一氧化碳遲發(fā)性腦病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，農(nóng)民，于2024年3月12日因“一氧化碳中毒后意識不清1周，加重伴左側(cè)肢體活動障礙3天”入院。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg，無糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病與診療經(jīng)過患者2周前（2024年2月28日）因冬季農(nóng)村家中使用煤爐取暖，夜間密閉房間停留約6小時后，次日清晨被家屬發(fā)現(xiàn)意識昏迷、呼之不應，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物（非噴射性），無抽搐、大小便失禁。家屬緊急將其送至當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，血氣分析提示碳氧血紅蛋白（COHb）濃度32%，診斷為“急性一氧化碳中毒（中度）”。立即給予高壓氧治療（2.5ATA，每次90分鐘，每日1次），同時予甘露醇125ml靜脈滴注（每8小時1次）脫水降顱壓、胞磷膽堿鈉注射液0.5g靜脈滴注（每日1次）營養(yǎng)神經(jīng)治療。治療5天后（3月5日）患者意識轉(zhuǎn)清，能簡單對答（如“餓不餓”答“餓”），可自主進食流質(zhì)飲食，肢體活動正常，遂出院。出院后3天（3月8日），患者無明顯誘因出現(xiàn)意識模糊，呼之能喚醒但不能正確回答問題（如問“今天幾號”答“不知道”），左側(cè)肢體不能抬離床面，伴大小便失禁，家屬再次送至當?shù)蒯t(yī)院，予對癥治療后癥狀無改善，為求進一步診療轉(zhuǎn)診至我院。（三）入院評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/95mmHg（高于平日控制水平，考慮與病情反復應激有關(guān)）。意識與認知：嗜睡狀態(tài)，GCS評分8分（睜眼2分，語言反應2分：僅能發(fā)出單音節(jié)，不能對話，運動反應4分：能遵囑活動右側(cè)肢體，左側(cè)肢體不能遵囑活動）；定向力障礙（不知當前時間、地點，不能識別家屬）；記憶力、計算力無法評估（不能配合）。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；左側(cè)肢體肌力3級（可水平移動，不能抬離床面），右側(cè)肢體肌力5級；左側(cè)肢體肌張力增高（被動活動時阻力增加），右側(cè)肌張力正常；左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性；左側(cè)肢體痛覺減退（針刺時反應遲鈍），右側(cè)痛覺正常；無吞咽困難、飲水嗆咳（可少量進食流質(zhì)，無嗆咳）。其他系統(tǒng)：皮膚完整，骶尾部、肩胛部皮膚無紅腫、破損；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常（約4次/分）；留置導尿管，尿液清亮，無渾濁、沉淀；四肢無水腫，足背動脈搏動正常。（四）輔助檢查結(jié)果實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L（均在正常范圍，提示無明顯感染、貧血）；生化全套：葡萄糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常，排除代謝性腦?。?；血氣分析：pH7.42，動脈血氧分壓95mmHg，動脈血二氧化碳分壓38mmHg，剩余堿-0.5mmol/L（酸堿平衡正常，無缺氧、二氧化碳潴留）；碳氧血紅蛋白（COHb）濃度0.8%（正常范圍，提示當前無急性一氧化碳接觸）。影像學檢查：頭顱MRI（3月12日）：雙側(cè)蒼白球區(qū)可見對稱性T2WI及FLAIR高信號影，邊界欠清，腦溝、腦回略增寬，腦室系統(tǒng)無明顯擴張，提示一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病典型影像學改變；頭顱CT（3月12日）：未見明顯腦出血、腦梗死灶，雙側(cè)蒼白球區(qū)可見稍低密度影，符合遲發(fā)性腦病表現(xiàn)。