終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛鎮(zhèn)靜方案演講人01終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛鎮(zhèn)靜方案02引言：終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛的臨床挑戰(zhàn)與鎮(zhèn)靜管理的重要性引言：終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛的臨床挑戰(zhàn)與鎮(zhèn)靜管理的重要性終末期肝病（End-StageLiverDisease,ESLD）患者常因肝功能衰竭、門(mén)靜脈高壓等并發(fā)癥合并肝性腦?。℉epaticEncephalopathy,HE），而爆發(fā)痛（BreakthroughPain,BTP）作為終末期常見(jiàn)的急性疼痛綜合征，可顯著加劇患者的躁動(dòng)、焦慮及生理應(yīng)激，形成“疼痛-躁動(dòng)-肝性腦病加重”的惡性循環(huán)。作為臨床一線工作者，我深刻體會(huì)到：此類(lèi)患者的鎮(zhèn)靜管理絕非簡(jiǎn)單的“讓患者安靜”，而是需要在控制癥狀、保障器官功能與維護(hù)生命質(zhì)量間尋求精準(zhǔn)平衡。據(jù)臨床觀察，約40%-60%的終末期肝性腦病患者存在不同程度的爆發(fā)痛，其中未充分鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的譫妄、非計(jì)劃性拔管、甚至心血管事件發(fā)生率可高達(dá)30%以上。因此，構(gòu)建一套基于病理生理、個(gè)體化、多模式且兼顧倫理的鎮(zhèn)靜方案，是改善終末期肝性腦病患者預(yù)后、實(shí)現(xiàn)“舒適醫(yī)療”的核心環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與前沿研究，從疾病背景、評(píng)估體系、藥物選擇、方案制定到倫理關(guān)懷，系統(tǒng)闡述終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛的鎮(zhèn)靜管理策略。03疾病背景與病理生理：終末期肝性腦病與爆發(fā)痛的交互機(jī)制終末期肝性腦病的病理生理特點(diǎn)0504020301終末期肝性腦病是ESLD患者常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其核心病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及“氨中毒-神經(jīng)炎癥-血腦屏障破壞-神經(jīng)遞質(zhì)失衡”的級(jí)聯(lián)反應(yīng)：1.氨中毒學(xué)說(shuō)：肝功能衰竭導(dǎo)致氨代謝清除障礙，血氨升高通過(guò)抑制神經(jīng)元線粒體呼吸鏈、激活NMDA受體，引發(fā)神經(jīng)元興奮性毒性損傷；2.神經(jīng)炎癥：腸道菌群易位導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，激活小膠質(zhì)細(xì)胞釋放促炎因子（如TNF-α、IL-6），加重神經(jīng)元損傷；3.血腦屏障破壞：肝硬化所致的門(mén)體分流與炎癥因子，使血腦屏障通透性增加，毒性物質(zhì)更易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；4.神經(jīng)遞質(zhì)失衡：γ-氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)過(guò)度激活、谷氨酸能神經(jīng)元抑制，共終末期肝性腦病的病理生理特點(diǎn)同導(dǎo)致意識(shí)障礙、撲翼樣震顫、行為異常等臨床表現(xiàn)。終末期肝性腦病患者常處于“低清醒-高應(yīng)激”狀態(tài)，輕微刺激即可誘發(fā)肝性腦病加重，而爆發(fā)痛正是重要的誘發(fā)因素之一。爆發(fā)痛的定義與臨床特征爆發(fā)痛指在持續(xù)疼痛背景下，出現(xiàn)短暫（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）、突發(fā)、劇烈的疼痛強(qiáng)度加劇，可由基礎(chǔ)疼痛控制不充分或誘因（如翻身、操作、內(nèi)臟絞痛）觸發(fā)。