細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)隨訪中的患者依從性干預(yù)演講人CONTENTS患者依從性的內(nèi)涵與臨床意義影響細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)患者依從性的關(guān)鍵因素分析細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)患者依從性干預(yù)體系的構(gòu)建與實(shí)施干預(yù)效果的評(píng)估與持續(xù)優(yōu)化總結(jié)與展望目錄細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)隨訪中的患者依從性干預(yù)作為細(xì)胞治療領(lǐng)域的研究者，我深知臨床試驗(yàn)隨訪是連接治療與療效驗(yàn)證的關(guān)鍵橋梁，而患者依從性則是這座橋梁的“承重墻”。細(xì)胞治療因其個(gè)體化、長周期、高復(fù)雜性的特點(diǎn)，對(duì)隨訪的依從性提出了遠(yuǎn)超傳統(tǒng)治療的要求——從細(xì)胞采集、制備到回輸，再到長期安全性監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的脫節(jié)都可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚、療效誤判，甚至錯(cuò)失潛在風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。近年來，隨著CAR-T、干細(xì)胞治療等前沿療法的臨床轉(zhuǎn)化加速，患者依從性問題日益凸顯：部分患者因?qū)χ委熣J(rèn)知不足、隨訪流程繁瑣、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或心理壓力等原因，未能按計(jì)劃完成隨訪，直接影響了試驗(yàn)的科學(xué)性與患者的長期獲益。如何系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化地干預(yù)患者依從性，已成為細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)中亟待破解的核心課題。本文將從依從性的內(nèi)涵與臨床意義出發(fā)，深入分析影響依從性的關(guān)鍵因素，構(gòu)建全流程干預(yù)體系，并探討效果評(píng)估與持續(xù)優(yōu)化策略，以期為提升細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)質(zhì)量提供實(shí)踐參考。01患者依從性的內(nèi)涵與臨床意義細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)中依從性的特殊內(nèi)涵1依從性（Compliance）通常指患者對(duì)醫(yī)療建議（如用藥、檢查、隨訪）的遵守程度，但在細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)中，其內(nèi)涵遠(yuǎn)超傳統(tǒng)定義。細(xì)胞治療的全周期管理涉及多個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：21.治療前依從性：符合入選標(biāo)準(zhǔn)（如疾病分期、既往治療史）、完成細(xì)胞采集前的準(zhǔn)備（如感染篩查、動(dòng)員方案）、按時(shí)進(jìn)行細(xì)胞采集（如單采術(shù)）；32.治療中依從性：按計(jì)劃完成細(xì)胞制備階段的配合（如避免感染風(fēng)險(xiǎn)）、準(zhǔn)時(shí)接受細(xì)胞回輸、遵守合并用藥限制（如免疫抑制劑的使用時(shí)機(jī)與劑量）；43.治療后依從性：嚴(yán)格遵循隨訪時(shí)間窗（如回輸后第1、3、6、12個(gè)月及每年）、完成預(yù)設(shè)的療效評(píng)估（如影像學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)）、及時(shí)報(bào)告不良事件（如細(xì)胞因子釋放細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)中依從性的特殊內(nèi)涵綜合征、神經(jīng)毒性）、長期生存隨訪（如5年、10年生存率跟蹤）。這種“全鏈條依從性”要求患者不僅被動(dòng)接受醫(yī)療指令，更需主動(dòng)參與健康管理，對(duì)患者的認(rèn)知能力、行動(dòng)力與長期配合度提出了極高挑戰(zhàn)。依從性對(duì)細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)的雙重影響依從性直接決定了試驗(yàn)數(shù)據(jù)的“真實(shí)性”與“完整性”，進(jìn)而影響試驗(yàn)結(jié)論的科學(xué)性與患者的安全獲益，具體體現(xiàn)在兩個(gè)維度：1.