電生理檢查：腦電圖（3月13日）：中度異常腦電圖，可見彌漫性θ波、δ波慢活動，以額顳葉導聯(lián)明顯，未見棘波、尖波等癲癇波（排除癲癇發(fā)作導致的意識障礙）。二、護理問題與診斷（一）意識障礙：嗜睡狀，GCS評分8分相關(guān)因素：一氧化碳中毒導致腦組織缺血缺氧，神經(jīng)細胞變性、壞死，尤其雙側(cè)蒼白球區(qū)損傷，影響意識中樞功能。診斷依據(jù)：患者呼之能喚醒，喚醒后僅能發(fā)出單音節(jié)，不能正確回答問題，定向力障礙，GCS評分8分，符合嗜睡狀態(tài)表現(xiàn)；頭顱MRI提示雙側(cè)蒼白球區(qū)損傷，腦電圖示彌漫性慢波，支持意識障礙與腦損傷相關(guān)。（二）肢體活動障礙：左側(cè)肢體肌力3級，肌張力增高相關(guān)因素：腦組織運動中樞（如大腦皮質(zhì)運動區(qū)、內(nèi)囊區(qū)）損傷，導致左側(cè)肢體運動功能受損；左側(cè)肢體肌張力增高，進一步影響肢體活動。診斷依據(jù)：患者左側(cè)肢體僅能水平移動，不能抬離床面（肌力3級），被動活動時阻力增加（肌張力增高），不能自主完成翻身、坐起等動作；右側(cè)肢體肌力正常，提示損傷局限于左側(cè)運動通路，與腦損傷定位一致。（三）排便排尿異常：大小便失禁相關(guān)因素：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如旁中央小葉、腦干排尿排便中樞），導致排尿、排便反射控制障礙。診斷依據(jù)：患者入院時出現(xiàn)無自主意識的排尿、排便，需留置導尿管引流尿液，每日更換污染床單2-3次，無明顯腹痛、腹脹，腸鳴音正常，排除胃腸道疾病導致的排便異常。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：意識障礙導致自主進食能力下降，僅能少量進食流質(zhì)；腦損傷后機體代謝率增高，能量消耗增加。診斷依據(jù)：入院時測量體重52kg，身高160cm，體重指數(shù)（BMI）20.3kg/m2（接近正常下限）；入院后3天監(jiān)測血清白蛋白35g/L（正常范圍35-50g/L，處于臨界值），血紅蛋白125g/L（正常下限），提示營養(yǎng)攝入不足；患者每日進食流質(zhì)約300-400ml，估算每日能量攝入約500kcal，遠低于成人每日基礎(chǔ)能量需求（約1200kcal）。（五）焦慮：家屬頻繁詢問病情，情緒緊張相關(guān)因素：患者病情反復（急性中毒后意識轉(zhuǎn)清又再次昏迷），家屬對遲發(fā)性腦病認知不足，擔心預后；患者肢體活動障礙、大小便失禁，家屬照護負擔重。診斷依據(jù)：家屬每日詢問醫(yī)護人員“患者能不能醒”“會不會留后遺癥”等問題超過5次，表情焦慮，語速加快；家屬自述“晚上睡不著，擔心患者病情”，符合焦慮情緒表現(xiàn)。（六）知識缺乏：家屬對一氧化碳遲發(fā)性腦病認知不足相關(guān)因素：家屬為農(nóng)民，文化程度較低（小學學歷），缺乏遲發(fā)性腦病相關(guān)疾病知識；既往無類似疾病照護經(jīng)驗，未接受過系統(tǒng)疾病教育。診斷依據(jù)：家屬詢問“為什么中毒好了又犯病”“高壓氧還要做多久”，表示不知道出院后需要繼續(xù)康復訓練；對一氧化碳中毒后復查的重要性不了解，認為“意識清了就沒事了”。（七）有皮膚完整性受損的風險相關(guān)因素：患者長期臥床，骶尾部、肩胛部等骨隆突處受壓；大小便失禁導致皮膚受尿液、糞便刺激；左側(cè)肢體活動障礙，不能自主翻身。診斷依據(jù)：患者每日臥床時間超過20小時，僅能在協(xié)助下翻身；每日因大便失禁更換床單2-3次，肛周皮膚輕微發(fā)紅（未破損）；骶尾部皮膚按壓后回彈時間約2秒（正常＜1秒），提示局部皮膚血流灌注稍差。（八）有肺部感染的風險相關(guān)因素：意識障礙導致咳嗽反射、吞咽反射減弱，痰液排出能力下降；長期臥床，肺部通氣功能減弱，易發(fā)生痰液潴留。診斷依據(jù)：患者嗜睡狀態(tài)，喚醒后咳嗽動作微弱；入院時雙肺呼吸音清，但腦電圖示彌漫性腦損傷，提示呼吸中樞及反射功能可能受影響；臥床患者肺部感染發(fā)生率較普通患者高3-5倍，存在明確風險因素。三、護理計劃與目標（一）意識障礙護理計劃與目標1.護理計劃（1）病情監(jiān)測：每1小時監(jiān)測意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，每2小時監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），記錄于護理記錄單；若出現(xiàn)GCS評分下降≥2分、瞳孔不等大、血壓驟升或驟降，立即報告醫(yī)生。