終末期肝性腦病患者的爆發(fā)痛具有以下特點(diǎn)：1.疼痛性質(zhì)復(fù)雜：以?xún)?nèi)臟痛（如肝癌破裂、膽囊炎、腹膜炎）最常見(jiàn)（占比約60%），其次為神經(jīng)病理性疼痛（如周?chē)窠?jīng)病變）與混合性疼痛；2.誘發(fā)因素多樣：腹腔積液快速增多、肝包膜張力增加、有創(chuàng)操作（如腹腔穿刺）等均可誘發(fā)；3.與肝性腦病的交互作用：疼痛刺激可交感神經(jīng)興奮，升高血氨水平，加重肝性腦??；而肝性腦病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，使患者難以準(zhǔn)確表達(dá)疼痛，易漏診或誤診。兩者疊加的病理生理惡性循環(huán)0504020301爆發(fā)痛與終末期肝性腦病并非孤立存在，而是通過(guò)“應(yīng)激-炎癥-腦損傷”形成惡性循環(huán)：-疼痛→應(yīng)激反應(yīng)：劇烈疼痛激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，釋放皮質(zhì)醇、兒茶酚胺，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、耗氧量增加，進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)；-應(yīng)激→血氨升高：應(yīng)激狀態(tài)增強(qiáng)肌肉產(chǎn)氨，同時(shí)內(nèi)臟血流減少，氨代謝清除下降，血氨水平升高；-血氨→肝性腦病加重：高氨血癥直接損傷神經(jīng)元，誘發(fā)或加重意識(shí)障礙、躁動(dòng)，而躁動(dòng)又可能加劇疼痛感知（如患者無(wú)意識(shí)抓撓傷口）。打破這一循環(huán)，是終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛鎮(zhèn)靜管理的核心目標(biāo)。04病情評(píng)估：鎮(zhèn)靜方案制定的前提與基石病情評(píng)估：鎮(zhèn)靜方案制定的前提與基石精準(zhǔn)評(píng)估是制定個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案的“導(dǎo)航儀”。終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛患者的評(píng)估需兼顧“肝功能-腦病程度-疼痛特征-器官儲(chǔ)備”四維度，需動(dòng)態(tài)、多工具聯(lián)合評(píng)估。肝功能與肝性腦病程度評(píng)估1.肝功能分級(jí)：采用Child-Pugh評(píng)分（A/B/C級(jí)）或終末期肝病模型（MELD評(píng)分），MELD≥20提示高死亡風(fēng)險(xiǎn)，藥物代謝能力顯著下降（如苯二氮?類(lèi)、阿片類(lèi)的清除率可降低50%以上）；2.肝性腦病分級(jí)：采用West-Haven標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）：-Ⅰ級(jí)：輕度認(rèn)知障礙（如計(jì)算力下降、性格改變）；-Ⅱ級(jí)：嗜睡但可喚醒，言語(yǔ)錯(cuò)亂；-Ⅲ級(jí)：昏睡，可喚醒，但反應(yīng)遲鈍；-Ⅳ級(jí)：昏迷。臨床意義：Ⅲ級(jí)以上肝性腦病患者需慎用苯二氮?類(lèi)（可能加重昏迷），而Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者需警惕疼痛誘發(fā)的肝性腦病進(jìn)展。爆發(fā)痛的精準(zhǔn)評(píng)估1.疼痛強(qiáng)度評(píng)估：-對(duì)于意識(shí)清晰患者：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分，≥7分提示重度疼痛）或視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）；-對(duì)于肝性腦病意識(shí)障礙患者：采用行為疼痛量表（BPS）或重癥疼痛觀察工具（CPOT），重點(diǎn)關(guān)注面部表情（皺眉、呲牙）、上肢動(dòng)作（防御、僵硬）、肌肉緊張度、通氣模式（嘆氣、呻吟）等客觀指標(biāo)；2.