終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)策略演講人04/營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與倫理原則03/終末期慢性病的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別02/引言：終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)支持的定位與挑戰(zhàn)01/終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)策略06/營(yíng)養(yǎng)支持的路徑選擇與并發(fā)癥管理05/不同終末期慢性病的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)策略08/總結(jié)與展望：終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)策略的核心理念07/多學(xué)科協(xié)作與人文關(guān)懷：營(yíng)養(yǎng)支持的“雙輪驅(qū)動(dòng)”目錄01終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)策略02引言：終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)支持的定位與挑戰(zhàn)引言：終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)支持的定位與挑戰(zhàn)作為一名從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作十余年的從業(yè)者，我曾在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）見(jiàn)證過(guò)終末期心衰患者因嚴(yán)重肌肉消耗無(wú)法自主呼吸，也在安寧療護(hù)中心陪伴過(guò)晚期腫瘤患者在惡液質(zhì)狀態(tài)下與家人告別。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：終末期慢性病的營(yíng)養(yǎng)支持，絕非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是以改善生活質(zhì)量、緩解癥狀、維護(hù)功能為核心目標(biāo)的姑息性醫(yī)療干預(yù)。隨著我國(guó)人口老齡化加劇和慢性病病程延長(zhǎng)，終末期慢性病患者數(shù)量逐年攀升——據(jù)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)，我國(guó)現(xiàn)有慢性病患者超3億，其中約10%-15%進(jìn)入終末期階段。這類患者常合并多器官功能衰退、代謝紊亂、心理社會(huì)適應(yīng)障礙，營(yíng)養(yǎng)支持面臨“既要糾正營(yíng)養(yǎng)不良，又要避免過(guò)度醫(yī)療”的雙重挑戰(zhàn)。引言：終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)支持的定位與挑戰(zhàn)現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持的理念已從“營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”轉(zhuǎn)向“患者優(yōu)先”：對(duì)于預(yù)期生存期不足3個(gè)月、且無(wú)法從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的患者，過(guò)度喂養(yǎng)可能加重胃腸負(fù)擔(dān)、導(dǎo)致代謝并發(fā)癥，反而降低舒適度；而對(duì)于存在可逆性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期個(gè)體化干預(yù)則可能延長(zhǎng)功能獨(dú)立期、減少住院頻率。因此，終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)策略的制定，需基于疾病特異性代謝特點(diǎn)、患者個(gè)體意愿、治療目標(biāo)等多維度評(píng)估，構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-調(diào)整”的動(dòng)態(tài)管理體系。本文將從代謝機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、個(gè)體化策略、實(shí)施路徑、多學(xué)科協(xié)作及人文關(guān)懷六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)支持的循證實(shí)踐與臨床思考。03終末期慢性病的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1終末期慢性病的代謝紊亂機(jī)制終末期慢性病的代謝異常具有“疾病特異性”與“共同性”并存的特征，理解其核心機(jī)制是制定營(yíng)養(yǎng)策略的基礎(chǔ)。