮膚護理，每2小時翻身1次，按摩受壓部位，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。做好尿管護理，每周更換尿管1次，每日更換尿袋，尿道口護理2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（四）疼痛的護理雖然患者目前昏迷未訴疼痛，但仍需密切觀察有無疼痛的間接表現(xiàn)，如心率加快、血壓升高、煩躁不安等。如出現(xiàn)上述情況，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如硝酸甘油、嗎啡等），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）焦慮的護理1.溝通與心理支持：主動與患者家屬溝通，每日定時向家屬反饋患者的病情變化、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用專業(yè)術(shù)語過多引起家屬誤解。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予針對性的解答和心理疏導(dǎo)，緩解家屬的焦慮情緒。2.提供舒適的環(huán)境：為家屬提供安靜、整潔的休息環(huán)境，方便家屬陪伴患者。鼓勵家屬參與患者的護理過程（如協(xié)助翻身、喂食等），增強家屬的信心和參與感。（六）知識缺乏的護理1.健康教育：在患者病情穩(wěn)定后，向患者及家屬進行一氧化碳中毒相關(guān)知識的健康教育。內(nèi)容包括：一氧化碳的性質(zhì)、中毒原因（如煤爐取暖通風(fēng)不良、燃氣熱水器使用不當(dāng)?shù)龋?、中毒癥狀（如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等）、急救措施（如立即轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處、撥打120、給予吸氧等）及預(yù)防措施（如使用煤爐時安裝煙囪并保持通暢、使用燃氣熱水器時保持通風(fēng)、定期檢查燃氣設(shè)備等）。2.康復(fù)指導(dǎo)：告知患者及家屬一氧化碳中毒可能出現(xiàn)的遲發(fā)性腦病癥狀（如記憶力減退、智力下降、肢體活動障礙等），如出院后出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保持規(guī)律作息，戒煙限酒，控制血壓。（七）有受傷風(fēng)險的護理1.安全防護：將患者安置在單人病房，病房內(nèi)保持整潔，避免障礙物。床欄拉起，防止患者墜床。使用約束帶時，松緊適宜，避免過緊影響血液循環(huán)，每2小時放松1次，觀察約束部位皮膚情況。2.專人護理：安排專人護理患者，密切觀察患者的意識狀態(tài)和肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的安全隱患。（八）有電解質(zhì)紊亂加重風(fēng)險的護理1.電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查電解質(zhì)，密切觀察血鉀、血鈉、血氯等指標變化。根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整飲食和用藥，如患者血鉀3.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15mL加入500mL生理鹽水中ivgtt，輸液速度控制在20-30滴/分，避免過快引起心律失常。2.飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜等），促進血鉀恢復(fù)。根據(jù)患者的意識狀態(tài)和吞咽功能，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)攝入。3.酸堿平衡監(jiān)測：每日復(fù)查血氣分析，觀察酸堿平衡變化，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉注射液糾正代謝性酸中毒，避免酸堿平衡紊亂加重電解質(zhì)紊亂。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.氧療措施及時有效：患者入院后立即給予高壓氧治療，同時配合鼻導(dǎo)管吸氧，使COHb濃度在入院24小時內(nèi)降至8%，SpO?維持在95%以上，有效改善了患者的氣體交換功能，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.心電監(jiān)護與心肌保護到位：持續(xù)心電監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)患者的心率、心律變化，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌、改善心肌供血的藥物，使患者心肌酶譜在入院72小時內(nèi)明顯下降，心電圖ST-T改變逐漸恢復(fù)，心功能保持穩(wěn)定。3.基礎(chǔ)護理扎實：嚴格執(zhí)行翻身、拍背、口腔護理、皮膚護理等基礎(chǔ)護理措施，患者在住院期間未發(fā)生壓瘡、口腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。4.心理護理與健康教育同步：在患者治療期間，同時關(guān)注家屬的焦慮情緒，給予心理支持，并在患者病情穩(wěn)定后及時進行健康教育，提高了患者及家屬對一氧化碳中毒的認知水平和自我防護能力。（二）護理不足1.對遲發(fā)性腦病的警惕性不足：在患者病情穩(wěn)定后，雖然進行了康復(fù)指導(dǎo)，但對遲發(fā)性腦病的觀察不夠細致，未制定具體的觀察計劃和評估指標，可能導(dǎo)致遲發(fā)性腦病早期癥狀被忽視。2.營養(yǎng)支持不夠個體化：患者入院時存在低鉀血癥和代謝性酸中毒，雖然給予了含鉀豐富的食物，但未根據(jù)患者的具體情況制定個性化的營養(yǎng)支持方案，如根據(jù)患者的體重、病情計算每日所需的熱量和營養(yǎng)素，導(dǎo)致營養(yǎng)支持的效果不夠理想。3.溝通技巧有待提高：在與患者家屬溝通時，雖然能夠及時反饋病情，但有時使用的語言不夠通俗易懂，導(dǎo)致家屬對部分治療措施的理解不夠透徹，溝通效率有待進一步提高。（三）改進措施1.加強遲發(fā)