對(duì)試驗(yàn)科學(xué)性的影響：細(xì)胞治療的療效評(píng)估高度依賴于長期隨訪數(shù)據(jù)（如CAR-T細(xì)胞的體內(nèi)持久性、復(fù)發(fā)時(shí)間曲線）。若患者因失訪未能完成關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)，可能導(dǎo)致療效高估或低估——例如，部分患者在回輸后6個(gè)月未按時(shí)復(fù)查，若此時(shí)已出現(xiàn)微小殘留病灶卻未被監(jiān)測(cè)，試驗(yàn)可能將“無進(jìn)展生存期”數(shù)據(jù)誤判為“持續(xù)緩解”，影響新藥的上市審批。此外，不良事件報(bào)告的不及時(shí)或遺漏，可能掩蓋治療的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致安全性結(jié)論偏差。依從性對(duì)細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)的雙重影響2.對(duì)患者安全與獲益的影響：細(xì)胞治療的不良事件（如神經(jīng)毒性）多發(fā)生在回輸后特定時(shí)間窗，若患者未按期隨訪，可能錯(cuò)過早期干預(yù)時(shí)機(jī)，造成不可逆損傷。同時(shí)，長期隨訪是驗(yàn)證細(xì)胞治療持久療效的關(guān)鍵（如干細(xì)胞治療的長期分化功能），依從性不足可能導(dǎo)致患者錯(cuò)失獲得長期緩解甚至治愈的機(jī)會(huì)。在我的實(shí)踐中，曾遇到一例接受CAR-T治療淋巴瘤的患者，因回輸后第3個(gè)月覺得“無癥狀”而自行取消隨訪，3個(gè)月后因高熱、意識(shí)障礙急診入院，最終因多器官功能衰竭去世。尸檢顯示其死于遲發(fā)性神經(jīng)毒性，若能按期隨訪并早期干預(yù)，結(jié)局或許截然不同。這一案例深刻揭示了依從性對(duì)患者生命的直接意義。02影響細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)患者依從性的關(guān)鍵因素分析影響細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)患者依從性的關(guān)鍵因素分析依從性問題是“多因素交織”的復(fù)雜結(jié)果，需從患者、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、治療特性四個(gè)維度系統(tǒng)剖析，才能為精準(zhǔn)干預(yù)提供靶點(diǎn)?；颊呦嚓P(guān)因素：認(rèn)知、心理與能力的綜合作用1.疾病與治療認(rèn)知不足：細(xì)胞治療作為新興技術(shù)，患者常對(duì)其作用機(jī)制、隨訪必要性存在認(rèn)知偏差。例如，部分患者認(rèn)為“細(xì)胞回輸即治愈”，忽視長期監(jiān)測(cè)的重要性；或因?qū)Α安涣际录钡目謶侄乇茈S訪，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)信息缺失。2.心理狀態(tài)與應(yīng)對(duì)能力：-焦慮與抑郁：腫瘤患者本身易存在心理壓力，細(xì)胞治療的高費(fèi)用、高不確定性可能加重負(fù)面情緒，導(dǎo)致“逃避型失訪”；-疾病預(yù)期偏差：部分患者對(duì)療效抱有過高期望，當(dāng)未達(dá)到“快速緩解”時(shí)，可能對(duì)試驗(yàn)失去信心而拒絕繼續(xù)隨訪；-自我管理能力薄弱：老年患者、農(nóng)村患者或合并基礎(chǔ)疾病者，可能因記憶力下降、行動(dòng)不便或缺乏家屬支持，難以完成復(fù)雜的隨訪流程（如跨城市就醫(yī)、多項(xiàng)檢查協(xié)調(diào)）?；颊呦嚓P(guān)因素：認(rèn)知、心理與能力的綜合作用3.社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：-經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：細(xì)胞治療隨訪涉及多次檢查、交通住宿等費(fèi)用，部分患者因經(jīng)濟(jì)壓力選擇“選擇性隨訪”（僅做“必要”項(xiàng)目，省略長期隨訪）；-社會(huì)支持缺失：獨(dú)居患者或家庭支持不足者，缺乏督促與陪伴，更易出現(xiàn)隨訪遺漏。試驗(yàn)設(shè)計(jì)與流程因素：復(fù)雜性與便捷性的失衡1.隨訪方案過于繁瑣：部分試驗(yàn)要求患者在短期內(nèi)完成多項(xiàng)檢查（如血常規(guī)、生化、影像學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)等），且需在不同科室間奔波，導(dǎo)致患者“時(shí)間成本”過高而選擇放棄。2.時(shí)間窗設(shè)置不合理：隨訪時(shí)間點(diǎn)與患者工作、生活沖突（如要求“每周一上午復(fù)查”，而患者需上班），或間隔過密（如回輸后第1周每日隨訪），引發(fā)患者疲勞感。3.