1終末期慢性病的代謝紊亂機(jī)制1.1能量代謝異常：靜息能量消耗（REE）的“雙相性”-高分解代謝期：常見(jiàn)于終末期腫瘤、嚴(yán)重感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期，表現(xiàn)為REE升高（較正常增加10%-30%）。此時(shí)，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等促炎因子激活下，脂肪分解加速（游離脂肪酸↑）、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)（肌蛋白大量分解），即使能量攝入充足，仍難以逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。-低代謝期：多見(jiàn)于終末期心衰、肝硬化、阿爾茨海默病晚期，因器官功能衰竭（如心輸出量下降、肝合成功能減退）、活動(dòng)量顯著減少（臥床時(shí)間＞20小時(shí)/天），REE可降低10%-20%。此時(shí)，若按標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算能量需求并盲目喂養(yǎng)，易導(dǎo)致脂肪堆積、二氧化碳生成增加，加重呼吸功能不全或心衰負(fù)擔(dān)。1終末期慢性病的代謝紊亂機(jī)制1.2宏量營(yíng)養(yǎng)素代謝障礙-蛋白質(zhì)代謝：終末期腎?。‥SRD）患者因蛋白尿丟失、胰島素抵抗導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少；終末期肝?。ǜ斡不┗颊甙椎鞍缀铣赡芰ο陆担ò椎鞍祝?0g/L時(shí)，膠體滲透壓降低，易出現(xiàn)腹水），同時(shí)支鏈氨基酸（BCAA）與芳香氨基酸（AAA）比例失衡（BCAA/AAA＜1.5），誘發(fā)肝性腦病。-碳水化合物代謝：COPD患者存在“呼吸商（RQ）偏移”——碳水化合物氧化增加時(shí)，CO2生成量上升（1g碳水化合物產(chǎn)生4.6LCO2，而1g脂肪產(chǎn)生2.8LCO2），可能加重高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病終末期患者則因胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，易出現(xiàn)“高血糖-高滲狀態(tài)”，進(jìn)一步損害免疫功能。-脂肪代謝：晚期腫瘤患者常出現(xiàn)“脂肪動(dòng)員增強(qiáng)-氧化障礙”矛盾：循環(huán)中游離脂肪酸濃度升高，但骨骼肌線粒體脂肪酸氧化酶（如CPT-1）活性下降，導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)沉積，誘發(fā)“腫瘤相關(guān)性脂肪肝”。1終末期慢性病的代謝紊亂機(jī)制1.3微量營(yíng)養(yǎng)素與電解質(zhì)失衡-維生素D：終末期腎病患者因1α-羥化酶缺乏（活性維生素D合成障礙），合并骨化三醇水平降低，導(dǎo)致腎性骨?。煌砥谀[瘤患者因維生素D結(jié)合蛋白（DBP）消耗，25-羥維生素D半衰期縮短，即使常規(guī)補(bǔ)充仍易缺乏。-電解質(zhì)：ESRD患者需限制鉀（高鉀血癥致心律失常）、磷（高磷血癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)）；心衰患者需限制鈉（＜2g/d）以減輕水鈉潴留；而肝硬化晚期患者因低蛋白血癥，易出現(xiàn)低鈉血癥（滲透性利尿），進(jìn)一步誘發(fā)肝性腦病。2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)化識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)支持的“第一道關(guān)口”，終末期患者需采用“疾病特異性工具+動(dòng)態(tài)評(píng)估”相結(jié)合的模式。2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)化識(shí)別2.1常用篩查工具的改良應(yīng)用-NRS2002：適用于住院患者，但對(duì)終末期患者的“體重下降”標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整（若1個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或3個(gè)月內(nèi)下降＞15%，即使BMI正常也視為高風(fēng)險(xiǎn)）。-MNA-SF（簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）：更適合老年患者，對(duì)“吞咽困難”“抑郁情緒”的評(píng)估條目需重點(diǎn)關(guān)注（如“每日進(jìn)食量是否少于平時(shí)的一半”“是否對(duì)食物失去興趣”）。-GLIM（全球領(lǐng)導(dǎo)倡議營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)）：2023年ESPEN指南推薦的終末期患者適用工具，結(jié)合“表型指標(biāo)”（體重下降、肌肉減少）與“病因指標(biāo)”（食物攝入減少、疾病嚴(yán)重程度），其中“肌肉減少”需通過(guò)生物電阻抗分析（BIA）或握力（男性＜27kg，女性＜16kg）判定。