（2）高壓氧護理：遵醫(yī)囑每日行高壓氧治療1次（2.5ATA，每次90分鐘），治療前評估意識狀態(tài)、生命體征，排除高壓氧禁忌證（如血壓＞160/100mmHg、高熱）；治療中通過艙內(nèi)監(jiān)控觀察患者面色、呼吸，確保輸液通路通暢；治療后觀察有無頭痛、耳鳴、惡心等不適。（3）藥物護理：遵醫(yī)囑予胞磷膽堿鈉注射液0.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注（每日1次）營養(yǎng)神經(jīng)，銀杏葉提取物注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注（每日1次）改善腦循環(huán)；輸液時控制速度（40滴/分），觀察有無藥物不良反應（如皮疹、頭暈）。（4）意識喚醒：每日上午、下午各進行1次意識喚醒訓練，每次15分鐘；通過呼喚患者姓名、講述患者熟悉的生活場景（如“家里的莊稼該澆水了”）、播放患者喜歡的戲曲，刺激聽覺、語言中樞，促進意識恢復。2.護理目標（1）短期目標（入院1周內(nèi)）：GCS評分提高至10分，患者喚醒后能簡單對話（如回答“餓不餓”“痛不痛”），定向力部分恢復（能識別家屬）。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：GCS評分提高至15分，意識清醒，能準確回答時間、地點、人物等問題，定向力、記憶力恢復正常。（二）肢體活動障礙護理計劃與目標1.護理計劃（1）被動訓練：每日3次，每次20分鐘，由護士或康復師操作；包括左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展（每個動作重復15次，角度控制在80°-100°，避免過度牽拉），肘關(guān)節(jié)屈、伸（重復20次），腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈（重復20次），髖關(guān)節(jié)屈、伸（重復15次），膝關(guān)節(jié)屈、伸（重復20次），踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈（重復20次）；訓練時觀察患者表情，若出現(xiàn)疼痛（如皺眉、躁動），立即調(diào)整動作幅度。（2）主動輔助訓練：待患者意識清醒（GCS評分≥12分）后開始，每日2次，每次20分鐘；指導患者用右側(cè)肢體帶動左側(cè)肢體活動（如雙手交叉握起，用右手帶動左手上舉至胸前），協(xié)助患者進行左側(cè)下肢直腿抬高訓練（抬高角度30°-45°，重復10次）；使用空氣波壓力治療儀器（每日2次，每次30分鐘），促進左側(cè)肢體血液循環(huán)，防止深靜脈血栓。（3）體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身順序為仰臥→左側(cè)臥→仰臥→右側(cè)臥，翻身后在左側(cè)肩胛部、骶尾部、足跟部放置軟枕，減輕局部壓力；保持左側(cè)肢體處于功能位（肩關(guān)節(jié)外展50°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、腕關(guān)節(jié)背伸30°，髖關(guān)節(jié)屈曲15°、膝關(guān)節(jié)屈曲15°、踝關(guān)節(jié)背伸90°），防止關(guān)節(jié)攣縮。2.護理目標（1）短期目標（入院1周內(nèi)）：左側(cè)肢體肌力提高至4級（能抬離床面），肌張力降至正常范圍，可在協(xié)助下完成左側(cè)肢體主動活動。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：左側(cè)肢體肌力提高至5級（能抗阻力活動），可自主完成翻身、坐起，能扶床沿站立5分鐘。（三）排便排尿異常護理計劃與目標1.