溝通與信息傳遞不暢：-知情同意不充分：部分知情同意過程側(cè)重“療效宣傳”，對(duì)隨訪的長期性、復(fù)雜性解釋不足，導(dǎo)致患者入組后產(chǎn)生“被欺騙感”；-隨訪提醒單一：僅依賴短信或電話提醒，未考慮患者信息接收習(xí)慣（如老年患者不用智能手機(jī)，年輕患者忽略陌生來電）。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因素：專業(yè)度與人文關(guān)懷的協(xié)同1.隨訪管理專業(yè)性不足：部分研究護(hù)士對(duì)細(xì)胞治療隨訪要點(diǎn)（如特定不良事件的觀察窗口）不熟悉，無法解答患者疑問，降低患者信任度；12.溝通技巧欠缺：面對(duì)患者對(duì)不良反應(yīng)的擔(dān)憂，若醫(yī)療團(tuán)隊(duì)僅用“沒事”敷衍，而非詳細(xì)解釋觀察指標(biāo)與干預(yù)預(yù)案，可能加劇患者焦慮；23.隨訪團(tuán)隊(duì)人力不足：細(xì)胞治療患者數(shù)量增加與隨訪人員配置不足的矛盾，導(dǎo)致隨訪響應(yīng)延遲（如患者電話咨詢3天才得到回復(fù)），降低患者配合意愿。3治療特性因素：細(xì)胞治療本身的特殊挑戰(zhàn)1.治療周期長與不確定性：干細(xì)胞治療可能需數(shù)月才能觀察到療效，CAR-T治療存在“延遲緩解”或“復(fù)發(fā)再挑戰(zhàn)”可能，患者因“看不到短期效果”而失去耐心；2.不良反應(yīng)的復(fù)雜性：細(xì)胞治療相關(guān)的不良事件（如CRS、ICANS）癥狀隱匿或非特異性（如乏力、低熱），患者可能誤認(rèn)為“正常反應(yīng)”而未及時(shí)報(bào)告；3.個(gè)體化治療的差異：細(xì)胞治療產(chǎn)品（如CAR-T細(xì)胞）具有“一人一策”特性，隨訪方案需根據(jù)患者反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，若調(diào)整過程未向患者充分解釋，可能引發(fā)困惑與抵觸。03細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)患者依從性干預(yù)體系的構(gòu)建與實(shí)施細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)患者依從性干預(yù)體系的構(gòu)建與實(shí)施基于上述因素分析，依從性干預(yù)需構(gòu)建“以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作、全流程覆蓋”的體系，從“預(yù)防-執(zhí)行-支持”三個(gè)階段精準(zhǔn)發(fā)力。干預(yù)原則：四大核心準(zhǔn)則指導(dǎo)實(shí)踐1.個(gè)體化原則：根據(jù)患者年齡、教育背景、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等因素制定“一人一策”干預(yù)方案（如對(duì)老年患者采用家屬協(xié)助隨訪，對(duì)年輕患者開發(fā)APP提醒）；012.全程化原則：從知情同意開始至試驗(yàn)結(jié)束，持續(xù)關(guān)注依從性風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)策略；023.多學(xué)科協(xié)作原則：由研究者、研究護(hù)士、心理醫(yī)生、數(shù)據(jù)管理員、社工等組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，分工負(fù)責(zé)醫(yī)療、心理、支持等環(huán)節(jié)；034.循證原則：基于既往試驗(yàn)數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群與依從性薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)先針對(duì)性干預(yù)。04干預(yù)策略：多維度、全鏈條的精準(zhǔn)施策1.知情同意階段：構(gòu)建“認(rèn)知-預(yù)期-承諾”三位一體的教育體系知情同意是提升依從性的“第一道防線”，需從“被動(dòng)告知”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)共建”：-分層教育材料設(shè)計(jì)：-基礎(chǔ)版（圖文/視頻）：用通俗語言解釋細(xì)胞治療流程（“細(xì)胞采集→制備→回輸→隨訪”的“旅程”）、關(guān)鍵隨訪時(shí)間點(diǎn)及意義（“第3個(gè)月復(fù)查是為了看細(xì)胞是否在體內(nèi)工作”）；-進(jìn)階版（手冊(cè)/講座）：針對(duì)高教育水平患者，詳細(xì)說明不良事件識(shí)別方法（如“出現(xiàn)頭痛、抽搐需立即聯(lián)系團(tuán)隊(duì)”）、失訪對(duì)試驗(yàn)與個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)；-家屬版：單獨(dú)召開家屬溝通會(huì)，明確家屬在隨訪中的角色（如提醒用藥、陪同就醫(yī)），簽署《家屬支持承諾書》。