2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)化識(shí)別2.2風(fēng)險(xiǎn)分層與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-低風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002＜3分，MNA-SF≥12分，僅需定期監(jiān)測(cè)（每周1次體重、飲食記錄）。-中風(fēng)險(xiǎn)：NRS20023-5分，MNA-SF8-11分，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（如口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑ONS），3-5天后評(píng)估效果。-高風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002＞5分，MNA-SF＜8分，或合并嚴(yán)重吞咽困難、惡液質(zhì)，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。04營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與倫理原則1核心目標(biāo)：從“生存”到“生存質(zhì)量”的轉(zhuǎn)變終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)支持的首要目標(biāo)不是“延長(zhǎng)生存期”（部分研究顯示，晚期腫瘤患者過(guò)度喂養(yǎng)可能縮短生存時(shí)間），而是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)現(xiàn)“癥狀控制、功能維護(hù)、尊嚴(yán)維護(hù)”。1核心目標(biāo)：從“生存”到“生存質(zhì)量”的轉(zhuǎn)變1.1癥狀控制-改善厭食-惡液質(zhì)綜合征：約60%終末期患者存在厭食，通過(guò)ω-3脂肪酸（EPA+DHA，2-3g/d）、甲地孕酮（160mg/d，改善食欲）等干預(yù)，可增加每日能量攝入300-500kcal。-緩解治療相關(guān)不良反應(yīng)：放化療導(dǎo)致的口腔黏膜炎，需采用“冷流質(zhì)+高蛋白”飲食（如冰牛奶、蛋白粉糊）；心衰患者的腹脹，需限制膳食纖維（＜25g/d）并采用少食多餐（6-7次/日）。1核心目標(biāo)：從“生存”到“生存質(zhì)量”的轉(zhuǎn)變1.2功能維護(hù)-肌肉減少癥的逆轉(zhuǎn)：終末期患者肌肉丟失速度可達(dá)健康人的3倍（每月1%-2%），通過(guò)“蛋白質(zhì)補(bǔ)充（1.2-1.5g/kg/d）+抗阻運(yùn)動(dòng)”（如床上抬腿、彈力帶訓(xùn)練），可延緩肌肉衰減，維持基本活動(dòng)能力（如床上翻身、自主坐立）。-認(rèn)知功能保護(hù)：阿爾茨海默病晚期患者因能量攝入不足，可加重認(rèn)知衰退，保證每日30-35kcal/kg的能量攝入（以碳水化合物為主，避免過(guò)多脂肪加重氧化應(yīng)激），有助于延緩定向力、記憶力下降。1核心目標(biāo)：從“生存”到“生存質(zhì)量”的轉(zhuǎn)變1.3尊嚴(yán)維護(hù)對(duì)于部分患者，經(jīng)口進(jìn)食是與家人互動(dòng)的重要方式——即使存在輕度吞咽困難，通過(guò)調(diào)整食物性狀（如軟食、剁碎、勾芡），保留“經(jīng)口進(jìn)食”的權(quán)利，可提升心理幸福感。一位晚期肝癌患者曾對(duì)我說(shuō)：“能和家人一起吃口餃子，比打多少營(yíng)養(yǎng)針都強(qiáng)?！边@讓我深刻體會(huì)到：營(yíng)養(yǎng)支持不僅是生理干預(yù)，更是人文關(guān)懷的載體。2倫理原則：尊重自主性與避免過(guò)度醫(yī)療終末期患者的營(yíng)養(yǎng)決策需遵循“四原則”：2倫理原則：尊重自主性與避免過(guò)度醫(yī)療2.1知情同意原則需向患者及家屬充分告知營(yíng)養(yǎng)支持的目的、潛在獲益（如減少壓瘡、改善乏力）、風(fēng)險(xiǎn)（如誤吸、代謝紊亂）、替代方案（ONSvsENvsPN），并簽署知情同意書(shū)。對(duì)于有決策能力的患者，必須尊重其選擇（即使拒絕營(yíng)養(yǎng)支持）；對(duì)于無(wú)決策能力者，需依據(jù)“最佳利益原則”結(jié)合家屬意愿（需注意家屬意愿與患者既往意愿沖突時(shí)的處理，如患者生前曾表示“臨終時(shí)不插管”，家屬卻要求鼻飼）。2倫理原則：尊重自主性與避免過(guò)度醫(yī)療2.2適度醫(yī)療原則ESPEN指南明確指出：“對(duì)于預(yù)期生存期＜1個(gè)月、且存在多器官功能衰竭的患者，不推薦啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。”