護理計劃（1）留置導尿管護理：選擇16號雙腔氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注入10ml生理鹽水固定；每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及導尿管近端（距尿道口10cm內(nèi)）2次，每日更換引流袋1次，每周更換導尿管1次；觀察尿液顏色、性狀、量，每日記錄尿量（正常范圍1500-2000ml/d），若出現(xiàn)尿液渾濁、血尿，及時留取標本送檢。（2）膀胱功能訓練：入院10天后（患者意識清醒，GCS評分12分）開始夾閉導尿管，每2-3小時開放1次，開放時指導患者做“排尿”動作，鍛煉膀胱逼尿肌功能；每日定時按壓下腹部（順時針方向，力度適中），促進膀胱收縮；拔除導尿管前1天，予生理鹽水200ml膀胱沖洗，評估膀胱容量。（3）排便護理：每日早餐后30分鐘順時針按摩腹部（每次15分鐘，力度適中），促進腸蠕動；鼻飼飲食中加入菜泥、果泥（每日50g），增加膳食纖維攝入；若3天未排便，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液10ml口服（每日1次），避免使用刺激性瀉藥；排便后用溫水清潔肛周皮膚，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚，防止紅臀。2.護理目標（1）短期目標（入院10天內(nèi)）：每日尿量維持在1500-2000ml，尿液清亮，無泌尿系統(tǒng)感染；每1-2天排便1次，大便成形，肛周皮膚無破損。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：成功拔除導尿管，患者能自主控制排尿（每2-3小時排尿1次，無尿失禁）；能自主排便（每日1次），無需藥物輔助。（四）營養(yǎng)支持護理計劃與目標1.護理計劃（1）飲食方式選擇：入院前3天，患者意識不清，僅能少量進食流質(zhì)，予鼻飼飲食（14號硅膠鼻飼管，置入長度50cm，經(jīng)胃液抽吸、聽氣過水聲確認位置正確）；鼻飼液選擇瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（每100ml含能量150kcal，蛋白質(zhì)6.7g），初始劑量500ml/d（分5次，每次100ml，輸注速度20ml/min），3天后逐漸增加至1500ml/d（分5次，每次300ml），滿足每日能量需求（52kg×30kcal/kg=1560kcal）。（2）鼻飼護理：每次輸注前后用20ml溫開水沖洗鼻飼管，防止堵塞；鼻飼液溫度控制在38-40℃（用體溫計測量），避免過冷或過熱刺激胃腸道；每日更換鼻飼管固定貼，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損；每周更換鼻飼管1次（遵醫(yī)囑）。（3）營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重1次，每3天監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白水平；若出現(xiàn)腹脹、腹瀉（每日排便＞3次），暫停鼻飼或減慢輸注速度，遵醫(yī)囑予益生菌（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）調(diào)節(jié)腸道菌群。2.護理目標（1）短期目標（入院1周內(nèi)）：體重維持在51kg以上，血清白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥120g/L，無腹脹、腹瀉等胃腸道反應。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：體重恢復至52.5kg，血清白蛋白≥38g/L，血紅蛋白≥125g/L，患者能自主進食半流質(zhì)飲食（如粥、蛋羹），每日進食量滿足能量需求。（五）焦慮護理計劃與目標1.護理計劃（1）溝通支持：每日與家屬溝通15-20分鐘，用通俗語言解釋病情（如“遲發(fā)性腦病是中毒后常見反應，規(guī)律治療后多數(shù)能恢復”），展示患者當日病情變化（如“今天患者能抬左手了，比昨天進步”）；傾聽家屬訴求，解答疑問（如“高壓氧需要做2-3個療程，每個療程10次”），避免使用專業(yè)術(shù)語，確保家屬理解。（2）心理疏導：邀請康復效果較好的遲發(fā)性腦病患者家屬與患者家屬交流，分享照護經(jīng)驗（如“堅持康復訓練，患者1個月就能走路了”），增強家屬信心；告知家屬可通過聽音樂、與家人交流等方式緩解焦慮，必要時聯(lián)系心理科醫(yī)生進行專業(yè)疏導。