疼痛特征評(píng)估：明確疼痛部位、性質(zhì)（銳痛/鈍痛/絞痛）、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解因素及既往鎮(zhèn)痛藥物使用史（如阿片類(lèi)藥物耐受情況，每日嗎啡毫克當(dāng)量）；3.爆發(fā)痛與基礎(chǔ)疼痛的鑒別：需區(qū)分“基礎(chǔ)疼痛控制不充分”與“突發(fā)性誘因相關(guān)”爆發(fā)痛，前者需調(diào)整基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，后者需給予短效、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物。生命體征與器官功能評(píng)估1.呼吸功能：終末期肝性腦病患者常合并肝肺綜合征（HPS）或門(mén)肺動(dòng)脈高壓，呼吸儲(chǔ)備功能差，需監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO2、動(dòng)脈血?dú)猓≒aO2、PaCO2），避免阿片類(lèi)藥物抑制呼吸；2.循環(huán)功能：肝硬化患者易合并高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（心率快、血壓低），需監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（如有條件），注意血管活性藥物與鎮(zhèn)靜藥物的相互作用（如丙泊酚可導(dǎo)致血壓下降）；3.腎功能：肝腎綜合征（HRS）發(fā)生率高達(dá)20%-40%，藥物經(jīng)腎臟排泄減少（如嗎啡、勞拉西泮），需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量；4.凝血功能：終末期肝病常合并凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少，有創(chuàng)操作（如深靜脈置管）需謹(jǐn)慎，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后與意愿評(píng)估與家屬充分溝通患者預(yù)后（如3個(gè)月生存率、預(yù)期住院時(shí)間），明確治療目標(biāo)：“延長(zhǎng)生命”還是“保障舒適”。對(duì)于預(yù)期生存期<2周的患者，應(yīng)以“姑息鎮(zhèn)靜”為主，避免過(guò)度醫(yī)療；對(duì)于有創(chuàng)操作可能帶來(lái)的痛苦，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者及家屬的知情選擇權(quán)。05鎮(zhèn)靜目標(biāo)與核心原則：從“被動(dòng)鎮(zhèn)靜”到“主動(dòng)舒適”鎮(zhèn)靜目標(biāo)的分層定義終末期肝性腦病伴爆發(fā)痛的鎮(zhèn)靜目標(biāo)需個(gè)體化，可分為：1.基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜目標(biāo)：維持RASS（RichmondAgitation-SedationScale）-2至+1分（輕度鎮(zhèn)靜至警覺(jué)），CPOT評(píng)分<3分（疼痛有效控制），避免過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的咳嗽反射減弱、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；2.爆發(fā)痛急性期目標(biāo)：快速將疼痛強(qiáng)度降至NRS≤3分，同時(shí)控制躁動(dòng)（RASS≤0分），維持生命體征穩(wěn)定；3.終末期姑息目標(biāo)：對(duì)于臨終患者，以“最小痛苦”為核心，允許RASS達(dá)-3分（中度鎮(zhèn)靜），但需定期喚醒評(píng)估（如每2小時(shí)喚醒1次），避免“不可喚醒”的過(guò)度鎮(zhèn)靜。核心原則1.個(gè)體化原則：根據(jù)肝功能分級(jí)、肝性腦病程度、疼痛類(lèi)型、藥物耐受性調(diào)整方案，避免“一刀切”；2.