此時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)聚焦于“舒適護(hù)理”，如提供少量患者喜愛(ài)的食物（即使不符合營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)），而非強(qiáng)行追求“營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)”。2倫理原則：尊重自主性與避免過(guò)度醫(yī)療2.3個(gè)體化原則避免“一刀切”方案——同樣是終末期腎病，血液透析患者需增加蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）以彌補(bǔ)透析丟失，而保守治療患者則需限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/d）以延緩腎衰進(jìn)展。05不同終末期慢性病的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)策略1終末期心力衰竭（心衰）心衰患者的營(yíng)養(yǎng)核心是“減輕心臟前負(fù)荷、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、避免容量超負(fù)荷導(dǎo)致的胃腸道淤血”。1終末期心力衰竭（心衰）1.1能量與宏量營(yíng)養(yǎng)素-能量：輕中度活動(dòng)受限者25-30kcal/kg/d；臥床或終末期（NYHAIV級(jí)）20-25kcal/kg/d，避免過(guò)度喂養(yǎng)增加心肌耗氧量。-蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/kg/d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（如雞蛋、魚(yú)肉、瘦肉），避免過(guò)量蛋白質(zhì)增加腎臟負(fù)擔(dān)（心衰合并腎損傷時(shí)需調(diào)整至0.8g/kg/d）。-脂肪：限制飽和脂肪酸（＜7%總能量），增加單不飽和脂肪酸（如橄欖油、堅(jiān)果，占總能量10%-15%），改善心肌能量代謝。-鈉與水：嚴(yán)格限制鈉（＜2g/d，相當(dāng)于5g食鹽），液體攝入量（尿量+500ml/d），例如每日尿量1000ml者，液體攝入量限制在1500ml以內(nèi)。32141終末期心力衰竭（心衰）1.2食物選擇與餐次安排-避免產(chǎn)氣食物：如豆類、碳酸飲料，減少胃腸脹氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)，加重呼吸困難。-少食多餐：每日6-7餐，每餐主食量控制在50g以內(nèi)（約1/2碗米飯），避免餐后回心血量增加誘發(fā)心衰。-特殊營(yíng)養(yǎng)素：補(bǔ)充輔酶Q10（100-300mg/d）、鎂（300-400mg/d，改善心肌收縮力），避免低鉀血癥（因利尿劑使用，需監(jiān)測(cè)血鉀，＜3.5mmol/L時(shí)口服氯化鉀溶液）。2終末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是“降低呼吸負(fù)荷、改善呼吸肌功能、避免高碳酸血癥”。2終末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）2.1能量與宏量營(yíng)養(yǎng)素-能量：采用“校正體重”計(jì)算（校正體重=理想體重+0.5×實(shí)際體重-理想體重），REE×活動(dòng)系數(shù)（1.2-1.3），總能量25-30kcal/kg/d。-碳水化合物：占比50%-55%，避免過(guò)高（＞60%）導(dǎo)致CO2生成增加，可選用緩釋碳水（如全麥面包、燕麥）代替精制糖。-脂肪：占比30%-35%，以中鏈甘油三酯（MCT）為主（如MCT油，10-15g/d），無(wú)需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)即可供能，減少呼吸商。-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d，尤其支鏈氨基酸（BCAA，如亮氨酸、異亮氨酸），占總蛋白20%-25%，促進(jìn)呼吸肌蛋白合成。32142終末期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）2.2營(yíng)養(yǎng)支持途徑-口服為主：對(duì)于輕中度呼吸困難者，提供高能量密度食物（如添加蛋白粉的濃湯、堅(jiān)果醬），每日ONS400-600kcal（如安素、全安素）。-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：當(dāng)每日經(jīng)口攝入＜75%目標(biāo)量超過(guò)7天，或存在嚴(yán)重呼吸困難無(wú)法進(jìn)食時(shí)，選用“肺病型EN配方”（脂肪占比30%-35%，纖維含量＞14g/L），輸注速度＜80ml/h，避免腹脹增加腹式呼吸阻力。3晚期惡性腫瘤晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)是“對(duì)抗惡液質(zhì)、改善食欲、支持治療耐受性”。3晚期惡性腫瘤3.1惡液質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)1-蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/kg/d，其中亮氨酸（3-4g/d）激活mTOR通路，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；可選用支鏈氨基酸（BCAA）補(bǔ)充劑（如肝病型氨基酸去掉AAA）。