（3）照護指導：指導家屬參與簡單護理（如協(xié)助患者翻身、按摩左側(cè)肢體），讓家屬感受到“患者恢復離不開自己”，增強參與感，減輕無助感。2.護理目標（1）短期目標（入院1周內(nèi)）：家屬每日詢問病情次數(shù)減少至2-3次，情緒較前平穩(wěn)，能主動參與簡單護理操作。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：家屬能正確認識遲發(fā)性腦病預后，焦慮情緒明顯緩解，自述“能安心照護患者，相信會逐漸恢復”。（六）知識缺乏護理計劃與目標1.護理計劃（1）疾病知識教育：制作圖文并茂的健康手冊（內(nèi)容包括遲發(fā)性腦病發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方案），用通俗語言向家屬講解；每日用10分鐘講解1個知識點（如“今天講高壓氧的作用，它能給大腦補氧，促進神經(jīng)恢復”），講解后讓家屬復述，確保掌握。（2）康復訓練指導：拍攝康復訓練視頻（如被動關(guān)節(jié)活動、主動輔助訓練），發(fā)放給家屬；現(xiàn)場示范訓練方法，讓家屬實操，護士糾正錯誤動作（如“被動活動肩關(guān)節(jié)時，角度不能太大，避免拉傷”）；制定家庭康復計劃，明確每日訓練時間、內(nèi)容（如“每日3次，每次20分鐘，先做左側(cè)肢體活動，再做認知訓練”）。（3）預防與復查指導：告知家屬避免再次接觸一氧化碳的方法（如正確使用煤爐，安裝一氧化碳報警器，保持房間通風）；強調(diào)出院后復查的重要性（1個月、3個月、6個月復查頭顱MRI、肌力評估），記錄復查時間并提醒家屬。2.護理目標（1）短期目標（入院1周內(nèi)）：家屬能說出遲發(fā)性腦病的主要病因、治療方法，正確掌握2-3項康復訓練動作。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：家屬能完整敘述出院后康復計劃、預防措施及復查時間，能獨立完成所有康復訓練操作。（七）皮膚完整性保護計劃與目標1.護理計劃（1）壓力管理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推（兩人協(xié)作，一人托肩背，一人托臀部、下肢），防止皮膚摩擦損傷；使用防壓瘡氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至50mmHg），減輕骨隆突處壓力；每日檢查骶尾部、肩胛部、足跟部皮膚，記錄皮膚顏色、溫度、完整性。（2）皮膚清潔：每日用溫水擦拭皮膚1次（水溫38-40℃），重點清潔頸部、腋窩、腹股溝等褶皺部位；大小便失禁后立即用溫水清潔肛周、會陰部皮膚，用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚；及時更換污染的床單、衣物，保持皮膚干燥。（3）營養(yǎng)支持：通過鼻飼保證蛋白質(zhì)、維生素攝入（如每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg），促進皮膚修復；若皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，增加翻身次數(shù)（每1.5小時1次），局部涂抹賽膚潤保護皮膚。2.護理目標（1）短期目標（入院1周內(nèi)）：皮膚完整，無紅腫、破損，骶尾部皮膚按壓回彈時間＜1秒。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：無壓瘡發(fā)生，肛周皮膚正常，無紅臀、破損。（八）肺部感染預防計劃與目標1.護理計劃（1）呼吸道濕化：遵醫(yī)囑予霧化吸入（布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+生理鹽水2ml），每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液；霧化后協(xié)助患者翻身、拍背（手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，避開腎區(qū)、脊柱），促進痰液排出。