多模式鎮(zhèn)痛原則：聯(lián)合阿片類(lèi)（鎮(zhèn)痛）、非阿片類(lèi)（對(duì)乙酰氨基酚）、非藥物干預(yù)（體位管理、音樂(lè)療法）等，減少單一藥物劑量依賴(lài)；3.滴定式給藥原則：從小劑量開(kāi)始，根據(jù)評(píng)估結(jié)果逐步調(diào)整，直至達(dá)到目標(biāo)終點(diǎn)（如疼痛NRS下降≥50%）；4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則：每15-30分鐘評(píng)估一次鎮(zhèn)靜深度與疼痛強(qiáng)度，生命體征不穩(wěn)定時(shí)每5分鐘監(jiān)測(cè)一次，及時(shí)調(diào)整方案；5.多學(xué)科協(xié)作原則：肝病科、ICU、疼痛科、麻醉科、倫理團(tuán)隊(duì)共同參與，制定綜合管理方案。3214506藥物選擇與方案制定：多模式、個(gè)體化的精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)痛藥物選擇：兼顧強(qiáng)度與安全性爆發(fā)痛的鎮(zhèn)痛需“強(qiáng)效起效+短效持續(xù)”，首選短效阿片類(lèi)藥物，聯(lián)合非阿片類(lèi)藥物輔助。1.阿片類(lèi)藥物：-芬太尼：脂溶性高，起效快（1-2分鐘），作用時(shí)間短（30-60分鐘），適用于突發(fā)性爆發(fā)痛（如肝癌破裂、操作疼痛）。終末期肝病患者需減量至常規(guī)劑量的50%（如25-50μgIV），監(jiān)測(cè)呼吸頻率（≥8次/分）、SpO2（≥90%）；-瑞芬太尼：超短效μ阿片受體激動(dòng)劑，經(jīng)血漿酯酶代謝，不受肝腎功能影響，適合肝腎綜合征患者。負(fù)荷劑量0.5-1μg/kg，持續(xù)輸注0.05-0.1μg/kg/min，需注意快速耐藥性；-嗎啡：長(zhǎng)效阿片類(lèi)，適用于基礎(chǔ)疼痛控制，但終末期患者易蓄積（代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖苷酸有活性），需謹(jǐn)慎使用，每日嗎啡毫克當(dāng)量>100mg時(shí)考慮轉(zhuǎn)換為羥考酮。鎮(zhèn)痛藥物選擇：兼顧強(qiáng)度與安全性注意事項(xiàng)：避免使用哌替啶（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有致驚厥風(fēng)險(xiǎn)），阿片類(lèi)藥物與苯二氮?類(lèi)聯(lián)用可能加重呼吸抑制，需備好納洛酮（0.4mgIV，必要時(shí)每2-5分鐘重復(fù)）。2.非阿片類(lèi)輔助鎮(zhèn)痛：-對(duì)乙酰氨基酚：COX-2抑制劑，無(wú)抗炎作用，終末期肝病患者最大劑量≤3g/d（避免肝毒性），可與阿片類(lèi)聯(lián)用，減少阿片類(lèi)用量20%-30%；-局部麻醉藥：對(duì)于腹部切口痛或腹膜炎，可考慮腹橫肌平面阻滯（0.25%羅哌卡因20mL），減少全身用藥副作用。鎮(zhèn)靜藥物選擇：平衡腦病抑制與神經(jīng)功能肝性腦病患者的鎮(zhèn)靜需避免“加重昏迷”，優(yōu)先選擇不增加血氨、不影響肝性腦病監(jiān)測(cè)的藥物。1.苯二氮?類(lèi)：-勞拉西泮：半衰期短（10-20小時(shí)），活性代謝物去甲勞拉西泮在肝衰竭時(shí)蓄積，需減量（0.5-1mgIVq6-8h），僅適用于Ⅰ-Ⅱ級(jí)肝性腦病患者的短暫躁動(dòng)；-咪達(dá)唑侖：脂溶性高，起效快（1-2分鐘），作用時(shí)間短（2-4小時(shí)），持續(xù)輸注時(shí)需監(jiān)測(cè)血藥濃度（目標(biāo)1-5ng/mL），Ⅲ級(jí)以上肝性腦病患者慎用。鎮(zhèn)靜藥物選擇：平衡腦病抑制與神經(jīng)功能2.非苯二氮?類(lèi)鎮(zhèn)靜藥：-右美托咪定：α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)（可喚醒、無(wú)呼吸抑制），同時(shí)降低交感神經(jīng)興奮，減少血氨產(chǎn)生。負(fù)荷劑量0.2-0.5μg/kg，持續(xù)輸注0.2-0.7μg/kg/h，適用于合并呼吸功能不全的肝性腦病患者，需注意心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分時(shí)減量）；-丙泊酚：起效快（30秒），作用時(shí)間短（5-10分鐘），適合短時(shí)間鎮(zhèn)靜（如有創(chuàng)操作）。