2-ω-3脂肪酸：EPA+DHA（2-3g/d），抑制TNF-α、IL-6等促炎因子，降低惡液質(zhì)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示，可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期1.5-2個(gè)月）。3-食欲刺激：甲地孕酮（160mg/d，口服）或地塞米松（2-4mg/d，短期使用），改善厭食；對(duì)于味覺(jué)減退者，采用“酸味刺激”（如檸檬汁、醋）增強(qiáng)食欲。3晚期惡性腫瘤3.2不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整-化療期間：避免空腹化療（減少惡心嘔吐），化療前1小時(shí)給予低脂碳水（如蘇打餅干、米粥），化療后2小時(shí)補(bǔ)充ONS（如百普力，含膳食纖維，減少腹瀉）。-放療期間：頭頸部放療者，采用“冷流質(zhì)+高蛋白”（如冰牛奶、蛋白粉糊），緩解口腔黏膜炎；腹部放療者，低渣飲食（少渣米粥、面片），預(yù)防放射性腸炎。4終末期腎?。‥SRD）ESRD患者的營(yíng)養(yǎng)核心是“延緩腎衰進(jìn)展、防治并發(fā)癥、平衡營(yíng)養(yǎng)與毒素”。4終末期腎?。‥SRD）4.1蛋白質(zhì)與必需氨基酸（EAA）-非透析患者：低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）+α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d），減少含氮代謝廢物蓄積（如血肌酐、尿素氮），延緩腎衰進(jìn)展。-透析患者：血液透析或腹膜透析者，需增加蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶），彌補(bǔ)透析丟失（每次血透丟失蛋白質(zhì)5-10g）。4終末期腎?。‥SRD）4.2電解質(zhì)與水01-鉀：限制＜2g/d（避免高鉀血癥，可選用低鉀蔬果，如蘋(píng)果、冬瓜，避免香蕉、菠菜）。03-水：每日液體攝入量=前一日尿量+500ml，若有水腫、高血壓，需進(jìn)一步減少至300-500ml。02-磷：限制＜800mg/d，同時(shí)服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆），餐中嚼服結(jié)合食物中的磷。5阿爾茨海默?。ㄍ砥冢┩砥诎柎暮Ｄ』颊叩臓I(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)是“吞咽困難、進(jìn)食行為異常、認(rèn)知衰退導(dǎo)致的喂養(yǎng)障礙”。5阿爾茨海默?。ㄍ砥冢?.1吞咽障礙的飲食調(diào)整-食物性狀：采用“國(guó)際吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)（IDDSI）”，根據(jù)吞咽功能分級(jí)選擇：-3級(jí)（軟質(zhì)食）：軟飯、煮爛的蔬菜、剁碎的肉類；-4級(jí)（碎狀食）：肉末、果泥、稠粥；-5級(jí)（糊狀食）：布丁、蛋羹、厚酸奶（避免稀薄液體，如水、湯，防止誤吸）。-進(jìn)食輔助：使用粗柄餐具、防灑碗，進(jìn)食時(shí)取坐位（床頭抬高30-45），進(jìn)食時(shí)間控制在30-40分鐘/餐，避免過(guò)快。5阿爾茨海默病（晚期）5.2行為干預(yù)與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充-進(jìn)食環(huán)境：減少噪音、干擾（如關(guān)閉電視），固定進(jìn)食時(shí)間、餐具，提供熟悉的食物（如患者年輕時(shí)喜愛(ài)的食物），增強(qiáng)進(jìn)食意愿。-ONS補(bǔ)充：每日1-2次ONS（如全安素、雅培全安素），每次200-250ml，添加增稠劑（如黃原膠，使液體達(dá)到“蜂蜜稠度”），確保每日能量攝入≥25kcal/kg/d。06營(yíng)養(yǎng)支持的路徑選擇與并發(fā)癥管理1營(yíng)養(yǎng)支持路徑：從“口服”到“腸外”的階梯式選擇終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持遵循“口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）→腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）→腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）”的階梯原則，優(yōu)先選擇對(duì)生理功能影響最小的路徑。1營(yíng)養(yǎng)支持路徑：從“口服”到“腸外”的階梯式選擇1.1口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）-劑型選擇：根據(jù)患者需求選擇：-適用人群：存在輕度至中度營(yíng)養(yǎng)不良、經(jīng)口攝入不足但吞咽功能正常者。