干預(yù)策略：多維度、全鏈條的精準(zhǔn)施策-互動(dòng)式知情同意流程：采用“提問-解答-確認(rèn)”循環(huán)，例如：“您認(rèn)為回輸后第1周需要復(fù)查什么？”“如果忘記隨訪，應(yīng)該怎么做？”確?；颊哒嬲斫舛恰昂炞至耸隆?。-預(yù)期管理：坦誠告知療效的不確定性（“部分患者可能需要3-6個(gè)月才見效”），避免過度承諾，建立“理性預(yù)期”。干預(yù)策略：多維度、全鏈條的精準(zhǔn)施策治療準(zhǔn)備階段：強(qiáng)化“責(zé)任-能力-支持”的賦能管理1-個(gè)體化隨訪計(jì)劃制定：與患者共同制定“隨訪日歷”，明確每次檢查的時(shí)間、地點(diǎn)、項(xiàng)目，并根據(jù)患者工作、生活調(diào)整（如將“周一上午”改為“周六下午”）；2-實(shí)操技能培訓(xùn)：對(duì)需居家管理的患者（如注射升白針），通過“模擬操作+考核”確保其掌握方法；發(fā)放《隨訪清單卡》（如“每次復(fù)查必帶：身份證、既往病歷、隨訪手冊(cè)”）；3-社會(huì)支持鏈接：對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，提前協(xié)助申請(qǐng)藥企援助基金或慈善項(xiàng)目；對(duì)獨(dú)居患者，聯(lián)系社區(qū)志愿者提供接送服務(wù)。干預(yù)策略：多維度、全鏈條的精準(zhǔn)施策隨訪執(zhí)行階段：構(gòu)建“提醒-監(jiān)測(cè)-反饋”的動(dòng)態(tài)支持網(wǎng)絡(luò)-智能化提醒系統(tǒng)：-多渠道提醒：根據(jù)患者偏好選擇提醒方式（短信、APP推送、電話語音），提前3天、1天、當(dāng)天分3次提醒，內(nèi)容包含“復(fù)查項(xiàng)目+注意事項(xiàng)+緊急聯(lián)系人”；-智能工具輔助：開發(fā)細(xì)胞治療隨訪專屬APP，整合“日歷提醒、檢查報(bào)告查詢、不良事件上報(bào)、在線咨詢”功能，設(shè)置“打卡獎(jiǎng)勵(lì)”（如完成5次隨訪贈(zèng)送健康監(jiān)測(cè)設(shè)備）。-不良事件早期識(shí)別與上報(bào)：-癥狀日記：發(fā)放紙質(zhì)/電子版《癥狀日記卡》，指導(dǎo)患者每日記錄體溫、乏力程度等癥狀，并培訓(xùn)“紅黃藍(lán)”預(yù)警信號(hào)（如“紅色：抽搐、呼吸困難，立即撥打120；黃色：發(fā)熱38.5℃以上，2小時(shí)內(nèi)聯(lián)系團(tuán)隊(duì)”）；-主動(dòng)監(jiān)測(cè)：研究護(hù)士每周1次電話隨訪，詢問患者癥狀，而非等待患者上報(bào)。干預(yù)策略：多維度、全鏈條的精準(zhǔn)施策隨訪執(zhí)行階段：構(gòu)建“提醒-監(jiān)測(cè)-反饋”的動(dòng)態(tài)支持網(wǎng)絡(luò)-即時(shí)反饋與激勵(lì)：每次復(fù)查后，24小時(shí)內(nèi)向患者反饋關(guān)鍵結(jié)果（如“您的細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，繼續(xù)保持”）；對(duì)依從性良好的患者，頒發(fā)“依從之星”證書，并在患友會(huì)上分享經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化“積極行為”。干預(yù)策略：多維度、全鏈條的精準(zhǔn)施策心理與行為干預(yù)：破解“認(rèn)知-情緒-行為”的惡性循環(huán)-動(dòng)機(jī)性訪談（MI）：通過“提問-傾聽-共情-引導(dǎo)”技巧，幫助患者找到“堅(jiān)持隨訪的內(nèi)在理由”（如“為了能看到孩子結(jié)婚”“為了幫助更多患者”）；-心理評(píng)估與干預(yù)：在入組時(shí)、隨訪中定期采用焦慮抑郁量表（HAMA、HAMD）篩查，對(duì)高危患者轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生，采用認(rèn)知行為療法（CBT）糾正“隨訪無用”等負(fù)性思維；-病友社群支持：建立“細(xì)胞治療病友群”，邀請(qǐng)依從性好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，組織線上答疑會(huì)，利用“同伴效應(yīng)”增強(qiáng)信心。010203干預(yù)策略：多維度、全鏈條的精準(zhǔn)施策流程優(yōu)化與資源保障：降低“客觀障礙”對(duì)依從性的影響-隨訪流程簡化：-“一站式”服務(wù)：協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科、影像科等科室，將細(xì)胞治療患者的檢查安排在同一區(qū)域，減少奔波；-遠(yuǎn)程隨訪替代：對(duì)病情穩(wěn)定、距離遠(yuǎn)且無新發(fā)癥狀的患者，采用視頻問診、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸（如家用血氧儀數(shù)據(jù)上傳）替代部分現(xiàn)場(chǎng)隨訪，降低時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本。