負(fù)荷劑量0.5-1mg/kg，持續(xù)輸注0.3-4mg/kg/h，長(zhǎng)期使用（>48h）需警惕丙泊酚輸注綜合征（PRIS，代謝性酸中毒、橫紋肌溶解），終末期肝病患者劑量減至常規(guī)的1/3。鎮(zhèn)靜藥物選擇：平衡腦病抑制與神經(jīng)功能3.抗精神病藥：-氟哌啶醇：用于苯二氮?類(lèi)無(wú)效的躁動(dòng)，尤其合并譫妄時(shí)。負(fù)荷劑量2.5-5mgIM/IV，每2小時(shí)重復(fù)，最大劑量20mg/d，需注意錐體外系反應(yīng)（EPS），給予苯海拉明25mgIM預(yù)防。多模式鎮(zhèn)靜方案制定-爆發(fā)痛急性處理：芬太尼25μgIVq5-10min（NRS降至≤3分）+對(duì)乙酰氨基酚1gPO/PR；-基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜：右美托咪定0.2-0.5μg/kg/h持續(xù)輸注，目標(biāo)RASS0至-1分；-非藥物干預(yù)：腹部墊枕、音樂(lè)療法、家屬陪伴。1.輕度肝性腦?。á窦?jí)）伴爆發(fā)痛：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，推薦以下分層方案：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容多模式鎮(zhèn)靜方案制定-爆發(fā)痛急性處理：瑞芬太尼0.5μg/kgIV負(fù)荷，持續(xù)輸注0.05μg/kg/min（NRS≤3后停用）；-基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜：右美托咪定0.3-0.7μg/kg/h+氟哌啶醇1-2mgIVq6h；-監(jiān)測(cè)：每15分鐘評(píng)估RASS、CPOT，每30分鐘監(jiān)測(cè)呼吸、SpO2。2.中度肝性腦?。á蚣?jí)）伴爆發(fā)痛：-爆發(fā)痛急性處理：芬太尼12.5-25μgIV（單次，避免蓄積）+對(duì)乙酰氨基酚1gPR；3.重度肝性腦?。á?Ⅳ級(jí)）伴爆發(fā)痛：多模式鎮(zhèn)靜方案制定-基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜：丙泊酚0.3-0.5mg/kg/h（目標(biāo)RASS-2至-3分），避免使用苯二氮?類(lèi)；-器官支持：必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)通氣（改善肝肺綜合征）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，清除血氨與炎癥因子）。藥物劑量調(diào)整的特殊考量1.肝功能衰竭：藥物代謝半衰期延長(zhǎng)（如勞拉西泮半衰期從10小時(shí)延長(zhǎng)至40小時(shí)），需按“常規(guī)劑量×1/2-1/3，延長(zhǎng)給藥間隔”調(diào)整；2.腎功能衰竭：?jiǎn)岱?、哌替啶代謝產(chǎn)物蓄積，優(yōu)先選擇瑞芬太尼、芬太尼（不依賴(lài)腎臟代謝）；3.老年患者：年齡>65歲，藥物清除率下降30%-50%，起始劑量減半，緩慢滴定。32107監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理：從“用藥”到“安全”的全程護(hù)航動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系040301021.鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)：RASS評(píng)估（每2小時(shí)），目標(biāo)根據(jù)病情波動(dòng)（如操作時(shí)RASS0分，操作后RASS-1分）；2.疼痛監(jiān)測(cè)：CPOT/BPS（每2小時(shí)），NRS（疼痛爆發(fā)時(shí)）；3.生命體征監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（如有條件）、SpO2、呼吸頻率（持續(xù)末梢CO2監(jiān)測(cè)）；4.