-高蛋白型：雅培全安素（蛋白質(zhì)占比20%，適合肌肉減少癥患者）；-標(biāo)準(zhǔn)型：安素、全安素（1kcal/ml，蛋白質(zhì)占比15%）；-疾病特異性型：肺病型（脂肪占比高）、肝病型（BCAA/AAA平衡）、腫瘤型（ω-3脂肪酸添加）。-使用方法：每日2-3次，每次200-250ml，兩餐間服用，避免影響正餐食欲。1營(yíng)養(yǎng)支持路徑：從“口服”到“腸外”的階梯式選擇1.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）-適用人群：吞咽功能障礙（如腦卒中后遺癥、晚期ALS）、經(jīng)口攝入＜50%目標(biāo)量超過(guò)7天、存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)者。-途徑選擇：-鼻胃管/鼻腸管：短期（＜4周）首選，鼻腸管（如鼻空腸管）可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，適用于胃排空延遲（如糖尿病胃輕癱、COPD患者）。-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：長(zhǎng)期（＞4周）使用，PEG適用于鼻飼管耐受差、需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者；PEJ適用于胃食管反流嚴(yán)重、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者。-輸注方式：-間歇性輸注：每日4-6次，每次200-300ml，類似正常進(jìn)餐節(jié)奏，符合生理習(xí)慣；1營(yíng)養(yǎng)支持路徑：從“口服”到“腸外”的階梯式選擇1.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）-持續(xù)性輸注：采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，20-40ml/h開(kāi)始，逐漸增加至80-120ml/h，適用于胃腸功能差、易腹瀉者。1營(yíng)養(yǎng)支持路徑：從“口服”到“腸外”的階梯式選擇1.3腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）-適用人群：EN禁忌（如腸梗阻、短腸綜合征、腸缺血）、EN無(wú)法滿足目標(biāo)量（＜60%）超過(guò)7天、存在嚴(yán)重吸收不良（如放射性腸炎、克羅恩病終末期）。-配方調(diào)整：終末期患者PN需“低能量、低糖化”：-能量：20-25kcal/kg/d，脂肪乳選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），占比30%-40%，避免過(guò)多葡萄糖（＜4mg/kg/min），減少肝脂肪變風(fēng)險(xiǎn)；-氨基酸：0.8-1.0g/kg/d，含支鏈氨基酸（BCAA）配方，減少肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)；-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣水平動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免高鉀（＞5.5mmol/L）、高磷（＞1.78mmol/L）。2常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與管理2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥-誤吸：發(fā)生率5%-10%，多見(jiàn)于鼻胃管、胃排空延遲者。預(yù)防措施：床頭抬高30-45，輸注前檢查胃殘留量（＞200ml時(shí)暫停輸注），改用鼻腸管或持續(xù)輸注。01-腹瀉：發(fā)生率10%-20%，原因包括高滲透壓（＞300mOsm/L）、乳糖不耐受、抗生素使用。處理：降低輸注速度（＜80ml/h），更換低滲透壓配方（如百普力），添加益生菌（如雙歧桿菌，10億CFU/d）。02-便秘：常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、低纖維攝入者。預(yù)防：添加膳食纖維（如勻漿膳中添加燕麥麩，10-15g/d），必要時(shí)使用乳果糖（15-30ml/d，維持軟便）。032常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與管理2.2腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：發(fā)生率1%-3%，與無(wú)菌操作不當(dāng)、導(dǎo)管留置時(shí)間相關(guān)。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌置管（如超聲引導(dǎo)下PICC置管），每日更換敷料，避免導(dǎo)管多用途（輸注PN、抽血、給藥共用）。-肝功能損害：長(zhǎng)期PN可導(dǎo)致“腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病”（PNALD），表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積。