（2）呼吸功能訓練：患者意識清醒后，指導進行腹式呼吸訓練（吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，每次10分鐘，每日2次），增強肺通氣功能；鼓勵患者自主咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），促進痰液排出。（3）環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘；病室溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%；限制探視人員，避免交叉感染。2.護理目標（1）短期目標（入院1周內(nèi)）：患者無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清，體溫正常（＜37.3℃），血常規(guī)白細胞及中性粒細胞正常。（2）長期目標（入院2周內(nèi)）：無肺部感染發(fā)生，呼吸功能正常，能自主完成有效咳嗽、腹式呼吸。三、護理過程與干預措施（一）意識障礙護理實施病情監(jiān)測：入院后每1小時記錄GCS評分，3月12日（入院當天）GCS評分8分，3月14日（入院第3天）升至9分（語言反應提升至3分：能簡單回答“是/否”），3月17日（入院第6天）升至11分（語言反應4分：能回答姓名、年齡，定向力部分恢復，能識別女兒），3月20日（入院第9天）升至15分（意識清醒，定向力、記憶力正常）；生命體征監(jiān)測顯示，血壓逐漸降至130-140/80-90mmHg（與平日控制水平一致），無血壓驟升驟降，體溫、脈搏、呼吸均正常，未出現(xiàn)瞳孔異常。高壓氧護理：患者每日9:00行高壓氧治療，治療前評估BP＜160/100mmHg，無發(fā)熱、抽搐，更換純棉衣物，去除金屬飾品；治療中通過艙內(nèi)監(jiān)控觀察，患者安靜臥床，無躁動，輸液通路通暢；治療后詢問患者有無不適，僅3月15日（入院第4天）出現(xiàn)輕微頭痛，予休息30分鐘后緩解，后續(xù)治療無不適；共完成高壓氧治療15次（入院21天內(nèi)），未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。藥物護理：胞磷膽堿鈉、銀杏葉提取物注射液均按時按量輸注，輸注速度控制在40滴/分，無藥物外滲、皮疹等不良反應；每日核對藥物名稱、劑量，確保用藥安全。意識喚醒：每日9:30、15:30進行喚醒訓練，用患者熟悉的方言呼喚“張阿姨，醒醒，咱們聊聊家里的事”，播放患者喜歡的豫劇《花木蘭》片段；3月15日（入院第4天）患者首次對呼喚做出“哎”的回應，3月17日能說出“餓了”，3月20日能完整回答“我叫張某，今年56歲，在醫(yī)院治病”，意識喚醒訓練效果顯著。（二）肢體活動障礙護理實施被動訓練：入院第1-7天嚴格按計劃進行被動訓練，每次20分鐘，每日3次；訓練時觀察患者表情，3月13日（入院第2天）被動活動左側(cè)膝關(guān)節(jié)時患者皺眉，調(diào)整角度后疼痛緩解；3月16日（入院第5天）左側(cè)肢體肌力升至3+級（能輕微抬離床面1-2cm），3月19日（入院第8天）升至4級（能抬離床面10-15cm），肌張力逐漸降至正常。主動輔助訓練：3月20日（入院第9天，意識清醒）開始主動輔助訓練，指導患者雙手交叉握起，用右手帶動左手上舉至胸前，每次10次，每日2次；協(xié)助左側(cè)下肢直腿抬高，初始抬高角度30°，3月23日（入院第12天）可抬高至45°；每日使用空氣波壓力治療30分鐘，治療后觸摸左側(cè)足背動脈搏動正常，無下肢腫脹，排除深靜脈血栓。體位護理：每2小時翻身1次，記錄翻身時間及體位，3月14日（入院第3天）發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩胛部皮膚輕微發(fā)紅，增加翻身次數(shù)至每1.5小時1次，局部放置軟枕，1天后皮膚顏色恢復正常；始終保持左側(cè)肢體功能位，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮。康復進展：3月25日（入院第14天）患者左側(cè)肢體肌力升至5級，能自主完成左側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸，能獨立翻身；3月28日（入院第17天）能獨立坐起，3月30日（入院第19天）能扶床沿站立5分鐘，4月1日（入院第21天）能扶拐行走10米，肢體活動障礙明顯改善。