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸，警惕肝性腦病進(jìn)展（血氨>150μmol/L提示加重）。常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理1.呼吸抑制：-表現(xiàn)：呼吸頻率<8次/分、SpO2<90%、意識(shí)加深；-處理：立即停用阿片類(lèi)/苯二氮?類(lèi)，予面罩吸氧，納洛酮0.4mgIV（必要時(shí)每2-5分鐘重復(fù)），備好氣管插管設(shè)備。2.低血壓：-表現(xiàn)：收縮壓較基礎(chǔ)值下降>30mmHg或<90mmHg；-處理：減慢輸注速度，補(bǔ)液（生理鹽水500mL），必要時(shí)予去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min。常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理3.譫妄加重：-表現(xiàn)：突發(fā)躁動(dòng)、意識(shí)波動(dòng)、幻覺(jué)（CAM-ICU陽(yáng)性）；-處理：停用苯二氮?類(lèi)，予氟哌啶醇2.5-5mgIV，排查誘因（疼痛、感染、電解質(zhì)紊亂）。4.腎功能惡化：-表現(xiàn)：尿量<0.5mL/kg/h、肌酐升高>50%；-處理：停用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），啟動(dòng)CRRT。08倫理與人文關(guān)懷：終末期鎮(zhèn)靜的“溫度”倫理與人文關(guān)懷：終末期鎮(zhèn)靜的“溫度”終末期肝性腦病患者的鎮(zhèn)靜不僅是技術(shù)問(wèn)題，更是倫理與人文的考驗(yàn)。作為臨床醫(yī)生，我們需始終堅(jiān)守“患者至上”原則，平衡“治療”與“照護(hù)”、“延長(zhǎng)生命”與“保障尊嚴(yán)”。治療目標(biāo)的再定位：從“治愈”到“舒適”對(duì)于預(yù)期生存期<4周的終末期患者，治療目標(biāo)應(yīng)從“延長(zhǎng)生存”轉(zhuǎn)向“減少痛苦”。此時(shí)，鎮(zhèn)靜方案的核心是“姑息鎮(zhèn)靜”，即通過(guò)適當(dāng)鎮(zhèn)靜控制難以緩解的癥狀（如劇痛、瀕死感），而非追求“意識(shí)清醒”。需與家屬充分溝通，明確“舒適”優(yōu)先于“醫(yī)療干預(yù)”，避免過(guò)度搶救帶來(lái)的二次傷害。知情同意與溝通藝術(shù)與家屬溝通時(shí)，需用通俗語(yǔ)言解釋鎮(zhèn)靜方案的目的、風(fēng)險(xiǎn)與獲益（如“使用右美托咪定可以讓患者更平靜，減少疼痛帶來(lái)的掙扎，但可能需要呼吸機(jī)輔助”），避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)堆砌。尊重患者“生前預(yù)囑”（如有），對(duì)于無(wú)意識(shí)能力患者，需以“患者最佳利益”為原則，結(jié)合家屬意愿共同決策。家屬心理支持-定期病情告知：每24小時(shí)與家屬溝通患者病情變化與鎮(zhèn)靜效果；-哀傷輔導(dǎo)：對(duì)于臨終患者，告知家屬“患者沒(méi)有痛苦，安詳離去”可減輕其自責(zé)感；-哀傷隨訪：患者去世后1周、1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，提供心理疏導(dǎo)資源。終末期患者的家屬常經(jīng)歷焦慮、內(nèi)疚、無(wú)助等情緒，需提供心理支持：09案例分享：從“臨床困境”到“個(gè)體化突破”案例分享：從“臨床困境”到“個(gè)體化突破”患者男性，58歲，乙肝肝硬化失代償期（MELD22分），Child-PughC級(jí)，肝性腦?、蠹?jí)，突發(fā)右上腹劇痛（NRS9分，BPS8分），考慮肝癌破裂出血。既往因肝性腦?、窦?jí)曾使用乳果糖，但對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果差。鎮(zhèn)靜方案制定：1.爆發(fā)痛處理：瑞芬太尼0.5μg/kgIV負(fù)荷（5分鐘），持續(xù)輸注0.05μg/kg/min（NRS降至3分后維持）；2.基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜：右美托咪定0.3μg/kg/h（RASS-1