預(yù)防：盡早啟動(dòng)EN，添加ω-3脂肪酸（10%脂肪乳中含EPA+DHA3g/L），避免過(guò)量葡萄糖（＜60%總能量）。07多學(xué)科協(xié)作與人文關(guān)懷：營(yíng)養(yǎng)支持的“雙輪驅(qū)動(dòng)”1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作模式終末期慢性病營(yíng)養(yǎng)支持絕非營(yíng)養(yǎng)科“單打獨(dú)斗”，需構(gòu)建“醫(yī)生-營(yíng)養(yǎng)師-護(hù)士-藥師-康復(fù)師-心理師-社工”的MDT協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-調(diào)整”的閉環(huán)管理。1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作模式1.1團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工01-醫(yī)生（?？漆t(yī)生/全科醫(yī)生）：評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、治療方案（如化療、透析）、營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與終止指征。02-營(yíng)養(yǎng)師：完成個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)方案（ONS/EN/PN配方），監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（體重、白蛋白、前白蛋白），調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方。03-護(hù)士：執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持方案（如ONS輸注、EN管路維護(hù)），監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、喂養(yǎng)不耐受癥狀（如腹脹、腹瀉），進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育。04-藥師：審核營(yíng)養(yǎng)配方合理性（如藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用，如華法林與維生素K、地高辛與鈣劑），調(diào)整用藥方案。05-康復(fù)師：評(píng)估吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)、吞咽造影），制定吞咽訓(xùn)練計(jì)劃（如冰刺激、空吞咽訓(xùn)練），指導(dǎo)抗阻運(yùn)動(dòng)。1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作模式1.1團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工-心理師：評(píng)估患者焦慮、抑郁狀態(tài)（采用HAMA、HAMD量表），進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者及家屬接受疾病現(xiàn)實(shí)。-社工：提供社會(huì)支持資源（如居家護(hù)理、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)協(xié)助），解決經(jīng)濟(jì)困難（如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用報(bào)銷），協(xié)調(diào)家庭關(guān)系。1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作模式1.2MDT協(xié)作流程-每周例會(huì)：討論疑難病例（如晚期腫瘤合并腸梗阻、ESRD合并嚴(yán)重心衰），共同制定營(yíng)養(yǎng)決策。-動(dòng)態(tài)溝通：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)共享患者信息（營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、治療進(jìn)展、不良反應(yīng)），實(shí)時(shí)調(diào)整方案。-出院延續(xù)：出院前制定“居家營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃”，包括ONS購(gòu)買途徑、EN管路維護(hù)指導(dǎo)、家庭喂養(yǎng)注意事項(xiàng)，并安排社區(qū)護(hù)士定期隨訪。2人文關(guān)懷：營(yíng)養(yǎng)支持中的“溫度”終末期患者的需求不僅是生理上的，更是心理、社會(huì)、精神層面的。營(yíng)養(yǎng)支持需融入“全人關(guān)懷”理念，關(guān)注患者的“主觀體驗(yàn)”而非客觀指標(biāo)。2人文關(guān)懷：營(yíng)養(yǎng)支持中的“溫度”2.1尊重患者飲食偏好即使患者存在嚴(yán)格飲食限制