-人力資源配置：設(shè)立“專職隨訪協(xié)調(diào)員”，負(fù)責(zé)患者全程跟進(jìn)；建立“研究醫(yī)生-研究護(hù)士-數(shù)據(jù)管理員”快速響應(yīng)機(jī)制，確?；颊邌栴}24小時(shí)內(nèi)得到解答。特殊人群的個(gè)性化干預(yù)策略針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群，需“靶向施策”：1-老年患者：發(fā)放大字版隨訪手冊(cè)，聯(lián)合家屬制定“服藥-隨訪”鬧鐘，提供上門抽血服務(wù)；2-農(nóng)村/偏遠(yuǎn)地區(qū)患者：與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院合作建立“隨訪點(diǎn)”，培訓(xùn)基層醫(yī)生進(jìn)行基礎(chǔ)檢查與數(shù)據(jù)上傳，承擔(dān)路費(fèi)補(bǔ)貼；3-青少年患者：采用游戲化隨訪設(shè)計(jì)（如“隨訪任務(wù)闖關(guān)”，完成可獲得積分兌換禮品），聯(lián)合學(xué)校協(xié)調(diào)復(fù)課時(shí)間；4-復(fù)發(fā)/難治患者：加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)“即使療效不佳，隨訪數(shù)據(jù)也能幫助醫(yī)生優(yōu)化治療方案”，提升其“貢獻(xiàn)感”。504干預(yù)效果的評(píng)估與持續(xù)優(yōu)化干預(yù)效果的評(píng)估與持續(xù)優(yōu)化干預(yù)措施并非一成不變，需通過科學(xué)評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成“干預(yù)-評(píng)估-優(yōu)化”的閉環(huán)。評(píng)估指標(biāo)：多維量化依從性改善效果01-隨訪完成率：按計(jì)劃完成預(yù)設(shè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的患者比例（如“回輸后6個(gè)月隨訪完成率≥90%”）；-數(shù)據(jù)完整性：關(guān)鍵檢測(cè)項(xiàng)目（如細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)）的缺失率（目標(biāo)＜5%）；-不良事件上報(bào)及時(shí)率：從發(fā)生到上報(bào)的時(shí)間間隔（目標(biāo)≤24小時(shí)）。1.核心指標(biāo)：02-患者滿意度：采用問卷調(diào)查（如“對(duì)隨訪流程的滿意度”“對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通的滿意度”）；-依從性自我效能感：采用《慢性病治療依從性自我效能量表》評(píng)估患者對(duì)完成隨訪的信心；2.次要指標(biāo)：評(píng)估指標(biāo)：多維量化依從性改善效果-成本效益比：干預(yù)措施投入（如APP開發(fā)、人員成本）與依從性提升帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量改善、不良事件減少收益的比較。評(píng)估方法：結(jié)合定性與定量分析010203-回顧性分析：定期提取試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫，對(duì)比干預(yù)前后（如實(shí)施智能提醒系統(tǒng)前后）隨訪完成率、數(shù)據(jù)完整性變化；-實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：在隨訪系統(tǒng)中設(shè)置“依從性預(yù)警模塊”，對(duì)即將逾期未隨訪的患者自動(dòng)標(biāo)記，由協(xié)調(diào)員主動(dòng)干預(yù)；-患者深度訪談：每季度選取10-20例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解其對(duì)干預(yù)措施的體驗(yàn)（如“APP提醒是否方便？”“心理支持是否有效？”），挖掘潛在改進(jìn)點(diǎn)。持續(xù)優(yōu)化機(jī)制：基于PDCA循環(huán)的迭代改進(jìn)采用“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)，持續(xù)優(yōu)化干預(yù)體系：1.Plan：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，識(shí)別薄弱環(huán)節(jié)（如“遠(yuǎn)程隨訪患者數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤率較高”），制定改進(jìn)方案（如“增加遠(yuǎn)程操作培訓(xùn)視頻”）；2.Do：在小范圍患者中試點(diǎn)改進(jìn)措施；3.Chec