（三）排便排尿異常護理實施留置導尿管護理：入院后立即留置導尿管，每日消毒尿道口2次，更換引流袋1次，尿液始終清亮，每日尿量1500-1800ml；3月22日（入院第11天）遵醫(yī)囑更換導尿管，操作順利，無尿道損傷；尿常規(guī)檢查（3月15日、3月22日）均正常，無白細胞、紅細胞，排除泌尿系統(tǒng)感染。膀胱功能訓練：3月22日（入院第11天）開始夾閉導尿管，每2.5小時開放1次，開放時指導患者做排尿動作，3月25日（入院第14天）患者訴“有尿意”，提示膀胱逼尿肌功能開始恢復；3月28日（入院第17天）拔除導尿管，拔除后協(xié)助患者每2小時排尿1次，僅3月28日下午出現(xiàn)1次少量尿失禁，3月29日起能自主控制排尿，無尿失禁。排便護理：每日早餐后按摩腹部15分鐘，鼻飼液中加入菜泥、果泥，3月14日（入院第3天）患者自主排便1次，大便成形；3月18日（入院第7天）出現(xiàn)2天未排便，遵醫(yī)囑予乳果糖10ml口服，次日排便1次，后續(xù)每日排便1次，無便秘、腹瀉；排便后清潔肛周皮膚并涂抹氧化鋅軟膏，肛周皮膚始終完整，無紅臀。（四）營養(yǎng)支持護理實施鼻飼護理：3月12日（入院當天）置入鼻飼管，初始鼻飼瑞素500ml/d，患者無腹脹、腹瀉；3月15日（入院第4天）增加至1000ml/d，3月18日（入院第7天）增加至1500ml/d；每次輸注前后用溫開水沖洗鼻飼管，未出現(xiàn)導管堵塞；3月19日（入院第8天）更換鼻飼管，操作順利，鼻腔黏膜無紅腫。飲食過渡：3月20日（入院第9天，意識清醒）開始嘗試經(jīng)口進食流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50ml，每日3次，無嗆咳；3月23日（入院第12天）過渡至半流質(zhì)（粥、蛋羹、爛面條），每日進食量約800ml，鼻飼量減少至500ml/d；3月27日（入院第16天）完全停止鼻飼，能自主進食半流質(zhì)，每日進食量約1200ml，滿足能量需求。營養(yǎng)監(jiān)測：3月12日（入院當天）體重52kg，3月19日（入院第8天）51.5kg，3月26日（入院第15天）52.3kg，4月1日（入院第21天）52.5kg；血清白蛋白3月12日35g/L，3月19日36g/L，3月26日38g/L；血紅蛋白3月12日125g/L，3月19日127g/L，3月26日130g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（五）焦慮與知識缺乏護理實施焦慮緩解：每日與家屬溝通15-20分鐘，3月14日（入院第3天）家屬詢問次數(shù)減少至3次，情緒較前平穩(wěn)；3月18日（入院第7天）邀請康復患者家屬交流后，家屬表示“看到別人恢復得好，我也有信心了”；指導家屬協(xié)助翻身、按摩，3月20日家屬能獨立完成左側(cè)肢體被動訓練，參與感增強，焦慮情緒明顯緩解。知識教育：通過健康手冊、現(xiàn)場示范、視頻教學等方式，3月17日（入院第6天）家屬能說出遲發(fā)性腦病的病因（“一氧化碳中毒后腦子缺氧”）、治療方法（“高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)藥、康復訓練”）；3月24日（入院第13天）家屬能獨立完成所有康復訓練動作，包括被動關(guān)節(jié)活動、主動輔助訓練；3月28日（入院第17天）家屬能完整敘述出院后康復計劃（“每天3次訓練，每次20分鐘，1個月后復查”）、預防措施（“用煤爐要通風，裝報警器”），知識掌握良好。（六）皮膚與肺部感染預防實施皮膚護理：使用防壓瘡氣墊床，每2小時翻身1次，每日檢查皮膚，入院21天內(nèi)皮膚始終完整，無紅腫、破損，骶尾部皮膚按壓回彈時間＜1秒，無壓瘡發(fā)生。肺部感染預防：每日霧化吸入2次，霧化后拍背，患者無咳嗽、咳痰；3月15日（入院第4天）、3月22日（入院第11天）、3月29日（入院第18天）復查血常規(guī)，白細胞均正常；聽診雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，未發(fā)生肺部感染；病室每日通風，溫度、濕度適宜，無交叉感染發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天（3月12日-4月1日），出院時達到以下效果：意識方面，GCS評分15分，意識清醒，定向力、記憶力正常；肢體功能方面，左側(cè)肢體肌力5級，能自主翻身、坐起，扶拐行